Jumlah Data Sasaran Kesehatan Ibu dan Anak yang Terkonfirmasi Covid-19

Tahun 2022

Puskesmas : TAKOKAK
Bulan
No Sasaran
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 Ibu Hamil
2 Ibu Bersalin
3 Ibu Nifas
4 Neonatus 0-28 Hari
5 Bayi 29 hari - 11 Bulan
6 Balita 12 - 60 bulan
Total 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Data Vaksinasi Covid-19

Tahun 2022

Puskesmas : TAKOKAK
Bulan
No Sasaran
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 Ibu Hamil
Dosis 1 7
Dosis 2 40 2 2
Total 47 2 2 0 0 0 0
g Terkonfirmasi Covid-19

Bulan
Agustus September Oktober November Desember

0 0 0 0 0

-19

Bulan
Agustus September Oktober November Desember

0 0 0 0 0
 SASARAN Kunj. Saat Lahir

No Desa Bayi Di ukur Panjang

Anak Balita Badan <48cm (BBL
Lahir stunting)
Bayi 15% risk (1-5 Th
Hidup kurang 1 hari)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SIMPANG 144 138 20 574 - 0
2 PASAWAHAN 136 130 20 544 - 1
3 SINDANG RESMI 134 127 20 533 - 1
4 SUKAGALIH 90 84 13 368 - 0
5 BUNGBANGSARI 112 106 16 445 2 0
6 SINDANG HAYU 134 127 20 533 - 0
7 HEGARMANAH 83 77 12 334 - 0
8 CISUJEN 57 51 8 225 - 0
9 WARINGINSARI 87 81 11 302 - 0
10
11
12

Jml sd. Bulan ini 977 921 139 3,858 2 2

% BLn ini 0.20470829 0.204708291
Jumlah bulan lalu 16 9
Kum s/d bln ini 18 11
% Kumulatif 1.84237462 1.1
 Bayi
Kunj. Saat Lahir mendapatkan
IMD

Bayi Di ukur KN1 KN2 KN-3

Panjang Badan
≥48cm L P
L P L P L
L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17
5 3 4 2 5 3 5 3 4
2 2 2 2 3 2 3 2 3
4 6 4 6 4 7 4 6 4
3 5 2 4 3 5 2 1 7
3 7 5 7 5 7 5 3 5
4 3 4 3 4 3 4 3 4
5 3 4 3 5 3 5 3 5
2 3 2 3 2 3 2 3 2
3 2 3 2 3 2 3 2 3

31 34 30 32 34 35 33 26 37
3.172979 3.48004094 3.07062 3.275333 3.48 3.582395 3.38 2.66120778 3.79
70 46 64 46 75 50 80 54 77
101 80 94 78 109 85 113 80 114
10.3 8.2 9.62129 8.0 11.1566 8.7 11.5660184 8.2 11.6683726
 LAPORAN PW
Puskesma

BBL mdpt Imunisasi

KN-3 KNL BBL mdpt Salep Mata BBL mdpt Injeksi Vit K HB 0

P L P L P L P L

18 19 20 21 22 23 24 25
5 4 5 5 3 5 3 5
2 3 2 3 2 3 2 3
6 4 6 4 7 4 7 4
2 4 5 3 5 3 5 3
3 5 3 5 7 5 7 4
3 4 3 4 3 4 3 4
3 5 3 5 3 5 3 5
3 2 3 2 3 2 3 2
2 3 2 3 2 3 2 3

29 34 32 34 35 34 35 33
2.96827021 3.48 3.27533265 3.48 3.58239509 3.48 3.58239509 3.38
58 70 55 75 50 70 47 67
87 104 87 109 85 104 82 100
8.9 10.6448311 8.9 11.1566018 8.7 10.64483112 8.393039918 10.2
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
Puskesmas: TAKOKAK Bulan : MARET

Bayi Baru Lahir

BBL mdpt Imunisasi

HB 0 TN Hidup Mati

Normal BBLR
P L P L
L P L P
26 27 28 29 30 31 32 33
3 0 0 6 4 0 0 0
2 0 0 3 2 0 0 0
6 0 0 4 6 0 1 0
5 0 0 3 5 0 0 0
7 0 0 3 7 2 0 0
3 0 0 4 3 0 0 0
3 0 0 5 3 0 0 0
3 0 0 2 3 0 0 0
2 0 0 3 2 0 0 0

34 - - 33 35 2 1 -
3.48004094 0.00 0 3.38 3.58239509 0.20 0.10235415 0.00
47 0 0 63 43 3 0 3
81 - - 96 78 5 1 3
8.29068577 0.0 0 9.8 7.98362334 0.5 0.10235415 0.3
 Tatalaksana BBLR

Mati BBLR Hidup BBLR Tertangani BBLR dirujuk B-3

P L P L P L P L

34 35 36 37 38 39 40 41
0 0 0 0 0 0 0 7
1 0 0 0 0 0 0 5
1 0 0 0 0 0 1 9
0 0 0 0 0 0 0 4
0 2 0 2 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 3

