LAPORAN BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHU

BULAN : MARET 2024

Jumlah Kader Jumlah Balita yang A

Jumlah Posyandu
No KEL. / DESA Ada Aktif 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln
Ada Lapor L P L P L P L P
1 MAWAR 1 1 5 2 0 1 3 0
2 CEMPAKA 1 1 5 4 5 2 9 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PUSKESMAS 2 2 0 10 0 6 5 3 12 2

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang

dr. ....
NIP ...
 GIZI MASYARAKAT
UPATEN PEMALANG TAHUN 2024
Lembar 1 BULAN : MARET 2024

Jumlah Balita yang Ada (S) Jumlah Balita

Total S
12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln No KEL. / DESA 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln
L P L P L P L P L P L
5 7 6 2 4 7 18 17 1 MAWAR 0 1 3
13 12 11 11 27 22 65 49 2 CEMPAKA 5 2 9

18 19 17 13 31 29 83 66 PUSKESMAS 5 3 12

Pemalang, Februari 2020 Mengetahui,

Kepala Puskesmas ...
Petugas Gizi Puskesmas ... Kabupaten Pemalang

ANU dr. ....

NIP ... NIP ...
 LAPORAN BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024

Jumlah Balita memiliki KMS (K) Jumlah Balita Ditimbang (D)

Total K
6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln
P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 5 7 6 2 4 7 18 17 0 0 2 0 2 4 2 1
2 13 12 11 11 27 22 65 49 2 1 8 1 7 9 9 7

2 18 19 17 13 31 29 83 66 2 1 10 1 9 13 11 8

Mengetahui, Pemalang, Februari 2020

ala Puskesmas ...
upaten Pemalang Petugas Gizi Puskesmas ...

dr. .... ANU

NIP ... NIP ...
 LAPORAN BULANAN PERBAIKA
DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KAB
Lembar 2 BULAN : MARET 2024

D)
Total D B1 B8 2T
36 - 59 Bln No KEL. / DESA 0 - 5 Bln
L P L P L P L P L P L
1 2 7 7 1 MAWAR 0 0 1 1 0
13 17 39 35 2 CEMPAKA 1 0 6 4 1

14 19 46 42 PUSKESMAS 1 0 0 0 7 5 1

Februari 2020 Mengetahui,

Kepala Puskesmas ...
i Puskesmas ... Kabupaten Pemalang

ANU dr. ....

IP ... NIP ...
 N BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
USKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
Lembar 3 BULAN : MARET 2024

Jumlah Balita Ditimbang dan Berat Badan Naik (N)

Total N
0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln No KEL. / DESA
P L P L P L P L P L P
0 1 0 0 1 1 0 1 1 3 2 1 MAWAR
1 7 0 6 7 3 4 6 12 23 24 2 CEMPAKA

1 8 0 6 8 4 4 7 13 26 26 PUSKESMAS

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ...

ANU
NIP ...
 LAPORAN BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
N : MARET 2024

Jml. Balita Tidak Naik BB (T) Jml. Balita Bulan Lalu Tidak timbang (O)
Total T
0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 1 0 2 3 1 1 0 1 4 5 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 1 3 5 3 6 3 14 10 2 0 1 1 5 3

1 0 2 1 3 6 6 4 6 4 18 15 2 0 1 1 5 3

Mengetahui, Pemalang, Februari 20

Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang Petugas Gizi Puskesmas

dr. .... ANU

NIP ... NIP ...
 LAPO
AHUN 2024 DESA PAGELARAN
Lembar 4 BULAN : MARET 2024

ulan Lalu Tidak timbang (O) Jml. Balita BGM ( Δ ) BARU

Total O Jml D'
24-35 Bln 36 - 59 Bln NO KEL. / DESA 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln
L P L P L P L P L P L P L P
4 1 3 4 7 5 7 7 1 MAWAR
4 3 14 6 26 13 37 34 2 CEMPAKA

8 4 17 10 33 18 44 41 PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0

Pemalang, Februari 2020 Mengetahui,

Kepala Puskesmas ...
Petugas Gizi Puskesmas ... Kabupaten Pemalang

ANU dr. ....

NIP ... NIP ...
 LAPORAN BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
Lembar 5

ita BGM ( Δ ) BARU Jumlah Jml. Balita BGM ( Δ ) TOTAL Jumlah

24-35 Bln 36 - 59 Bln BGM (Δ) BARU 0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 24-35 Bln 36 - 59 Bln BGM (Δ) TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0
0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ...

