REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G

Gangguan Gangguan Ganggunan
Umur* Status Fungsional
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
dan Lab
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 1 2
≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Ganggunan
Pendengaran Gula Darah Asam Urat Hb
Kolesterol (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Penyuluhan Pemberdayaan Januari Februari Maret

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Maret April Mei Juni Juli

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
DAKAN

Juli Agustus September Oktober November

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
ber Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain
K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN

Jumlah
JUMLAH DESA / Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun)
NO. NAMA PUSKESMAS ( ≥ 60 tahun)
KELURAHAN (45-59 tahun)

Bulan lalu Bulan

L P T L
L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
 Jumlah yang dibina
/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Pra Lansia Lansia

(45-59 tahun) (≥ 60 tahun)

Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total

P T L P T L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 PELAYANAN KESEHATAN

Lansia Risti
Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
(≥ 70 tahun)

Bulan lalu Bulan ini Total Absolut

T L P T L P T L P T
Bulan lalu Bulan ini Total
% Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
 Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian

Jumlah Lansia yang diberdayakan

Mandiri) Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan ringan/sedang) Tingkat Kemandirian C (Ketergantungan Berat/Total)

Absolut Absolut Absolut

% % %
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
 SARANA

PUSKESMAS

rdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
Panti lansia Puskesmas
Werdha yg Jumlah dengan Posyandu
dibina Puskesmas Lansia Aktif

Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
%
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs.
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 SDM
Jumlah tenaga yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri

Puskesmas Puskesmas yang

ngan Posyandu Melaksanakan Dokter Perawat
Lansia Aktif Long Term Care

% Abs. % Abs. % Abs. %

78 79 80 81 82 83 84
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS : SEGERI
TAHUN : 2018
BULAN : MARET

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Jumlah
Jumlah Lansia Jumlah Lansia Risti (≥
Pra Lansia
JUMLAH DESA (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun) 70 tahun) Pra Lansia Lansia La
NO. NAMA KEL. / KELURAHAN (45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 60

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini T

L P T L P T L P T L P T L P T L
L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 SEGERI 1 202 219 421 175 227 402 61 88 149 41 44 85 3 11 14 44 21.8 55 25.1 99 23.5 25 32 57 2 3 5 27
2 BONTOMATENE 1 266 287 553 228 285 513 82 111 193 24 43 67 8 31 39 32 12.0 74 25.8 106 19.2 32 37 69 2 3 5 34
3 BONE 1 104 114 218 92 139 231 27 53 80 16 21 37 4 21 25 20 19.2 42 36.8 62 28.4 16 20 36 5 0 5 21
4 BAWASALO 1 116 124 240 102 147 249 31 56 87 15 23 38 4 5 9 19 16.4 28 22.6 47 19.6 12 20 32 4 6 10 16
TOTAL 4 688 744 1432 597 798 1395 201 308 509 96 131 227 19 68 87 115 16.715 199 26.7 314 21.9 85 109 194 13 12 25 98
Laporan bulanan
Laporan tahunan
 PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah Lansia dengan
Jumlah yang dibina tingkat kemandirian
/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Jumlah Lansia yang diberda

Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C

Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
(≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total)

Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
L P T L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan
Total Total Total
% Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

15.4 35 15.4 62 15.4 15 15 30 0 2 2 15 24.6 17 19.3 32 21.5 23 17 40 10.0 9 13 22 5.5 15 17 32 21.5 25

14.9 40 14.0 74 14.4 27 35 62 2 4 6 29 35.4 39 35.1 68 35.2 22 20 42 8.2 21 11 32 6.2 8 60 68 35.2 34
22.8 20 14.4 41 17.7 7 12 19 3 0 3 10 37.0 12 22.6 22 27.5 20 7 27 11.7 11 3 14 6.1 17 5 22 27.5 28
15.7 26 17.7 42 16.9 7 11 18 4 5 9 11 35.5 16 28.6 27 31.0 14 8 22 8.8 15 5 20 8.0 17 10 27 31.0 29
16.4 121 15.2 219 15.7 56 73 129 9 11 20 65 32.3 84 27.3 149 29.3 79 52 131 9.4 56 32 88 6.3 57 92 149 29.3 116