2 2 - 2 - - 1 49
0.20470829 1.44 0 138.7 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5.32
5 8 2 9 5 5 3 80
7 10 2 11 5 5 4 129
0.71647902 1.0 0.20470829 1.1 0.5117707267 0.5117707267 0.4 14.0
 Kunjungan Bayi

Kunjungan bayi
B-3 B-6 B-9 B-12 Paripurna

P L P L P L P L

42 43 44 45 46 47 48 49
8 7 1 7 4 8 5 8
3 9 5 5 2 5 4 5
6 9 2 5 6 2 5 2
4 3 6 3 2 5 2 4
7 5 2 6 5 6 4 6
7 7 7 6 4 5 5 5
2 1 3 3 3 3 5 3
0 2 0 3 1 0 2 0
3 4 3 2 4 6 4 6

40 47 29 40 31 40 36 39
4.34 5.10 3.15 4.34 3.37 4.34 3.91 4.23
57 86 63 91 85 89 82 65
97 133 92 131 116 129 118 104
10.5 14.4 10.0 14.2 12.6 14.0 12.8 11.3
 Balita memiliki Buku
Bayi memiliki Buku KIA Kunj. Balita
KIA
Kunjungan bayi
Paripurna

P L P L P L P

50 51 52 53 54 55 56
5 56 40 21 20 207 241
4 5 4 19 29 19 29
5 2 5 38 39 38 39
3 55 46 5 6 161 156
4 6 4 23 20 23 20
5 5 5 32 36 32 36
5 3 5 16 14 16 14
2 23 17 11 9 115 90
4 0 0 11 6 0 0

37 155 126 176 179 611 625

4.02 16.83 13.68 4.56 4.64 15.84 16.20
62 305 227 285 276 1125 1129
99 460 353 461 455 1,736 1,754
10.7 49.9 38.3 11.9 11.8 45.0 45.5
 LAPORAN PWS B
TATALAKS
Puskesmas
Bulan : MA

SASARAN Neonatal Risiko Tinggi PKN

No Desa
Lahir Tertangani di
Hidup Bayi 15% risk Puskesmas Rujukan L

1 2 3 4 5 6 7
1 SIMPANG 144 138 20 - - 1
2 PASAWAHAN 136 130 20 - - -
3 SINDANG RESMI 134 127 20 - 1 -
4 SUKAGALIH 90 84 13 - - -
5 BUNGBANGSARI 112 106 16 2 0 2
6 SINDANG HAYU 134 127 20 0 0 0
7 HEGARMANAH 83 77 12 - - 1
8 CISUJEN 57 51 8 0 0 0
9 WARINGINSARI 87 81 11 0 0 0
10
11
12

Jml sd. Bulan ini 977 921 139 2 1 4

% BLn ini 1.44196106705 0.720980534 2.883922
Jumlah bulan lalu 3 4 9
Kum s/d bln ini 5 5 13
% Kumulatif 3.604902667628 3.6049026676 9.372747
LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
TATALAKSANA KOMPLIKASI NEONATUS
Puskesmas : TAKOKAK
Bulan : MARET 2022

PKN Distribusi Komplikasi pada Neonatus yang ditangani (rujukan + tertangani di Puskesmas)

Konfirmasi
Tetanus Kelainan
P BBLR ( < 2500 gr) Asfiksia Infeksi
Neonatorum Kongenital
Positif Covid
19

8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0
- - - - - - -
0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

2 3 2 - - - -
1.44 2.16 1.44 0.00 0.00 0.00 0.00
1 3 3 0 0 1 0
3 6 5 - - 1 -
2.2 4.3 3.6 0.0 0.0 0.7 0.0
ni di Puskesmas) BBL yang dilakukan SHK

Komplikasi
Abs %
Lainnya

15 16 17
2 0 #DIV/0!
1 1 #DIV/0!
0 2 #DIV/0!
- - #DIV/0!
1 0 #DIV/0!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
4 3 #DIV/0!
2.88 2.16 #DIV/0!
3 2 #DIV/0!
7 5 #DIV/0!
5.0 3.6 #DIV/0!
 Sasaran
Bumil K1 Murni =
Pemeriksaan
No Desa
Bulin Buteki trimester 1 oleh
Proyeksi Risk Dokter

1 2 3 4 5 6 7
1 SIMPANG 160 32 159 188 11
2 PASAWAHAN 152 30 151 173 9
3 SINDANG RESMI 148 29 148 169 3
4 SUKAGALIH 100 20 113 88 0
5 BUNGBANGSARI 124 25 126 126 8
6 SINDANG HAYU 148 29 148 169 6
7 HEGARMANAH 94 19 94 74 10
8 CISUJEN 64 13 64 21 10
9 WARINGINSARI 85 17 86 57 9
10
11
12

