PWS KESEHATAN NEONATAL (NEONATAL 0-28 HARI)

PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
DESA : LEBAKSITU
TAHUN : 2021
PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL
SASARAN KELAHIRAN
KN 1 KN 2 KN3 KN LENGKA
NO BULAN HIDUP (PUSDATIN) 0 - 6 JAM
ABS % KUM % ABS % KUM % ABS % KUM % ABS %
L P JML L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 JANUARI 32 33 65 5 5 - 15.62 - 5 0 15.62 0.0 5 - 5 - 5 0 15.62 0.0 5 - 15.62 - 5 0 15.62 0.0 5 - 15.62 -
2 Februari 32 33 65 7 6 1 18 3 11 1 28.0 3.0 6 1 18 3 9 1 28.0 3.0 6 1 18 3 9 1 28.0 3.0 6 1 18 3
3 Maret 32 33 65 6 2 4 6.25 12.12 13 5 34.37 15.15 2 4 6.25 12.12 13 5 34.37 15.15 2 4 6.25 12.12 13 5 34.37 15.15 2 4 6.25 12.12
4 April 32 33 65 7 3 4 9.33 12.12 16 9 5.1 27.27 3 4 9.33 12.12 16 9 5.1 27.27 3 4 9.33 12.12 16 9 5.1 27.27 3 4 9.33 12.12
5 Mei 32 33 65 8 2 6 6.25 18.18 18 15 56.25 45.45 2 6 6.25 18.18 18 15 56.25 45.45 2 6 6.25 18.18 18 15 56.25 45.45 2 6 6.25 18.18
6 juni 32 33 65 5 4 1 12.5 3 22 16 68.75 48.48 4 1 12.5 3 22 16 68.75 48.48 4 1 12.5 3 22 16 68.75 48.48 4 1 12.5 3
7 Juli 32 33 65 5 1 4 3.12 12.12 23 20 71.87 60.60 1 4 3.12 12.12 23 20 71.87 60.60 1 4 3.12 12.12 23 20 71.87 60.60 1 4 3.12 12.12

JUMLAH

Kepala Puskesmas Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.
KN LENGKAP
KUM %
L P L P
5 0 15.62 0.0
9 1 28.0 3.0
13 5 34.37 15.15
16 9 5.1 27.27
18 15 56.25 45.45
22 16 68.75 48.48
23 20 71.87 60.60
 NEONATAL KOMPLIKASI TAHUN 2021

PUSKESMAS :
DESA : LEBAKSITU
FORM : PENCATATAN KASUS DAN KEMATIAN NEONATAL

LAHIR HIDUP RIIL PREMATUR BBLR ASFIKSIA INFEKSI TETANUS NEONATORUM KELAINAN BAWAAN Konfirmasi Positif Covid 19
NO BULAN JML
DIRUJU DITAN DIRUJU DITAN DIRUJU DITAN DIRUJU DITAN DIRUJU DITAN DIRUJU
L P KASUS DITANGANI K MATI KASUS DITANGANI DIRUJUK MATI KASUS GANI K MATI KASUS GANI K MATI KASUS GANI K MATI KASUS GANI K MATI KASUS GANI K
1 JANUARI 5 - 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Februari 6 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Maret 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 April 3 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mei 2 6 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Juni 4 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Juli 1 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS
sitif Covid 19 LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

DITAN DIRUJU
MATI KASUS GANI K MATI

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL 0-28 HARI

PUSKESMAS :
BULAN : MARET TAHUN

JK BB PENOLONG KONDISI LAHIR PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT MENINGGAL

KELAINAN BAWAAN
LM

PERJALANAN KE

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

FASYANKES
PESERTA

PREMATUR

LAIN-LAIN
COVID-19
ASFIKSIA
DOKTER

RUMAH
UMUR KEHAMILAN TANGGAL JKN

SEPSIS
DUKUN
< 2500

> 2500

BIDAN

BBLR
NO NAMA BAYI NIK NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN
(jam/Hari/Bln) KE.. MENINGGAL (PBI/NON

TN
L P LH
INTRA PBI/UMUM)
IUFD
PARTUM

1 by.ny titin "3201355511880000 0 hari titin/jajang 34 2 kp gunungjulang 2 v v v v v 8 mei 2022 JKN non PBI klinik reva medika

v
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Keterangan : Tempat kematian kalau di Rumah Sakit sebutkan nama Rumah Sakitnya Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.

PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL 0-28 HARI

PUSKESMAS :
BULAN : APRIL TAHUN

JK BB PENOLONG KONDISI LAHIR PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT MENINGGAL

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
PESERTA

PREMATUR

FASYANKE
LM

PERJALAN
KELAINAN

LAIN-LAIN
COVID-19
ASFIKSIA

BAWAAN
DOKTER
UMUR KEHAMILAN TANGGAL JKN

RUMAH
SEPSIS
DUKUN
< 2500

> 2500

BIDAN

AN KE
NO NAMA BAYI NIK NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN

BBLR
(jam/Hari/Bln) KE.. MENINGGAL (PBI/NON

TN
L P LH INTRA

S
IUFD PBI/UMUM)
PARTUM

By.Ny.Jaenah 0 hari Jaenah/Andri 26 1 Kp. Gunungjulang2 ˅ ˅ ˅ ˅ 4/24/2021 ˅

PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Keterangan : Tempat kematian kalau di Rumah Sakit sebutkan nama Rumah Sakitnya Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.

PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL 0-28 HARI

PUSKESMAS :
BULAN : MEI TAHUN

JK BB PENOLONG KONDISI LAHIR PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT MENINGGAL

PESERTA

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
PERJALANA
PREMATUR
UMUR KEHAMILAN TANGGAL JKN

FASYANKE
KELAINAN

LAIN-LAIN
COVID-19
ASFIKSIA

BAWAAN
NO NAMA BAYI NIK NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN

DOKTER

RUMAH
SEPSIS
DUKUN
(jam/Hari/Bln) KE.. MENINGGAL (PBI/NON

< 2500

> 2500

BIDAN

BBLR
LM

N KE
TN
L P LH PBI/UMUM)

S
INTRA
IUFD
PARTUM

NIHIL ....
...........
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Keterangan : Tempat kematian kalau di Rumah Sakit sebutkan nama Rumah Sakitnya Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.

PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL 0-28 HARI

PUSKESMAS :
BULAN : JULI TAHUN 2022

ESSAKIT
PUSKESMAS
PESERTA

PREMATUR
JK BB PENOLONG KONDISI LAHIR PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT MENINGGAL

LAIN-LAIN
ASFIKSIA
DOKTER
UMUR KEHAMILAN TANGGAL JKN

RUMAH
SEPSIS
DUKUN
< 2500

> 2500

BIDAN
NO NAMA BAYI NIK NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN

FASY
ALAN
BBLR

KELA
LM

PERJ
COVI
INAN
BAW

D-19
AAN

ANK
(jam/Hari/Bln) KE.. MENINGGAL (PBI/NON

AN
KE
TN
L P LH INTRA

RUMAH
IUFD PBI/UMUM)
PARTUM

NIHIL ....
...........
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Keterangan : Tempat kematian kalau di Rumah Sakit sebutkan nama Rumah Sakitnya Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.

PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL 0-28 HARI

PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS TAHUN 2021

ESSAKIT
PUSKESMAS
PESERTA

PREMATUR
JK BB PENOLONG KONDISI LAHIR PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT MENINGGAL

LAIN-LAIN
ASFIKSIA
DOKTER
UMUR KEHAMILAN TANGGAL JKN

RUMAH
SEPSIS
DUKUN
< 2500

> 2500

BIDAN
NO NAMA BAYI NIK NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN

FASY
BBLR

ALAN
KELA

PERJ
LM

COVI
INAN
BAW

D-19
AAN

ANK
(jam/Hari/Bln) KE.. MENINGGAL (PBI/NON

AN
KE
TN
L P LH INTRA

RUMAH
IUFD PBI/UMUM)
PARTUM

NIHIL........
NIHIL.....
.
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Keterangan : Tempat kematian kalau di Rumah Sakit sebutkan nama Rumah Sakitnya Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.

PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL 0-28 HARI

PUSKESMAS :
BULAN september TAHUN 2021

ESSAKIT
PUSKESMAS
PESERTA

PREMATUR
JK BB PENOLONG KONDISI LAHIR PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT MENINGGAL

LAIN-LAIN
ASFIKSIA
DOKTER
UMUR KEHAMILAN TANGGAL JKN

RUMAH
SEPSIS
DUKUN
< 2500

> 2500

BIDAN
NO NAMA BAYI NIK NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN

FASY
BBLR

ALAN
KELA

PERJ
LM

COVI
INAN
BAW

D-19
AAN

ANK
(jam/Hari/Bln) KE.. MENINGGAL (PBI/NON

AN
KE
TN
L P LH INTRA

RUMAH
IUFD PBI/UMUM)
PARTUM

NIHIL........
NIHIL.....
.
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Keterangan : Tempat kematian kalau di Rumah Sakit sebutkan nama Rumah Sakitnya Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.

PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL 0-28 HARI

PUSKESMAS :
BULAN OKTOBER TAHUN 2021

KESSAKIT
PUSKESMAS
PESERTA
PREMATUR

JK BB PENOLONG KONDISI LAHIR PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT MENINGGAL

LAIN-LAIN
ASFIKSIA
DOKTER

RUMAH
UMUR KEHAMILAN TANGGAL JKN

SEPSIS
DUKUN
< 2500

> 2500

BIDAN

LM
BBLR

NO NAMA BAYI NIK NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN

JALA
COVI
AINA

BAW

D-19

NAN
AAN

YAN
PER

FAS
KEL
(jam/Hari/Bln) KE.. MENINGGAL (PBI/NON

KE
TN
L P LH INTRA

RUMAH
IUFD PBI/UMUM)
PARTUM

NIHIL........
NIHIL.....
.
 NIHIL.....
.
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Keterangan : Tempat kematian kalau di Rumah Sakit sebutkan nama Rumah Sakitnya Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.

PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL 0-28 HARI

PUSKESMAS :
BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

ESSAKIT
PUSKESMAS
PESERTA

PREMATUR
JK BB PENOLONG KONDISI LAHIR PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT MENINGGAL

LAIN-LAIN
ASFIKSIA
DOKTER
UMUR KEHAMILAN TANGGAL JKN

RUMAH
SEPSIS
DUKUN
< 2500

> 2500

BIDAN
NO NAMA BAYI NIK NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN

FASY
BBLR

ALAN
KELA
LM

PERJ
COVI
INAN
BAW

D-19
AAN

ANK
(jam/Hari/Bln) KE.. MENINGGAL (PBI/NON

AN
KE
TN
L P LH INTRA

RUMAH
IUFD PBI/UMUM)
PARTUM

NIHIL........
NIHIL.....
.
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Keterangan : Tempat kematian kalau di Rumah Sakit sebutkan nama Rumah Sakitnya Pengelola KIA

…………………………….. ……………………………..
NIP. NIP.
a
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL
TAHUN 2022
PUSKESMAS :
BULAN : MARET TAHUN : 2021

Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

Prematur BBLR Asfiksia Tetanus Kelainan SEPSIS COVID-19 Lain-lain

Neonatrum Bawaan
JML BAYI LAHIR JML BAYI
NO. DESA LAHIR Jumlah Kematian Kematian
HIDUP (REAL) MATI Kematian
Neonatal 0-6 hari 7-28 hari

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr
0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr
1
2
3
4
5 mei 1 1 1
6 Juni 5 0 0 0
7
8
9
10
11
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

TAHUN 2021
PUSKESMAS :
BULAN : APRIL TAHUN : 2021

Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

Prematur BBLR Asfiksia Tetanus Kelainan SEPSIS COVID-19 Lain-lain

JML BAYI LAHIR JML BAYI Neonatrum Bawaan
NO. DESA LAHIR Jumlah
HIDUP (REAL) MATI Kematian Kematian
7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr

7-28 hr
Kematian 0-6 hari 7-28 hari
0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr

0-6 hr
Neonatal

1 Lebaksitu 1 1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

TAHUN 2021
PUSKESMAS :
BULAN : MEI TAHUN : 2021

JML BAYI Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

NO. DESA JML BAYI LAHIR
HIDUP (REAL) LAHIR Jumlah Tetanus Kelainan
Prematur BBLR Asfiksia SEPSIS COVID-19 Lain-lain
MATI Kematian Kematian Kematian Neonatrum Bawaan
0-6 hari 7-28 hari