ANU
NIP ...
AKAT
LANG TAHUN 2024

Jumlah
BGM (Δ) TOTAL
P
0
1

1
 LAPORAN BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 202
BULAN : MARET 2024
JUMLAH IBU HAMIL TGR IBU HAMIL
No KEL. / DESA Jumlah Periksa Anemi KEK Ibu Hamil Mendapat DIPERIK
K1 SA
G₀ G₁
Sasaran Riil Hb Baru Total Baru Total Fe 30 Fe 60 Fe 90 PMT
1 MAWAR 3 0 1 2 1 0 1
2 CEMPAKA 8 1 4 2 4 2 4 1 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PUSKESMAS 0 11 1 0 0 0 5 4 5 2 5 1 1 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang

dr.....................
NIP .....
ASYARAKAT
N PEMALANG TAHUN 2024 DE
Lembar 6 BULAN : MARET 2024
IBU HAMIL JUMLAH IBU NIFAS JUMLAH BAYI
Jumlah Anemi KEK Bufas Mendapat No KEL. / DESA Lahir Hidup 0-5 Bln 29 hr
G₂
Sasaran Riil Baru Total Baru Total Vit A Fe PMT L P L P
2 0 0 2 2 0 1 MAWAR 2 0 1
2 1 1 2 2 1 2 CEMPAKA 1 1 5 2

0 0 4 0 0 1 1 4 4 1 PUSKESMAS 1 3 5 3

Pemalang, Februari 2020 Mengetahui,

Kepala Puskesmas ...
Petugas Gizi Puskesmas ... Kabupaten Pemalang

ANU dr.....................
NIP ... NIP .....
 LAPORAN BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024

JUMLAH BAYI PB Lahir ASI EKSKLUSIVE

BBLR IMD
6 bulan L P E-1 E-2 E-3 E-4
L P L P < 48 cm < 47 cm L P L P L P L P L P
0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
3 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1

3 0 0 1 0 1 1 2 1 1 1 0 0 0 1 1

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ...

ANU
NIP ...
 LAPORAN BULANAN PERBAIKAN
DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KABU
Lembar 7 BULAN : MARET 2024
Gakin Pemalang 16,04%
KLUSIVE BADUTA GAKIN 6-24 BULAN VIT. A BAYI 6-11 BULAN VIT.A BALITA 12-59
E-5 E-6 No KEL. / DESA SASARAN DAPAT MP-ASI SASARAN DAPAT SASARAN
L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 1 MAWAR Err:509 Err:509 Err:509
1 0 3 0 2 CEMPAKA Err:509 Err:509 Err:509

1 0 3 0 PUSKESMAS 0 0 0 0 Err:509 Err:509 0 0 Err:509

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang

dr.....................
NIP .....
LAPORAN BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
ARAN PUSKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
Lembar 8 BULAN : MARET 2024
VIT.A BALITA 12-59 BLN PEMERIKSAAN NHI BAYI
SASARAN DAPAT DIPERIKSA SKOR 0 SKOR 1.5-2.5 SKOR 2.5 - 3.5 SKOR 3.5-4 SKOR > 4 No
P L P L P L P L P L P L P L P
Err:509 1
Err:509 2

Err:509 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PUSKESMAS

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ...

ANU
NIP ...
 LAPORAN BULANAN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
DESA PAGELARAN PUSKESMAS CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
BULAN : MARET 2024
Cakupan
KEL. / DESA TTD Ratri Bayi Dapat IMD ASI SAJA ASI Eksklusif
Sasaran Dpt TTD % LH IMD % Bayi 0-5 ASI Sj % 6 Bl
MAWAR #DIV/0! 2 1 50.0 1 1 100.0 0
CEMPAKA #DIV/0! 2 2 100.0 7 8 114.3 3

PUSKESMAS 0 0 #DIV/0! 4 3 75.0 8 9 112.5 3

Mengetahui, Pemalang, Februari 2020

Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang Petugas Gizi Puskesmas ...

dr..................... ANU
NIP ..... NIP ...
AN PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
S CIKADU KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
Lembar 9

Cakupan
ASI Eksklusif Balita Kurus Dpt PMT
ASI-E % Sasaran Dpt PMT %
0 #DIV/0! #DIV/0!
3 100.0 #DIV/0!

3 100.0 0 0 #DIV/0!