Jml Bln ini 1,075 214 1,089 1,065 66

% Bln ini 6.14
Jumlah bulan lalu 128
Kum s/d bln ini 194
% Kumulatif 18.0
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEH
Puskesmas: TAKOKAK Bulan :
K4
Pemeriksaan
Ibu Hamil
Bumil Amanat
Buku KIA Notifikasi TT1 Fe1 dengan DO TT2
Tabulin Persalinan
lama 1-1-2
tanpa melihat
px dokter
8 9 10 11 12 13 14 15
16 16 0 16 0 18 5 3
9 9 0 11 9 9 11 7
9 9 0 9 2 9 4 3
9 9 0 0 2 9 4 1
8 8 0 8 10 8 11 0
6 6 0 0 6 6 7 8
10 10 0 10 0 10 6 0
10 10 0 10 10 10 5 4
9 9 9 9 9 9 7 5

86 86 9 73 48 88 60 31
8.00 8.00 0.84 6.79 4.47 8.19 5.58 2.88

173 173 12 154 77 187 118 99

259 259 21 227 125 275 178 130
24.1 24.1 2.0 21.1 11.6 25.6 16.6 12.1
(PROGRAM KESEHATAN IBU)
KAK Bulan : MARET
Bulin

K5 Pemeriksaan
Anemia Bumil
Fe3 trimester 3 oleh K6 TT3 TT4 TT5
Bumil Hyp-t BDD
Dokter

16 17 18 19 20 21 22 23 24
2 1 1 1 1 0 1 0 0
14 11 11 0 0 0 0 0 1
6 3 3 3 2 0 0 0 7
4 0 0 1 0 0 0 0 2
12 11 11 5 0 3 0 0 8
14 3 7 0 0 0 2 0 6
10 6 5 2 0 0 0 0 0
5 5 5 0 0 0 0 0 3
7 1 1 0 0 0 0 0 5

74 41 44 12 3 3 3 - 32
6.88 3.81 20.56 1.12 0.28 0.28 0.28 0.00 2.94

126 59 72 34 5 14 15 0 50
200 100 116 46 8 17 18 - 82
18.6 9.3 54.2 4.3 0.7 1.6 1.7 0.0 7.5
 Bulin Nakes Tempat Pers

JML
Nakes Jumlah DT/DTT Non
Kemitraan Kelahiran Sarkes
Lain Linakes Sarkes

25 26 27 28 29 30 31
5 3 8 2 10 2 8
5 0 5 1 6 5 1
3 5 10 1 11 5 6
4 2 8 0 8 0 8
3 8 11 0 11 9 2
1 7 7 0 7 2 5
3 5 8 0 8 7 1
2 3 5 0 5 3 2
0 0 5 0 5 4 1

26 33 67 4 71 37 34
2.39 3.03 6.15 0.37 6.52 3.40 3.12

51 52 133 3 126 81 46
77 85 200 7 197 118 80
7.1 7.8 18.4 0.6 18.1 10.8 7.3
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
Puskesmas: TAKOKAK Bulan : MARET

Jumlah Pasien Gakin Kunjungan Nif

No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
Bumil Bulin Buteki KF1

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SIMPANG 159 159 157 0 0 0 8
2 PASAWAHAN 151 151 149 0 0 0 5
3 SINDANG RESMI 148 148 146 0 0 0 10
4 SUKAGALIH 113 113 102 0 0 0 8
5 BUNGBANGSARI 126 126 123 0 0 0 11
6 SINDANG HAYU 148 148 146 0 0 0 7
7 HEGARMANAH 94 94 93 0 0 0 8
8 CISUJEN 64 64 65 0 0 0 5
9 WARINGINSARI 86 86 84 0 0 0 5
10
11
12

Jml Bln ini 1,089 1,089 1,065 0 0 0 67

% Bln ini 0 6.15
Jumlah bulan lalu 0 0 0 126
Kum s/d bln ini 0 0 0 193
% Kumulatif 17.7
ESEHATAN IBU) 2
Bulan : MARET

Kunjungan Nifas
Vit A Nifas Cak Buteki
KF2 KF3 KFL

10 11 12 13 14
8 9 9 10 9
5 5 5 5 5
10 10 10 10 7
3 9 8 8 8
8 8 8 11 11
7 7 7 7 7
8 8 8 8 8
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5

59 66 65 69 65
5.42 6.06 5.97 6.34 6.10
141 131 130 132 119
200 197 195 201 184
18.4 18.1 17.9 18.5 17.3
 Komplika
Cakupan
No Desa Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Risiko
Bufas Bulin Buteki Bumil Risk Tinggi oleh
Masyarakat Bumil

Tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8
1 SIMPANG 159 159 157 32 - 5
2 PASAWAHAN 151 151 149 30 5
3 SINDANG RESMI 148 148 146 29 - -
4 SUKAGALIH 113 113 102 20 - -
5 BUNGBANGSARI 126 126 123 25 1 -
6 SINDANG HAYU 148 148 146 29 - 0
7 HEGARMANAH 94 94 93 19 - 0
8 CISUJEN 64 64 65 13 - 0
9 WARINGINSARI 86 86 84 17 - -
10
11
12

Jml Bln ini 1,089 1,089 1,065 214 1 10

% Bln ini
Jumlah bulan lalu 5
Kum s/d bln ini 15
% Kumulatif
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
PKO
Puskesmas: TAKOKAK Bulan : MARET

Komplikasi yg ditangani oleh Nakes

PKO
Bumil Bulin Bufas Anemia ( < 11
gram/ml)
dirujuk Tertangani dirujuk Tertangani dirujuk TM 1 TM3

9 10 11 12 13 14 15 16
- 1 2 - - 8 1 0
- 1 2 - - 8 1 0
- - 1 - - 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
- 1 1 - - 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
- - 1 - - 1 0 0

- 3 7 - - 20 2 0
9.35 0.934579 0
0 4 15 0 2 25 4 1
0 7 22 0 2 45 6 1
21.0 2.8037383 0.4672897
AN IBU) 2

ARET

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Kurang
Prekeklamsia/
energi Perdarahan Abortus Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung
Kronis Eklamsia

17 18 19 20 21 22 23 24
4 1 0 0 0 0 0 0
4 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0

9 2 1 0 0 0 0 0
4.205607 0.934579439 0.46729 0 0 0 0 0
8 3 1 1 0 0 0 0
17 5 2 1 0 0 0 0
7.9439252 2.336448598 0.9345794 0.46728971963 0 0 0 0
 Konfirmasi
DM Positif Covid Lain-lain
19
25 26 27
0 0 2
0 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 6
0 0 2.803738
0 0 8
0 0 14
0 0 6.5420561
BULAN : MARET

Hb KEK

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

Anemia
Diperiksa (8-11 Anemia Diperiksa
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)

1 2 3 4 5 6 7
1 SIMPANG 160 8 3 0 18
2 PASAWAHAN 152 9 0 0 9
3 SINDANG RESMI 148 9 0 0 9
4 SUKAGALIH 100 4 0 0 9
5 BUNGBANGSARI 124 8 0 0 8
6 SINDANG HAYU 148 6 0 0 6
7 HEGARMANAH 94 1 0 0 3
8 CISUJEN 64 10 0 0 11
9 WARINGINSARI 85 2 0 0 8
10
11
12

Jml Bln ini 1,075 57 3 - 81

% Bln ini 5 0 0 8
Jumlah bulan lalu 164 9 0 176
Kum s/d bln ini 221 12 0 257
% Kumulatif
KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV da

Ibu Hamil
Ibu Hamil
KEK (LiLA GD >140 Datang Ibu Hamil
< 23,5 cm) Diperiksa Positif (+) Diperiksa
ditawarkan
g/dl dengan dites HIV
Tes HIV
HIV(+)

8 9 10 11 12 13 14 15
4 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 9 8
0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 8 0 0 0 0 8 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 4 0 0 1 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

5 9 4 - - 1 17 17
0 1 0 0 0 0 2 2
6 62 0 35 0 0 72 87
11 71 4 35 0 1 89 104
 ANTE NATAL TERPADU

Integrasi Progr

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

cegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
(PMDK)

Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Mendapat mendapat Diperiksa Ibu Hamil
Persalinan kan Mikroskop Malaria (+)
HIV (+) ART Persalinan
Perabdominam kelambu is/RDT
Pervaginam
(SC)

16 17 18 19 20 21 22
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

2 - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program

Dalam Kehamilan
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Keha
K)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapat diperiksa Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa
kan Kina/ Dahak Ankylosto Ankylosto diobati
Dahak IMS
ACT TB(+) ma ma (+)

23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

1 - - - - - - 9
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 62
1 0 0 0 0 0 0 71
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan Hepatitis B dalam

Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Kehamilan
Jumlah Ibu
Desa yang Jumlah
melaksana Kelas Ibu Hamil yang
mengikuti
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil kan kelas Hamil yang
Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil ibu hamil terbentuk kelas ibu
diobati Hepatitis B Hep B (+) diobati hamil
IMS (+)

31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 10 0 0 1 1 10
0 0 0 0 0 1 1 7
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 8 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3 3 28

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

- - 19 - - 5 5 45
0 0 2 0 0 0 0 4
0 0 87 0 0 7 10 94
0 0 106 0 0 12 15 139
aan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita

KELOMPOK UMUR
Jumlah
Jumlah Desa
Jumlah Kelas
suami/kel yang
uarga yang bidan yang melaksa Ibu
melakukan Hamil
mengikuti nakan
kelas ibu yang
kelas ibu hamil kelas ibu terbentu 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
hamil hamil
k

39 40 36 37 38 39 40
0 0 0 0 0 0 0
10 2 1 10 1 1 0
0 3 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
14 2 3 3 3 3 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