28

28

28

28

28

28
28

28
hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr
hr

hr

hr
0-

7-

0-

7-

7-

0-

7-

0-

7-

0-

7-
0-

7-

0-

0-

7-
Neonatal
6

6
1
2

NIHIL ..
3
4
5
6

.........
7
8
9
10
11
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

TAHUN 2021
PUSKESMAS :
BULAN : JUNI TAHUN : 2021

JML BAYI Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

NO. DESA JML BAYI LAHIR LAHIR
HIDUP (REAL) Jumlah Kematian Kematian Prematur BBLR Asfiksia Tetanus Kelainan SEPSIS COVID-19 Lain-lain
MATI Kematian Neonatrum Bawaan
Neonatal 0-6 hari 7-28 hari
 JML BAYI
NO. DESA JML BAYI LAHIR
HIDUP (REAL) LAHIR Jumlah
MATI Kematian Kematian Kematian
0-6 hari 7-28 hari

28

28

28

28

28

28
28

28
hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr
hr

hr

hr
0-

7-

0-

7-

7-

0-

7-

0-

7-

0-

7-
0-

7-

0-

0-

7-
Neonatal

6
1 LEBAKSITU 6
2

NIHIL ..
3
4
5
6

.........
7
8
9
10
11
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

TAHUN 2021
PUSKESMAS :
BULAN : JULI TAHUN : 2021

JML BAYI Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

NO. DESA JML BAYI LAHIR LAHIR
HIDUP (REAL) Jumlah Kematian Kematian Prematur BBLR Asfiksia Tetanus Kelainan SEPSIS COVID-19 Lain-lain
MATI Kematian Neonatrum Bawaan
Neonatal 0-6 hari 7-28 hari
28

28

28

28

28

28
28

28
hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr
hr

hr

hr
0-

7-

0-

7-

7-

0-

7-

0-

7-

0-

7-
0-

7-

0-

0-

7-
6

6
1 LEBAKSITU 5 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

 TAHUN 2021
PUSKESMAS :
BULAN :AGUSTUS TAHUN : 2021

JML BAYI Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

NO. DESA JML BAYI LAHIR LAHIR
HIDUP (REAL) Jumlah Kematian Kematian Prematur Tetanus Kelainan
MATI BBLR Asfiksia Neonatrum Bawaan SEPSIS COVID-19 Lain-lain
Kematian
Neonatal 0-6 hari 7-28 hari

28

28

28

28

28

28
28

28
hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr
hr

hr

hr
0-

7-

0-

7-

7-

0-

7-

0-

7-

0-

7-
0-

7-

0-

0-

7-
6

6
1 LEBAKSITU 9 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

TAHUN 2021
PUSKESMAS :
BULAN :SEPTEMBER TAHUN : 2021

JML BAYI Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

NO. DESA JML BAYI LAHIR LAHIR
HIDUP (REAL) Jumlah Kematian Kematian Prematur BBLR Asfiksia Tetanus Kelainan SEPSIS COVID-19 Lain-lain
MATI Kematian Neonatrum Bawaan
Neonatal 0-6 hari 7-28 hari
28

28

28

28

28

28
28

28
hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr
hr

hr

hr
0-

7-

0-

7-

7-

0-

7-

0-

7-

0-

7-
0-

7-

0-

0-

7-
6

6
1 LEBAKSITU 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas
 ……………………………..
NIP.

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

TAHUN 2021
PUSKESMAS :
BULAN :OKTOBER TAHUN : 2021

JML BAYI Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

JML BAYI LAHIR
NO. DESA HIDUP (REAL) LAHIR Jumlah Tetanus Kelainan
Prematur BBLR Asfiksia SEPSIS COVID-19 Lain-lain
MATI Kematian Kematian Kematian Neonatrum Bawaan
0-6 hari 7-28 hari

28

28

28

28

28

28
28

28
hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr
hr

hr

hr
0-

7-

0-

7-

7-

0-

7-

0-

7-

0-

7-
0-

7-

0-

0-

7-
Neonatal

6
1 LEBAKSITU 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.

LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

TAHUN 2022
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI TAHUN 1.486806

JML BAYI Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

NO. DESA JML BAYI LAHIR
HIDUP (REAL) LAHIR Jumlah Tetanus Kelainan
Prematur BBLR Asfiksia SEPSIS COVID-19 Lain-lain
MATI Kematian Kematian Kematian Neonatrum Bawaan
0-6 hari 7-28 hari
28

28

28

28

28

28
28

28
hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr

hr
hr

hr

hr
0-

7-

0-

7-

7-

0-

7-

0-

7-

0-

7-
0-

7-

0-

0-

7-
Neonatal
6

6
1 LEBAKSITU 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PUSKESMAS
Kepala Puskesmas

……………………………..
NIP.