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ...

ANU
NIP ...
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL YANG MENDERITA GONDOK PUSKESMAS ... TAHUN
BULAN : MARET 2024

Umur dan Kehamilan

NO NAMA IBU HAMIL NAMA SUAMI ALAMAT (DESA, RT /RW )
Ibu (Thn) G..A..P.. / ....mg)
1
2
3
4
5
Jumlah

DAFTAR NAMA BAYI YANG DISURVEILANS NHI PUSKESMAS ... TAHUN 2024

NAMA ORANG TUA

NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR ALAMAT TGL LACAK 1 2
IBU AYAH
(1) (1)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ............................

NIP
K PUSKESMAS ... TAHUN 2024

GRADE
DESA, RT /RW ) KETERANGAN
0 1 2

0 0 0

USKESMAS ... TAHUN 2024

GEJALA KLINIS
JML
3 4 5 6 7 8 9 10 KET
SKOR
(1) (1) (1) (1) (1) (1,5) (1,5) (3)

Pelaksana Gizi

NIP :
 LAPORAN HASIL PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU
PUSKESMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
BULAN : MARET 2024
JUMLAH BALITA MEMPUNYAI BALITA DITIMBANG BALITA NAIK BB-NYA JUMLAH BALITA
NO. KEL. / DESA BALITA KMS/BUKU KIA (K) (D) TERKOREKSI (N)
BGM
(S) JUMLAH % (K/S) JUMLAH % (D/S) (D') JUMLAH % ( N/D' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAWAR 35 35 100.0 14 40.0 14 5 35.7 -
2 CEMPAKA 114 114 100.0 74 64.9 71 47 66.2 -
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PUSKESMAS 149 149 100.0 88 59.1 85 52 61.2 -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang

dr. ...
NIP ...
RAN HASIL PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU
ESMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024

JUMLAH BALITA JUMLAH POSYANDU JUMLAH KADER

AKTIF AKTIF KET.
2T ADA ADA
Jumlah % Jumlah %
11 16 17 18 19 20 21 22
2 1 1 100.00 5 3 60.00
10 1 1 100.00 5 4 80.00

12 2 2 100.0 10 7 70.0

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ....

ANU
NIP
 LAPORAN HASIL PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU
PUSKESMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
BULAN : MARET 2024
JUMLAH BAYI (KUMULATIF)
NO. KEL. / DESA LAHIR MENDAPAT IMD BBLR PB<48cm PB<47cm
HIDUP Jumlah % Jumlah % L P
1 2 12 13 14
1 MAWAR 2 1 50.0 1 50.0 - 1
2 CEMPAKA 2 2 100.0 - - - -
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PUSKESMAS 4 3 75.0 1 1.3 - 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang

dr. ...
NIP ...
N HASIL PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU
SMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024

JUMLAH BAYI (KUMULATIF)

LAHIR DGN Z-SCORE < -2SD KET.
JUMLAH %
Jumlah %
15 16 18 22
1 50 -
- - -

1 25 - -

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ....

ANU
NIP
 LAPORAN DISTRIBUSI TTD BAGI IBU HAMIL DAN KAPSUL VITAMIN A BAGI IBU NIFAS
PUSKESMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
BULAN : MARET 2024
IBU HAMIL
NO. KEL. / DESA IBU HAMIL YANG IBU HAMIL IBU HAMIL DAPAT
SASARAN PERSENTASE PERSENTASE
DIPERIKSA Hb ANEMIA 30 TTD
IBU HAMIL
(kumulatif) (kumulatif) (%) (kumulatif) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 MAWAR - - #DIV/0! 2 #DIV/0!
2 CEMPAKA - - #DIV/0! 2 #DIV/0!

PUSKESMAS - - - #DIV/0! 4 #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang

dr. ...
NIP ...
TTD BAGI IBU HAMIL DAN KAPSUL VITAMIN A BAGI IBU NIFAS
SMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024

IBU NIFAS
IBU NIFAS DAPAT 2 KET
SASARAN IBU CAKUPAN
KAPS. VIT A
NIFAS
(kumulatif) (%)
9 10 11 12
- 2 #DIV/0!
- 2 #DIV/0!

- 4 #DIV/0!

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ....