24 7 4 13 4 4 -
2 1 80 260 80 80 0
60 15 1 1 1 1 1
84 22 5 14 5 5 1
 BULAN : MARET

Pelayanan Keluarga Berencana

NO Desa PUS
PUS 4 T ber Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out
KB

1 2 3 4 5 6 7 8
1 BUNGBANGSARI 2857
2 HEGARMANAH 1228
3 CISUJEN 1011
4 PASAWAHAN 1727
5 SIMPANG 2331
6 SINDANGHAYU 2045
7 SINDANGRESMI 2052
8 SUKAGALIH 1557
9 WARINGINSARI 1228
10
11
12

Jumlah 16,036 - - - - -

Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini - - - - -
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN

Peserta KB Aktif

%
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Peserta
KB Aktif

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
22 534 522 167 82 4 2 0 1,333 46.65733287
17 367 398 172 65 13 3 0 1,035 84.28338762
19 297 266 95 63 12 3 0 755 74.6785361
20 574 425 201 104 39 4 0 1,367 79.15460336
22 611 619 194 123 13 5 0 1,587 68.08236808
22 754 468 106 122 0 4 0 1,476 72.17603912
21 619 568 93 123 7 4 0 1,435 69.93177388
19 367 453 99 122 8 1 0 1,069 68.65767502
11 533 280 91 68 0 0 0 983 80.04885993
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

173 4,656 3,999 1,218 872 96 26 - 11,040 69

173 4,656 3,999 1,218 872 96 26 - 11,040 69

 Jumlah Peserta KB Paska Persalinan (0-42 hari)

Kondom Pil Suntik AKDR Pasca AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Kb Paska
Plasenta Persalinan

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 10 6 0 0 2 0 0 0 18
0 8 5 0 2 4 0 0 0 19
0 9 7 0 0 2 0 0 0 18
0 7 6 0 2 3 0 0 0 18
0 6 5 0 1 1 0 0 0 13
0 8 6 0 0 1 0 0 0 15
0 4 3 0 0 0 0 0 0 7
0 7 5 0 0 1 0 0 0 13
0 9 4 0 0 1 0 0 0 14

- 68 47 - 5 15 - - - 135

- 68 47 - 5 15 - - - 135
 Jumlah Peserta KB Pasca Keguguran

Jml Peserta
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP KB Pasca
Keguguran

29 30 31 32 33 34 35 36

- - - - - - - -

- - - - - - - -
 CAKUPAN KB AKTIF D
BULAN : MARET

Sisa Bulan Lalu

NO Desa Penerimaan
Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
1 2 3 4 5 6 7 3 4
1 SIMPANG 0 0 0 0 0
2 PASAWAHAN 0 0 0 0 0
3 SINDANG RESMI 0 0 0 0 0
4 SUKAGALIH 0 0 0 0 0
5 BUNGBANGSARI 0 0 0 0 0
6 SINDANG HAYU 0 0 0 0 0
7 HEGARMANAH 0 0 0 0 0
8 CISUJEN 0 0 0 0 0
9 WARINGINSARI 0 0 0 0 0
10
11
12

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN

Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Penerimaan Penggunaan Sisa
AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sisa
AKDR Implan Kondom
15 16 17

0 0 0
 REKAPITU

Bulan : MARET
JUMLAH ANAK
JUMLAH SASARAN MENDAPATKAN LAYANAN
SDIDTK

NO Desa STATUS GIZI

BAYI ANAK BALITA BAYI 4 KALI BALITA 2 KALI

KURUS

1 2 3 4 5 6 7
1 SIMPANG 138 574 13 8 0
2 PASAWAHAN 130 544 9 19 0
3 SINDANG RESMI 127 533 7 11 0
4 SUKAGALIH 84 368 5 4 0
5 BUNGBANGSARI 106 445 10 9 0
6 SINDANG HAYU 127 533 10 23 0
7 HEGARMANAH 77 334 8 13 0
8 CISUJEN 51 225 2 20 0
9 WARINGINSARI 81 302 10 6 0
10 0
11 0
12 0
0
JUMLAH 921 3858 74 113 0
% Bln ini 8.03474484256 2.92897874546 0
Jumlah bulan lalu 131 202
Kum s/d bln ini 205 315 0
% Kumulatif 22.2584147666 8.16485225505
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

GANGGUAN
MOTORIK MOTORIK SOSIALISASI/ PERILAKU
PENDEK BICARA
KASAR HALUS KEMANDIRIAN

8 9 10 11 12 13
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
DI KABUPATEN

