2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
KELUAR
Edema
Kriteria
(-, +, ++, +
keluar
++)
Ringkasan Konfirmasi Diagnosa
PERAWATAN
PMT
(Y/T)
Laporan Bulanan Layanan Rawat Jalan
Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten
Bulan/Tahun
Sisa stok RUTF bungkus
Total Jumlah
kasus BB/TB Dari layanan rawat anak gizi Tidak ada
Jenis Kasus Baru (B) Kasus Lama (C) TOTAL MASUK (D) = Keluar E = E1 + E2 + E3 + E4 Ke layanan
Pindah (F) TOTAL EXIT (G)
di awal <-3 SD jalan lain atau buruk respon/
Kelamin LiLA BB/TB (B + C = D) Sembuh Meninggal Drop out rawat inap atau (E + F = G)
bulan <11,5 cm < -3 SD dan Edema rawat inap atau Drop yang Tidak
(E1) (E2) (E3) layanan
(A) LiLA Out cacat* sembuh
Laki-laki 2 rawat jalan lain
<11,5 cm dan masuk kembali (E4)
Perempuan 1
Total 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
%
Sisa akhir RUTF (bungkus) TARGET (Standar Sphere) >75% <10% <15%
Anak perempuan (masuk baru)
Anak laki-laki (masuk baru)