PERSIAPAN

PENGUKURAN KEBUGARAN MANDIRI

MENGGUNAKAN APLIKASI SIPGAR

NO URAIAN PJ CEKLIST KETERANGAN

1 PERALATAN LAPANGAN
a Alat Ukur Lintasan
b Tulisan start finish
c Stopwatch
d Penanda Jalan
e Nomor Dada
F KMB dan ParQ

2 PERLENGKAPAN SKRINING
a Autocheck
b stik kolesterol
c stik gula
d stik asam urat
e alkohol swab
f lancet
g timbangan berat badan
h mikrotois
i Tensi Meter
j Masker
k Hand Sanitizer

3 ATK
a spidol
b papan LJK
c catatan hasil pengukuran
d pulpen

4 PERLENGKAPAN MANDIRI
a HP android dengan aplikasi SIPGAR
b HP Iphone melalui web SIPGAR

5 PETUGAS manager lapangan

a Pengukur lintasan
b Petugas Skrining meja 2
c Petugas Pencatat hasil
d Petugas Stopwatch
e Petugas Pemanasan
f Petugas Dokumentasi
g Konseling Gizi
h Konseling Dokter

6 KONSUMSI
Air Putih dan buah

7 DOKUMENTASI

8 AMBULAN
 FORM PEMERIKSAAN KEBUGARAN

TANGGAL PELAKSANAAN : :
FORM NO :
PENANGGUNG JAWAB :

SKRINING MANUAL SIPGAR

NO
DADA NIK NAMA UMUR L / P
Waktu
KET
Tinggi Berat KOLESTEROL Asam Urat Tingkat Tingkat
TENSI NADI LP Badan Badan
IMT GDS (mg/dl)
(mg/dl) (mg/dl) Tempuh
VO2max Kebugaran VO2max Kebugaran
 REKAPITULASI PENGUKURAN KEBUGARAN KESEHATAN PEGAWAI
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II

Bulan / Tahun : 2022

Kategori (Orang) hasil pemeriksaan

Jenis Umur
No. Nama Asal Waktu
Kelamin (thn) Tensi VO2max
Tempuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Muara Wahau, 2022

An. Pelaksana Pengukuran,

Idayanti, SKM
AI

) hasil pemeriksaan
Tingkat
Kebugaran

2022
 REKAPITULASI PENGUKURAN KEBUGARAN KESEHATAN PEGAWAI
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II

Bulan / Tahun : 2022

Kategori (Orang) hasil pengukuran

No. Nama Jenis Umur Asal Keterangan
Kelamin (thn) Baik Kurang
Baik Cukup Kurang Gagal
Sekali Sekali

10

11

12

13

14

15
16

17
18
19

20

21

22

23
24

25

26
27

28
29

Muara Wahau, 2022

An. Pelaksana Pengukuran,

Idayanti, SKM