H KEMBANG TINDAK LANJUT

GANGGUAN GANGGUAN
AUTISME* GPPH* STIMULASI RUJUKAN
PENDENGARAN PENGLIHATAN

14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
AK LANJUT

LAIN-LAIN

20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
Bulan: MARET

Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di MTBM

NO Desa

N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah N1 N2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SIMPANG 8 8 9 0 25 8 8
2 PASAWAHAN 4 4 4 12 24 4 4
3 SINDANG RESMI 10 10 10 10 40 10 10
4 SUKAGALIH 3 6 9 5 23 3 6
5 BUNGBANGSARI 11 8 8 5 32 11 8
6 SINDANG HAYU 7 7 7 7 28 7 7
7 HEGARMANAH 8 8 8 6 30 8 8
8 CISUJEN 5 5 5 3 18 5 5
9 WARINGINSARI 5 5 5 5 20 5 5

JUMLAH 61 61 65 53 240 61 61

Jumlah bulan lalu 126 123 121 124 497 127 123
Kum s/d bln ini 187 184 186 177 737 188 184
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBM

Jumlah Kunjungan Umur di MTBM Jenis Kelamin Jenis Kunjungan Klasifikasi

Infeksi Bakteri

N3 1 - 2 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Infeksi Bakteri

Berat

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9 0 25 15 11 26 8 17 25 0
4 12 24 12 12 24 12 12 24 0
10 10 40 24 16 40 40 0 40 0
9 5 23 13 10 23 3 20 23 0
8 5 32 22 10 32 32 0 32 0
7 8 22 7 7 12 6 8 14 0
8 6 30 19 11 30 8 22 30 0
5 3 18 8 10 18 15 3 18 0
5 5 20 12 8 20 11 9 20 0

65 54 234 132 95 225 135 91 226 -

121 124 498 273 171 428 227 201 421 0

186 178 732 405 266 653 362 292 647 -
ATAN MTBM

Klasifikasi

Infeksi Bakteri Ikterus Diare HIV

Diare Diare
Infeksi Bakteri Mungkin Ikterus Tidak Ada Diare Tanpa HIV
Lokal Bukan Infeksi Ikterus Berat Sedang Ikterus Dehidrasi
Berat
Dehidrasi
Ring-Sed Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
6 7 0 5 7 0 0 0 0 0
0 7 0 0 12 0 0 5 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 19 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 14 - 9 38 - - 5 - -

9 39 0 15 47 0 0 20 0 0
15 53 - 24 85 - - 25 - -
 Masalah Pemberian
Masalah Pemberian
HIV Minum pada Bayi
ASI
PASI
Kemungkinan BB Rendah BB Rendah BB Rendah BB Rendah
Menurut Menurut Menurut Menurut
Terpajan HIV Bukan Infeksi Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
HIV
Masalah Ada Masalah Masalah Ada Masalah

30 31 32 33 34 35
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

- - 1 - 1 -

0 0 0 0 2 1
- - 1 - 3 1
 Bulan : MARET

Jumlah Kunjungan Umur di

Jumlah Kunjungan Umur Jenis Kelamin
MTBS

NO Desa

12 Bln - 5 12 Bln - 5
2-12 Bln Jumlah 2-12 Bln Jumlah L
Th Th

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SIMPANG 5 8 13 5 8 13 5
2 PASAWAHAN 14 16 30 14 16 30 14
3 SINDANG RESMI 18 16 34 18 16 34 17
4 SUKAGALIH 10 10 20 10 10 20 11
5 BUNGBANGSARI 12 13 25 12 13 25 10
6 SINDANG HAYU 17 14 31 17 14 31 14
7 HEGARMANAH 24 36 60 24 36 60 28
8 CISUJEN 7 11 18 7 11 18 9
9 WARINGINSARI 5 11 16 5 11 16 7
10
11
12

JUMLAH 112 135 247 112 135 247 115

Jumlah bulan lalu 219 319 504 219 319 504 250
Kum s/d bln ini 331 454 751 331 454 751 365
 REKAPITULASI LA

Jenis Kelamin Jenis Kunjungan

Batuk / Sukar Bernafas Diare

Diare dengan
P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Batuk Bukan
Diare
Dehidrasi
Berat / Peny Pneumonia Pneumonia Dehidrasi Ringan-
Sangat Berat Berat
Sedang

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
8 13 0 13 13 0 1 5 0 0
16 30 30 0 30 0 0 10 0 0
17 34 34 0 34 0 0 17 0 0
9 20 20 0 20 0 0 12 0 0
15 25 25 0 25 0 0 11 0 1
16 30 30 0 0 0 0 1 0 0
29 60 60 0 60 0 1 27 0 0
9 18 7 11 18 0 0 9 0 0
9 16 7 9 16 0 0 11 0 0

128 246 213 33 216 0 2 103 0 1

285 503 420 86 476 0 5 222 0 2

413 749 633 119 692 0 7 325 0 3
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBS

Klasifikasi

Diare Demam
Campak
Diare Penyakit Demam Campak dengan
Diare Tanpa Persisten Diare Disentri Berat dengan Malaria Bukan dengan komplikasi Campak
Dehidrasi Persisten komplikasi
Berat demam Malaria mata dan
berat mulut

