INFORMED CONSENT

No. Dokumen : Ditetapkan oleh

SPO/UKP-PU/031/IX/2017 Kepala UPTD Kesehatan
STANDAR
No. Revisi : 00 Puskesmas Cipeuyeum
PROSEDUR
Tanggal Terbit : 01- 09- 2017
OPERASIONAL
Halaman : 1/1 Yana Budiana., S.Kep
NIP.

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tentang Layanan Klinis

4. Prosedur/ Langkah- 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter
atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan
langkah
mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
5. Unit Terkait 1. IGD
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Rekam Medis
5. KIA
6. Poli Gigi
7. Apotik