RINGKASAN REGISTER PUSKESMAS/PUSTU

DATA PRIBADI MASUK KELUAR

Tinggi Edema Kriteria Tgl Berat Tinggi Edema

Jenis
No Nomer registrasi Nama lengkap Desa Posyandu L/P Umur Kelamin Cacat (Y/T)* Tgl masuk LILA (cm) Berat (kg) (cm)
BB/TB (-, +, ++, ++
masuk** keluar
LILA (cm)
(kg) (cm)
BB/PB (-, +, ++, +
(bulan) +) ++)
(L/P)

1
2
3
4
5
6
7
8
Kriteria
keluar
 RINGKASAN KONFIRMASI DIAGNOSA PUSKESMAS/PUSTU
Bulan/Tahun:……………………………………………. Nama Pos Puskesmas/Pustu:………………………… Kecamatan:……………………………………………..
DATA PRIBADI HASIL DIAGNOSA

Jenis Edema Masuk

Nama lengkap Umur Tgl Berat Tinggi Status Komplikasi Rawat
No Desa Posyandu L/P Kelamin Cacat (Y/T)* LILA (cm) BB/TB (-, +, ++,
anak (bulan) datang (kg) (cm) Gizi** medis (-/+) Jalan Rujuk
(L/P) +++) rawat
(Y/T)
inap (Y/T)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Catatan:
* Jelaskan/tulis jenis cacat di sini:
**Status gizi hasil konfirmasi: Gizi buruk, gizi kurang, gizi normal
*** Tuliskan jenis terapi lain yang diberikan, contoh F100 untuk gizi buruk
Ringkasan
1 Jumlah anak yang datang ke Puskesmas/Pustu untuk konfirmasi 10 Jumlah anak terkonfirmasi gizi kurang mendapatkan konseling
2 Jumlah anak yang terkonfirmasi gizi buruk 11 Jumlah anak terkonfirmasi gizi kurang mendapatkan PMT pemulihan
3 Jumlah anak yang terkonfirmasi gizi kurang 12 Jumlah anak terkonfirmasi gizi kurang mendapatkan terapi lain
4 Jumlah anak yang terkonfirmasi gizi normal 13 Jumlah anak terkonfirmasi gizi kurang mendapatkan konseling
5 Jumlah anak terkonfirmasi gizi buruk yang masuk rawat jalan
6 Jumlah anak terkonfirmasi gizi buruk yang dirujuk ke rawat inap
7 Jumlah anak terkonfirmasi gizi buruk mendapatkan RUTF
8 Jumlah anak terkonfirmasi gizi buruk mendapatkan Konseling
9 Jumlah anak terkonfirmasi gizi buruk mendapatkan terapi lain
 v.05/25/16

PERAWATAN

Terapi
RUTF Konseling
PMT (Y/T) Lain
(Y/T) PMBA (Y/T)
(Y/T)***

n PMT pemulihan