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 0 0 7 0 0 0
11 0 0 0 0 0 9 0 0 0
6 0 0 0 0 0 11 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 3 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 30 0 0 0
3 0 0 0 0 0 6 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

47 0 0 0 3 0 63 0 0 0

98 0 0 0 6 0 176 0 0 0
145 0 0 0 9 0 239 0 0 0
Klasifikasi

Masalah Telinga Status Gizi

Demam Demam
Demam Infeksi
Infeksi
Tidak Ada Anemia
Berdarah Berdarah Bukan DBD Mastoiditis Telinga Akut Telinga Infeksi Sangat Kurus Kurus
dengue berat Dengue Menahun

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 29 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 31 0 0 0 0 0 0 0

0 0 35 0 0 0 0 0 0 0
0 0 66 0 0 0 0 0 0 0
 HIV

Kemungkinan
HIV
Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi
HIV

40 41 42 43
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
Bulan Puskesmas No Nama Ibu / Usia Nama Suami/Usia

maret takokak 1 yulianti/39 irfan

 REKAPITULASI KEMATIAAN IBU BY NAME BY ADDRESS

TAHUN 2022

Penyebab Status
Kematian
ALAMAT (desa)* Kematian TANGGAL KEMATIAN (Bumil-Bulin-
(Diagnosa)
Bufas)

kp ciawitali covod-19 8/3/2022 bulin

AN IBU BY NAME BY ADDRESS

UN 2022

PENDIDIKAN TEMPAT *Jika (+) di RS

PEKERJAAN IBU PENOLONG
SUAMI* (SD,SMP,SMA, KEMATIAN - Berapa jam / PERSALINAN
(RMH,PKM, RS)* hari ???
PT)*

RS dokter
 Jarak Faktor 4 T
PENOLONG Faktor 3 T OVM
TERAKHIR GPA Kehamilan dr (Muda, Tua, (DMT)
anak terakhir Banyak, Dekat)

dokter tua
 Keterangan Fotokopi KK/KTP,
Bidan yang Menangani Jaminan Kesehatan, Buku KIA, Kohort,
Partograf, Kronologi Kasus, Analisis
Masalah, RTL
Bulan Puskesmas No NAMA ANAK Jenis Kelamin

Januari Takokak 1 By. Ny mariah Perempuan

 USIA KEMATIAN
TANGGAL
ALAMAT (DESA-Kec-PKM) (N1,N2,N3,BAYI,BALITA, TANGGAL LAHIR KEMATIAN
LM) * hari, bln

Kp cigombong 5/3
sindangresmi N1 1/12/2022 1/20/2022
 Rekapitulasi Kematian Bayi
Tahun 2022

PEKERJAAN AYAH PENDIDIKAN IBU

NAMA/USIA AYAH NAMA/USIA IBU * (SD,SMP,SMA,PT)*

Tn nanang /47 Ny mariah/39 Buruh tani Sd

TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG
(RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR DIAGNOSA AKHIR *

Tidak ditolong bidan

atau paraji bayi sudah
Rs keluar sendiri beserta Bidan Bblr
plasenta ketika bidan
datang
 KATEGORI 3
TERLAMBAT (M, T, OVP Bidan Penolong
D)*

Novi
 FO
FORMULIR REGISTER PELA
Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas
Bulan : Tahun : 2021
CIRI-CIRI KORBAN
Status
Usia Pendidikan Pekerjaan
No Tanggal Perkawinan
Jenis
Nama Jenis S S Difa
Alamat Kasu Tdk Tdk Blm
Lengkap kelamin 18- 25- L L PT Beke Kawi bel
s 0-17 60 + Seko SD Beke Kawi Cerai
24 59 T T rja n
lah r ja n
P A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

R
Jumlah
B

P U

Keterangan:
Formulir I ini diisi oleh petugas di unit pelayanan terpadu (UPT); dan direkap setiap bulan.
Formulir I ini disimpan di UPT yang bersangkutan.
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
 FORMULIR I
MULIR REGISTER PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

CIRI-CIRI KORBAN CIRI-CIRI PELAKU

Tempat dan tanggal Jenis Pelayanan yang min
Bentuk Kekerasan Usia Pendidikan Pekerjaan
Kejadian Diberikan *) L
Perd Reh
Rum Tem anga yana an langa = S S
Pen agan Eksp Tgl/ abilit Tdk Tdk
Psiki Seks Lain ah pat Lain nan n dan n & Laki- 18- 25- L L
Fisik elant gan loita Bln/ asi 0-17 60+ Seko SD PT Beke
s ual nya Tang Kerj nya Pen Kese Bant Reint laki, 24 59 T T
aran Oran si Thn Sosi lah rja
ga a gadu hata uan egras P= P A
g al
(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48)

P
-CIRI PELAKU
Kebang-
Pekerjaan Hubungan dgn korban
saan Keterangan
Oran Sua Indo
Beke Kelu Lain Asin
g mi/ nesi
rja arga nya g
Tua Istri a

