SURVEILANS PEMASANGAN CATHETER

RUANGAN :
BULAN :
JENIS KELAMIN TANGGAL PEMASANGAN DAN DILEPAS
NO NAMA PASIEN No.MR
P L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGERANG
KETERANGAN IPCLN
PASANG: √
LEPAS ; √√
……………………………………………
 SURVEILANS PEMASANGAN INFUS

RUANGAN :
RSIA BUNDA SEJAHTERA BULAN :
LOKASI NO IV INJEKSI TANGGAL PEMASANGAN DAN DILEPAS TOTAL HARI
NO NAMA PASIEN NO.MR
PEMASANGAN CHATETER PASANG INFUS
AB Lain2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
TANGERANG,
IPCLN
……………………………………………
 FORMULIR SURVAILANS HARIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
BULAN :
RSIA BUNDA SEJAHTERA TAHUN :
STRATIFIKASI RESIKO ILO
TGL NAMA PASIEN NO RM TGL OP JENIS OP TGL INFEKSI AB
Dr.BEDAH/OBGIN KATEGORI OP DURASI OP TOTAL HASIL CULTUR

TOTAL

TANGERANG
IPCLN
……………………………………………
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

TGL :
POLI KB OK R.lt 2 R.lt3 PERINA UGD LABOR FARMASI GIZI
NO FASILITAS KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di
1.
ruangan

2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3. Tersedia hand rub di nurse station

4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel

8. Tersedia tissu / lap sekali pakai di setiap wastafel

9. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu

10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

JUMLAH
HASIL

TANGERANG
IPCN

…………………………………………….
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Bulan :....................
KATEGORI MASKER SARUNG TANGAN SEPATU APRON/GAUN KACA MATA TUTUP KEPALA
PELINDUNG

LAIN-LAIN
PERAWAT
TGL RUANGAN JENIS KEGIATAN KETERANGAN

DOKTER

/BIDAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK
TANGERANG
IPCN

…………………………………………….
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
TANGGAL :…………...............
POLI VK OK R.Lt 2 HCU/ICU PERINA UGD
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang

2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di

masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
benar

3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai

dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur

5. Tidak ada linen kotor di letakkan di lantai dengan

sembarangan
6. Fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik
di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
sesuai jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
dan non infeksius
10. Petugas Loundry menggunakan APD pada saat
mengangkut linen kotor
JUMLAH
HASIL
TANGERANG
IPCN
…………………………………………….
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

TANGGAL :.........................
POLI VK OK R.lt2 HCU/ICU PERINA UGD LABOR FARMASI GIZI
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan
tehnik satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar

5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai

kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada
orang lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/
safety box)

8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh

ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak
ke tiga

9. Penempatan limbah benda tajam di

tempatkan sesuai prosedur (tidak di
sembarang tempat )

10.
JUMLAH
HASIL
TANGERANG
IPCN
…………………………………………….
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN LIMBAH BENDA NON INFEKSIUS
TANGGAL :
GIZI
POLI KB OK R.lt2 R.lt3 PERINA UGD LABOR FARMASI
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

1.
Ada tempat sampah tertutup yang
dilapisi plastik warna hitam

Ada wadah tahan tembus untuk

2. pembuangan semua benda–benda
tajam

Letak tempat sampah di lokasi yang

3.
mudah terjangkau

Apabila 2/3 bagian kantong sudah

4. terisi oleh limbah, maka harus
diangkut

Cuci semua wadah limbah dengan

5. larutan pembersih desinfektan
(larutan klorin 0,5% + sabun
antiseptik) dan bilas teratur dengan air

Menggunakan APD ketika menangani

6. limbah (sarung tangan rumah tangga
sampai menutup siku dan sepatu
/sandal pelindung tertutup)

Limbah diangkut menggunakan troly

7. khusus langsung buang di Tempat
Pembuangan Sampah Sementara (TPS)

8. Cuci tangan dengan air mengalir dan

sabun antiseptik

Peralatan yang di pakai untuk

mengumpulkan dan mengangkat
9. limbah tidak di pakai untuk keperluan
lain (sebaiknya menandai tempat
sampah yang infeksius)

JUMLAH

HASIL
TANGERANG
IPCN
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN LIMBAH BENDA INFEKSIUS
TANGGAL :
POLI KB OK R.lt2 R.lt 3 PERINA UGD LABOR FARMASI GIZI
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Ada tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik
warna kuning

2. Ada wadah tahan tembus untuk pembuangan semua

benda–benda tajam

3. Letak tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau

Apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah,

4. maka harus diangkut

Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih

5. desinfektan (larutan klorin 0,5% + sabun antiseptik)
dan bilas teratur dengan air dan keringkan

Menggunakan APD ketika menangani limbah (sarung

6. tangan rumah tangga sampai menutup siku dan
sepatu/sendal pelindung tertutup)
Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung
7. buang di Tempat Pembuangan Sampah Sementara
(TPS)

8. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik

Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan

9. mengangkat limbah tidak di pakai untuk keperluan
lain (sebaiknya menandai tempat sampah yang
infeksius)
JUMLAH
HASIL
TANGERANG
IPCLN

…………………………………………….
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN SINGLE USE RE-USE

BULAN :
POLI VK OK R. Lt2 HCU/ICU PERINA UGD LABOR
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Ada kebijakan dan SOP tentang Alat single use–
reuseable
2 Alat single use yang akan digunakan kembali
dinilai oleh user (Operator), apakah masih
memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak
berubah warna, tidak cacat

3 Proses dekontaminasi, pembersihan,

pengemasan, pelabelan sesuai SPO yang berlaku.

