FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan

Kunjungan
No Nama Lansia
45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn ginjal
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling
Pemberdayaan
Penyuluhan Ket.
Lansia
Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Diobati Dirujuk B L S

14 15 16 17 18 19 20 21 22

Ketua kader Posyandu ......

________________
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Sasaran Kunjungan Kegiatan sehari-hari

Usia ≥ 60 tahun yang
Jumlah Jumlah Panti 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 diskrining kesehatannya Kemandirian IMT
No Nama Desa Posyandu Wredha Ggn ME
L P L P L P L P L
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L B L B L L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
IMT Tek. Darah Kolesterol
Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
tinggi Diobati Dirujuk
L K T R
B L
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
eling Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
S dibina

3 24 25 26 27 28

Pengelola Program Kesehatan Lansia

 REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

Tgl Pemeriksaan P3G

Umur* Status Fungsional dan
Lab Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan
No Nama L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif
1 2
45-59 tahun 60-69 tahun ≥ 70 tahun BB/TB 1 2 1 2 1 2
A B C A B C
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Ganggunan
Gangguan Ginjal Gangguan Penglihatan Pendengaran
Penilaian Risiko Penilaian Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

:
:
:
:
:

Tgl Pemeriksaan P3G

Umur* Status Fungsional
dan Lab Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 1 2
≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Gangguan Gangguan Ganggunan
Ginjal Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Penyuluhan Pemberdayaan Januari

BB/TB TD Tindakan BB/TB

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl Lain-lain Tgl
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 Februari Maret April Mei

TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
(mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juni Juli Agustus September

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Oktober November Desember Keterangan

kan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN

Jumlah Jumlah Lansia

JUMLAH DESA / Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia
NO. NAMA PUSKESMAS KELURAHAN (45-59 tahun) ( ≥ 60 tahun)
(45-59 tahun)

Bulan lalu Bulan ini Total

L P T L P T L P T
L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________

CATATAN : 0
1 Pada bulan Januari hanya ISI KOLOM BULAN INI / ABSOLUT sebagai kunjungan baru semua dan pada kolom bulan lalu semua diisi nol (0) , dan juga diisi jumlah sasaran pra lansia, lansia dan lansia risti 13

2 Semua kolom sasaran diisi sesuai kelompok umur begitu juga kolom jumlah yang dibina atau mendapat pelayanan kesehatan sesuai kelompok umur.

3 Untuk menyamakan persepsi bahwa sasaran jumlah lansia ≥60 tahun keatas sudah termasuk didalamnya sasaran jumlah lansia 70 ≥ tahun keatas begitu juga dengan jumlah lansia ≥ 60 tahun
yang mendapatkan pelayanan kesehatan sudah termasuk juga didalamnya jumlah lansia ≥ 70 tahun keatas yang mendapatkan pelayanan kesehatan. (contoh : Dari total Sasaran lansia umur
≥ 60 tahun di pusk.A sebanyak 2.110 orang. Dari 2.110 orang terdapat lansia risti umur ≥ 70 tahun sebanyak 681 orang demikian pengeertiannya. Jadi tidak dijumlahkan lagi usia ≥60
tahun dengan ≥70 tahun. Yang dijumlahkan itu apabila jumlah umur 60-69 tahun + umur ≥ 70 tahun = umur ≥ 60 tahun)
 4 Lansia ≥ 60 tahun yang diskrining kesehatannya jumlah nya harus sama dengan jumlah lansia ≥ 60 yang dibina/mendapatkan pelayanan kesehatan. Jumlahnya tidak boleh lebih tetapi
kurang boleh apabila kunjungan lansia banyak sementara petugas yang memberi pelayanan kesehatannya sedikit. namun kebanyakan semua lansia yang datang kunjungan baru diusahakan
dilakukan skrining agar capaiannya memenuhi target 100 %.

5 Yang dimaksud dgn lansia yang diskrining adalah lansia yang dilalakukan pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan form P3G (Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri) yaitu pengkajian
Kemandirian, mental emosional, kognitif, penglihatan, pendengaran (hanya dilakukan pada lansia kunjungan baru saja 1 x dalam setahun dan pemeriksaan kesehatan spt IMT, Tekanan
Darah, Ginjal (Lab. sederhana)dilakukan setiap bulan untuk kontrol kesehatan dan dicatat dalam kohort lansia dipuskesmas. Pelaporannya ke provinsi hanya kunjungan baru saja
sementara kunjungan lama sudah terdata pada kunjungan bulan lalu sehingan jumlahnya tidak double. pada pelaporan ini kolom bulan lalu jumlahnya sudah kumulatif.

6 Total dari Jumlah Kemandirian A + Kemandirian B + Kemandirian C = hasilnya sama dengan jumlah lansia ≥ 60 tahun yang diskrining= Jumlah lansia ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan kesehatan.
7 Lansia yang diberdayakan adalah lansia dengan kemandirian : mandiri (A) dan ketergantungan ringan (B) yaitu lansia yang sehat, mandir, aktif dan produktif (SMART)

8 Diberdayakan maksudnya agar lansia itu dapat meningkatkan kesehatan dirinya sendiri dan keluarganya dgn memberikan KIE kpd lansia sesuai dengan siklus kehidupan (ibu hamil, bayi, anak,
remaja, pra lansia dan lansia) tujuannya untuk membantu petugas kesehatan dalam menurunkan angka kematian ibu dan bayi dan mengurangi angka kesakitan melalui pencegahan penyakit
menular. disamping itu juga dapat diberdayakan dengan mengembangkan hobi sesuai dengan kondisi kesehatan lansia tersebut.

9 Pada kolom sarana (warna ungu) diisi jumlah posyandunya setiap puskesmas dan tingkatannya/stratanya, demikian juga puskesmas diisi stratanya demikian juga variabel kolom lainnya harus disi
semua jangan kosong, bila tidak ada tulis 0 (nol). Ini diisi 1 kali dalam setahun.

10 Untuk Bulan Februari : Jumlah sasaran sama dalam setahun, Jumlah kolom bulan lalu diisi dari data total bulan Januari sesuaikan variabelnya. Cth bln Februari jumlah pra lansia bulan lalu data yang diambil
dari kolom 19,21,dan 22 pada bulan Januari sesuai format diatas dan disesuai variabenya Laki, Perempuan dan Total
 PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrin

Lansia Lansia Risti
(≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun)

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs.
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian

0 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan Tingkat Kemandirian C (Ketergantungan Jumlah Panti
ringan/sedang) Berat/Total) Werdha yg
dibina
Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total
P T L P T Bulan % Bulan % Bulan % Bulan %
lalu Bulan ini Total lalu Bulan ini Total lalu Bulan ini Total lalu Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 SARANA SDM
PUSKESMAS Jumlah tenaga yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri

Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia Puskesmas dengan Puskesmas yang
Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan Dokter Perawat
Puskesmas Aktif Long Term Care

Strata I Strata II Strata III Total

Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
 DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

No Nama Puskesmas Ggn Mental IMT Hipertensi Kolesterol Asam urat

Emosional Ggn Kognitif Tinggi DM tinggi Gangguan ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
L K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
________________