ANU
NIP
 INDIKATOR KEGIATAN GIZI MENURUT RKP DAN RENSTRA
PUSKESMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
BULAN : MARET 2024
Ibu Hamill KEK yang mendapatkan Ibu Hamil Mendapat 90 Tablet Bayi Usia kurang dari 6 bulan
Bayi baru lahir yang mendapat IMD
PMT Tambah Darah mendapat ASI Eksklusif

No. KEL. / DESA Ibu Hamil ∑ Bayi Lahir

Ibu Hamil ∑ Bayi Sasaran Bayi
∑ Ibu KEK Sasaran Hidup
% mendapat 90 % Lahir Hidup % Bayi (0 - 6 mendapat
Hamil KEK mendapat Ibu Hamil*) mendapat
TTD *) bln) ASI Eksklusif
PMT IMD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 MAWAR - 1 #DIV/0! - - #DIV/0! 2 1 50.0 - -
2 CEMPAKA - 4 #DIV/0! - 2 #DIV/0! 2 2 100.0 3 3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PUSKESMAS - 5 #DIV/0! - 2 #DIV/0! 4 3 75.0 3 3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang

dr. ...
NIP ...
EGIATAN GIZI MENURUT RKP DAN RENSTRA
S ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024

Bayi Usia kurang dari 6 bulan Remaja Putri mendapat Tablet

Balita Kurus yang mendapat PMT
mendapat ASI Eksklusif Tambah Darah

∑ Balita ∑ Remaja KET.

∑ Balita Kurus ∑ Remaja Putri
% % %
Kurus mendapat Putri mendapat
PMT TTD

14 15 16 17 18 19 20 21
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
100.0 - - #DIV/0! - - #DIV/0!

100.0 - - #DIV/0! - - #DIV/0!

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ....

ANU
NIP
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAK
PUSKESMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
BULAN : MARET 2024
SASARAN D/S Fe 3 BUMIL (Kumulatif) GIZI BURUK
NO. KEL. /DESA
< 6 BULAN BALITA (0-59 Bln) IBU HAMIL D % JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAWAR 1 35 - 14 40.0 - #DIV/0! 0
2 CEMPAKA 7 114 - 74 64.9 2 #DIV/0! 0

PUSKESMAS 8 149 0 88 59.1 2 #DIV/0! 0

Keterangan :
*) Sasaran Ibu Hamil sesuai dengan Program Kesga
Mengetahui :
Surveilan gizi Kab/Kota sudah dilaksanakan, bila telah melakukan hal-hal sbb : Kepala Puskesmas ...
a) Rekapitulasi laporan penimbangan, cakupan vitamin A, cakupan Tablet Fe Kabupaten Pemalang
dan ASI Eksklusif
b) Pengolahan dan analisis data status gizi balita, cakupan distribusi
kaps vit A
dan cakupan Fe 90 tablet
c) Rekomendasi dan respon di tingkat Kabupaten/Kota dr. ...
d) Diseminasi informasi hasil analisis dan respon yang telah dilakukan. NIP ...
e) Gizi buruk yang mendapat perawatan mencakup rawat jalan dan rawat inap
di sarana pelayanan kesehatan
IAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
MAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
asi eksk 0-6 F1 (Bulanan)

GIZI BURUK ASI EKSKLUSIF SURVEILANS GIZI

KET.
DIRAWAT**) % JUMLAH % (Sudah/Belum)*
11 12 13 14 12 15
0 #DIV/0! 1 100.0 sudah
0 #DIV/0! 8 114.3 Sudah

0 #DIV/0! 9 112.5 sudah

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ....

ANU
NIP
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKA
PUSKESMAS ... KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2024
SEMESTER I : F6 (Semesteran)

VITAMIN A BAYI (6-11BULAN) VITAMIN A ANAK BALITA (12-59 BULAN)

NO. KEL. / DESA
SASARAN DAPAT VIT. A CAKUPAN (%) SASARAN DAPAT VIT. A CAKUPAN (%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 MAWAR Err:509 Err:509 #NAME? #NAME?
2 CEMPAKA #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

PUSKESMAS Err:509 - Err:509 #NAME? - #NAME?

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ...
Kabupaten Pemalang

dr. ...
NIP ...
OR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
UPATEN PEMALANG TAHUN 2024
BULAN : MARET 2024 0
GARAM BERYODIUM
KET.
RT SAMPEL GARYOD CUKUP CAKUPAN (%)
9 10 11 12
#DIV/0!
#DIV/0!

#NAME? - #NAME?

Pemalang, Februari 2020

Petugas Gizi Puskesmas ....

ANU
NIP