FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS
KECAMATAN
BULAN

KEGIATAN SEHARI
NO NAMA LANSIA KUNJUNGAN UMUR HARI HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN KONSELING PENYULUHAN KET
PEMBERDAYAAN
B L 45-59 60-69 >70 KEMANDIRIAN GANGGUAN IMT TEKANAN DARAH HB KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT GGN GGN GGN GGN B L S LANSIA
DIOBATI DIRUJUK
P/L P/L P/L A B C ME L N K T N K N K N T N T N T GINJAL KOGNITIF PENGLIHATAN PENDENGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua Kader Posyandu .................