.

Tabel Register Layanan Rawat Jalan

RINGKASAN REGISTER LAYANAN RAWAT JALAN

DATA PRIBADI MASUK KELUAR

Jenis Berat Tinggi Edema Berat Tinggi Edema
Umur Cacat Tanggal LiLA Kriteria Tanggal LiLA
No. Nomor Registrasi Nama Lengkap Desa Posyandu L/P Kelamin Badan Badan BB/TB (-, +, ++, + Badan Badan BB/TB (-, +, ++, +
(bulan) (Y/T)* masuk (cm) masuk keluar (cm)
1 (L/P) (kg) (cm) ++) (kg) (cm) ++)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kriteria
keluar
Ringkasan Konfirmasi Diagnosa

RINGKASAN KONFIRMASI DIAGNOSA LAYANAN RAWAT JALAN

Bulan/Tahun : …...................................................................................... Nama Puskesmas/Pustu : …........................................ Kecamatan : : …........................................

DATA PRIBADI HASIL DIAGNOSA Rujuk PERAWATAN

Jenis Berat Tinggi Masuk Konseling
Umur Cacat Tanggal LiLA Rawat RUTF PMT
No. Nama Lengkap Anak Desa Posyandu L/P Kelamin Badan Badan BB/TB PGBM PMBA
(bulan) (Y/T)* datang (cm) Inap (Y/T) (Y/T)
1 (L/P) (kg) (cm) (Y/T) (Y/T)
(Y/T)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Laporan Bulanan Layanan Rawat Jalan

LAPORAN BULANAN LAYANAN RAWAT JALAN

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten

Bulan/Tahun
Sisa stok RUTF bungkus

Total Jumlah
kasus BB/TB Dari layanan rawat anak gizi Tidak ada
Jenis Kasus Baru (B) Kasus Lama (C) TOTAL MASUK (D) = Keluar E = E1 + E2 + E3 + E4 Ke layanan
Pindah (F) TOTAL EXIT (G)
di awal <-3 SD jalan lain atau buruk respon/
Kelamin LiLA BB/TB (B + C = D) Sembuh Meninggal Drop out rawat inap atau (E + F = G)
bulan <11,5 cm < -3 SD dan Edema rawat inap atau Drop yang Tidak
(E1) (E2) (E3) layanan
(A) LiLA Out cacat* sembuh
Laki-laki 2 rawat jalan lain
<11,5 cm dan masuk kembali (E4)
Perempuan 1

Total 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

%
Sisa akhir RUTF (bungkus) TARGET (Standar Sphere) >75% <10% <15%
Anak perempuan (masuk baru)
Anak laki-laki (masuk baru)

E1 : Sembuh = mencapai kriteria keluar

E3 : Drop Out = tidak hadir pada 2 kunjungan berturut-turut (2 minggu)
E4 : Tidak sembuh/Tidak ada respon = tidak mencapai kriteria keluar setelah 3 bulan di pos PGBM
H : Total di akhir bulan (H) = Total di awal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)
*Berikan keterangan jenis kecacatan yang di alami
 Total di akhir
bulan (H)
(A + D - G = H)