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Muhammad Nasruddin, S
NIP. 19761204 199702 1
 SARANA SDM
PUSKESMAS Jumlah tenaga yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri
mlah Lansia yang diberdayakan
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/
Posbindu Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan
Jumlah Panti
santun lansia Puskesmas Puskesmas yang
Werdha yg
dibina Jumlah dengan Posyandu Melaksanakan Dokter Perawat
Puskesmas Lansia Aktif Long Term Care

Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
Bulan %
Total
ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

10 35 3.6 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 100 1 100 1 100 0 0 0 0

12 46 3.7 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 100 1 100 0 0 0 0
10 38 7.2 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 100 1 100 0 0 0 0
8 37 6.4 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 100 1 100 0 0 0 0
40 156 4.7 5 0 0 0 5 0 1 1 0 0 1 100 5 100 4 100 0 0 0 0

ngetahui,
pala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

uhammad Nasruddin, S.SI Nasrawati, S.ST

P. 19761204 199702 1 001 NIP. 19790415 200502 2 010
Pengelola Program Kesehatan Lansia

Nasrawati, S.ST
NIP. 19790415 200502 2 010
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
TAHUN :
BULAN :

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)

NO NAMA KELURAHAN/DESA IMT

Ggn ME Hipertensi Kolesterol DM Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif
Tinggi tinggi
L K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

________________
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia
9 Tahun)

IMT Kolesterol Asam urat

Ggn ME Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)* Hipertensi DM
Tinggi tinggi
L K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Pengelola Program K
__________
 PENGOBATAN
JLH. LANSIA KONSELING
DENGAN KELAINAN
DIOBATI DIRUJUK
Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
L P B L
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

elola Program Kesehatan Lansia

________________
 JML.
JLH.
KONSELING PEMBERD PANTI
PENYULU AYAAN WHERDA KUNJUNG KET.
HAN LANSIA YG AN
DIBINA RUMAH
S
33 34 35 36 37 38
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA DATA LAPORAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS
TAHUN : TAHUN
BULAN : BULAN

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (umur ≥ 60 Tahun)
NAMA
NO IMT IMT
KEL/DESA KOLESTROL Asam urat Ggn Ggn Ggn Ggn Lain-lain Kolesterol
Ggn ME Hipertensi DM Ggn ME HIPERTENSI DM
TINGGI tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran (sebutkan)* Tinggi
L K L K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Segeri 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 59 0 0 4 2 1
2 Bontomatene 0 0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 27 0 0 3 0 0
3 Bone 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 27 0 0 2 1 1
4 Bawasalo 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 3 0 1
Jumlah 0 0 0 9 7 2 1 0 0 0 0 0 136 0 0 12 3 3
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM USILA

________________ ________________
PORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

:
:
:

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia PENGOBATAN

Lansia (umur ≥ 60 Tahun) JLH. LANSIA
DENGAN KONSELING JLH.
JML. PANTI
KELAINAN PENYULUHAN PEMBERDAYAA WHERDA YG KUNJUNG KET.

DI
DI
Asam urat Lain-lain N LANSIA AN

RU
OB
Ggn Ggn DIBINA
Ggn Ginjal Ggn Kognitif RUMAH

JU
AT
tinggi Penglihatan Pendengaran (sebutkan)*

K
I
L P B L S
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

0 0 2 1 1 0 0 0 96 2 12 8 1 1 10 0 8
1 0 3 1 1 0 0 0 144 1 23 7 1 1 12 0 8
1 0 2 3 0 0 0 0 54 0 13 8 0 2 10 0 4
1 0 3 2 0 0 0 0 47 0 12 9 1 1 8 0 3
3 0 10 7 2 0 0 0 341 3 60 32 3 5 40 0 23 0

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM USILA

________________ ________________