(49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)

 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYA

Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas

Alamat :
Bulan : Tahun: 2020
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan

Kasus
Jenis
Jumlah
Kelamin Tdk Blm
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin
Bekerja Kawin

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

L
Baru
P

Jumlah (L+P)

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan
Kasus Jumlah Rehabil
Kelamin Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan dan
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua
Sosial
Orang duan tan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P

Cianjur, 2021
Penanggung Jawab (Unit Pelayanan

_________________
Nip:
 FORMULIR II
ASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Ciri-Ciri Pelaku

Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban

Jenis
Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/ Lainny
Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja
Bekerja Tua ga Istri a
h

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

L+P

anan yang Diberikan

Pemula Keteran
ngan & gan Keterangan:
Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(18) (19)

Cianjur, 2021
nggung Jawab (Unit Pelayanan),

_________________
 Kebangsaan

Indone
Asing
sia

(36) (37)

wab unit
y dikirimkan ke
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN
Bulan: MARET Tahun : 2022
PUSKESMAS : TAKOKAK
Hasil Pemeriksaan
No DATA
Dalam Gedung Luar gedung
Estimasi Catin Tercatat di KUA
Laki-laki 4 0
Perempuan 8 0
Jumlah Catin yang dilayani 12 0
1 Laki-laki 4 0
Perempuan 8 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Sehat 12 0
2 Laki-laki 4 0
Perempuan 8 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Tidak Sehat 0 0
3 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Status Gizi 0 0
Laki-laki Status Gizi Normal 4 0
Laki-laki Status Gizi Kurus 0 0
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas 0 0
Perempuan Status Gizi Normal 8 0
Perempuan Status Gizi Kurus 0 0
Perempuan Status Gizi Obesitas 0 0
Jumlah Catin Anemia 1 0
5 Laki-laki (Hb < 13 g%) 0 0
Perempuan (Hb < 12 g%) 1 0
Jumlah Pemeriksaan HIV Positif (+) 0 0
6 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
Jumlah Pemeriksaan IMS Positif (+) 0 0
7 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
Jumlah Pemeriksaan Hepatitis Positif (+) 0 0
8 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT 8 0
Jumlah Catin yang mendapatkan KIE Kesehatan Reproduksi 8 0
10 laki-laki 0 0
Perempuan 8 0
11 Jumlah Catin yang dirujuk 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator
___________________ ___________________
Nip: Nip:
 Jumlah

0
4
8
12
4
8
12
4
8
0
0
0
0
4
0
0
8
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
8
0
8
0

rdinator
_________
:
PUSKESMAS TAKOKAK
KABUPATEN / KOTA CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Mar-22
LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah
Dukun
0-7 hr 8-14 hr 15-28

Kader
Bidan

Prwt
hr

1 ASFIKSIA 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 1 0 1 2 1 0 0 1 0 2
 LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah

Jumlah
Dukun
15-28
Kader
Bidan

Prwt
0-7 hr 8-14 hr hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 0 2 0 1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 2 0 3 0 2 0 2 2 0 2 1
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit

1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL
1 1 1 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 2 0 2 0 0 1 1
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : Takokak
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN : Maret
TAHUN : 2022
LAPORAN HASIL P

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non Prwt

NO JENIS KASUS

Dtg Sndr
Jumlah

Dukun

Kader
Bidan
<20 21-35 >35

1 Persalinan Normal 1 16 4 21 10 4 0 7 0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Abortus 0 1 0 1 1 0 0 0 0
2. Partus Imaturus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Partus Prematurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Partus Serotinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ab incomplit 0 1 0 1 1 0 0 0 0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kehamilan Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kelainan Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Blighted ovum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mola Hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Plasenta Previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Polyhidramnion 0 1 0 1 1 0 0 0 0

2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Ketuban Pecah Dini 0 0 1 1 0 1 0 0 0

8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Hyperemesis Gravidarum 0 1 0 1 0 0 0 1 0

2. Preeklamsi 0 2 0 2 2 0 0 0 0

3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Infeksi akut selama Kehamilan 1 0 0 1 0 0 0 1 0

(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 1 0 0 1 1 0 0 0 0

(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Malpresentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Susp. Bayi Besar 0 1 0 1 1 0 0 0 0

13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Pos partum dengan retensio uri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 solusio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 23 5 31 17 5 0 9 0
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi

RSKIA/PONED

RSU Swasta
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mati
1 2-3 >3

21 0 0 0 0 8 9 4 21 20 0 1 21 20 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0
2 2 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 6 0 0 6 12 14 5 31 28 0 1 29 24 1
Keadaan Bayi Tindakan
Vakum Extraksi

partus normal
Pit Drip / Drip

Curetase

Placenta

Di rawat
Manual
Jumlah

Jumlah
MgSo4
Digital
Mati

dll
0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0