REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G

Gangguan Gangguan Ganggunan
Umur* Status Fungsional
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
dan Lab
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 1 2
≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Ganggunan
Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Penyuluhan Pemberdayaan Januari Februari Maret

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Maret April Mei Juni Juli

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
DAKAN

Juli Agustus September Oktober November

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain
R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
116 117 118 119 120 121 122 123 124
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN : GUNUNG MAS
PUSKESMAS : SEPANG
TAHUN : 2023
BULAN : APRIL

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA SDM

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan
PUSKESMAS
Jumlah tenaga yang mendapatkan
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian pelatihan Lansia dan Geriatri

Jumlah Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/

Jumlah Lansia Jumlah Lansia yang diberdayakan
NO. Nama Desa Jumlah Pra Lansia
( ≥ 60 tahun)
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Posbindu Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun Puskesmas
Desa/Kelurahan (45-59 tahun) Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Panti Puskesmas
(45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total) lansia yang
Werdha Jumlah dengan Posyandu
Melaksanakan
Dokter Perawat
yg dibina Puskesma Lansia Aktif
s Long Term Care
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %
L P T L P T L P T Total Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
1 Rabauh 1 75 60 135 25 25 50 8 7 15 6 25 31 0 6 8 25 41.667 31 22.963 3 9 12 0 3 12 9 36 12 24 2 2 4 0 2 25 2 28.5714 4 26.6667 6 2 8 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 100 0 0 0
2 Tanjung Karitak 1 75 70 145 35 25 60 9 8 17 0 18 18 0 0 0 18 25.714 18 12.4138 4 8 12 0 4 11.4286 8 32 12 20 0 1 1 0 0 0 1 12.5 1 5.88235 9 0 9 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 100 0 0 0
3 Tewai Baru 1 87 83 170 39 33 72 10 10 20 0 35 35 0 0 0 35 42.169 35 20.5882 7 13 20 0 7 17.9487 13 39.3939 20 27.7778 6 1 7 0 6 60 1 10 7 35 8 4 12 16.6667 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 100 0
4 Sepang Kota 1 145 140 285 100 90 190 14 11 25 14 49 63 0 14 9.65517 49 35 63 22.1053 7 16 23 0 7 7 16 17.7778 23 12.1053 5 5 10 0 5 35.7143 5 45.4545 10 40 12 3 15 7.89474 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 100 0
5 Sepang Simin 1 143 135 278 100 80 180 12 11 23 11 87 98 0 11 7.69231 87 64.444 98 35.2518 20 30 50 0 20 20 30 37.5 50 27.7778 0 4 4 0 0 0 4 36.3636 4 17.3913 5 19 24 13.3333 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 100 0
6 Tampelas 1 80 80 160 30 25 55 8 7 15 0 21 21 0 0 0 21 26.25 21 13.125 4 8 12 0 4 13.3333 8 32 12 21.8182 2 2 4 0 2 25 2 28.5714 4 26.6667 3 3 6 10.9091 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 100 0
7 Pamatang Limau 1 85 70 155 30 25 55 9 9 18 8 53 61 0 8 9.41176 53 75.714 61 39.3548 12 15 27 0 12 40 15 60 27 49.0909 0 4 4 0 0 0 4 44.4444 4 22.2222 8 6 14 25.4545 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 100 0
8 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0
9 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0
10 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0
11 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0
12 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0 0
13 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0
14 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0
15 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0
16 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0
17 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 ### ### 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0
TOTAL 7 690 638 1328 359 303 662 70 63 133 39 288 327 0 0 0 39 5.65217 288 45.141 327 24.6235 57 99 156 0 0 0 57 15.8774 99 32.6733 156 23.565 15 19 34 0 0 0 15 21.4286 0 34 25.5639 51 37 88 13.2931 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7
Laporan bulanan
Laporan tahunan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

dr. Heny Erlina Nopianti

NIP : 19770507 2005012 013 NIP : PTT
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

KABUPATEN : GUNUNG MAS

PUSKESMAS :
TAHUN : 2022
BULAN : JUNI

Pra Lansia (um

NO Nama Desa IMT Kolesterol

Ggn ME Hipertensi DM
Tinggi
L K
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)

Asam urat
Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)* Ggn ME
tinggi

9 10 11 12 13 14 15

0 0 0 0 0 0 0
a Lansia dan Lansia
Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

IMT Kolesterol Asam urat

Hipertensi DM Ggn Ginjal Ggn Kognitif
Tinggi tinggi
L K
16 17 18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

 Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*

24 25 26

0 0 0

Lansia