4 Dalam kemasan dicantumkan catatan

penggunaan alat yang berisi : kode, nama alat,
nama penilai, tanggal sterilisasi, penggunaan,
nama dan tanda tangan petugas yang melakukan
sterilisasi.

5 Alat single use–reuseable disimpan dalam tempat

tersendiri
6 Alatsingle use yang akan digunakan kembali
harus mudah digunakan kembali.
7 Ada pencatatan penggunaan alat
JUMLAH
HASIL
TANGERANG
IPCN
…………………………………………….
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN KEBERSIHAN AMBULAN

BULAN :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1 Ada kebijakan dan SOP tentang pembersihan ambulan
2 Pembersihan ambulan secara rutin dilakukan dua kali dalam
seminggu apabila tidak sedang digunakan.
3 Ambulan setelah digunakan sebagai transportasi pasien
segera dilakukan proses pembersihan dan di check sehingga
ambulan dalam kondisi siap digunakan pada saat diperlukan

4 Petugas yang melaksanakan proses pembersihan ambulan

memiliki kompetensi dasar pemeliharaan ambulan

5 Petugas yang melaksanakan pembersihan ambulan

mengenakan APD sesuai kebutuhan
6 Linen yang telah digunakan pasien langsung dimasukkan
kedalam container yang dilapisi dengan plastik kuning

7 Peralatan pasien yang di gunakan sekali pakai selama proses

perawatan (canule O2, suction chateter, mayo, elektrode,
spuit) segera dibuang ketempat sampah infeksius.

8 Peralatan pasien yang digunakan kembali (ambu bag, monitor

EKG, oksigen kit, ventilator, tensimeter, termometer,
stetoskop, handle) dilakukan dekontaminasi dengan larutan
Natrium hipoklorit 0.05%.

9 Stretcher (brankar ambulan), scoop stretcher (alat

memindahkan pasien), vacuum mattress, colar kneck,
dilakukan proses pembersihan dengan menggunakan deterjen
dan air, apabila terkontaminasi dengan cairan tubuh di swap
dengan Natrium hipoklorit 0.05%

10 Peralatan pasien seperti set bedah, tongue spatel, sirkuit

ventilator, laringoskop set dilakukan desinfeksi tingkat tinggi

11 Ada pencatatan / pendokumentasian kelengkapan dan

pengecekan peralatan di ambulan
12 Ada pencatatan / pendokumentasian jadwal pembersihan
ambulan
JUMLAH
HASIL
TANGERANG
IPCN

…………………………………………….
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH PADAT
INFEKSIUS, NON-INFEKSIUS, BENDA TAJAM
BULAN :
POLI VK OK R.lt2 HCU/ICU PERINA UGD LABOR FARMASI GIZI
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat
sampah medis
2. Membuang limbah padat non infeksius ke
tempat sampah non medis
3. Membuang limbah benda tajam ke kontainer
wadah tahan air dan tahan tusuk
JUMLAH
HASIL
TANGERANG,
IPCN

…………………………………………….

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH PADAT

INFEKSIUS, NON-INFEKSIUS, BENDA TAJAM
BULAN :
POLI VK OK R.lt2 HCU/ICU PERINA UGD LABOR FARMASI GIZI
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat
sampah medis
2. Membuang limbah padat non infeksius ke
tempat sampah non medis
3. Membuang limbah benda tajam ke kontainer
wadah tahan air dan tahan tusuk
JUMLAH
HASIL
TANGERANG,
IPCN

…………………………………………….

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH PADAT

INFEKSIUS, NON-INFEKSIUS, BENDA TAJAM
BULAN :
POLI VK OK R.lt2 HCU/ICU PERINA UGD LABOR FARMASI GIZI
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat
sampah medis
2. Membuang limbah padat non infeksius ke
tempat sampah non medis
3. Membuang limbah benda tajam ke kontainer
wadah tahan air dan tahan tusuk
JUMLAH
HASIL
TANGERANG,
IPCN

…………………………………………….

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH PADAT

INFEKSIUS, NON-INFEKSIUS, BENDA TAJAM
BULAN :
POLI VK OK R.lt2 HCU/ICU PERINA UGD LABOR FARMASI GIZI
NO JENIS KEGIATAN KET
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Membuang limbah padat infeksius ke tempat
sampah medis
2. Membuang limbah padat non infeksius ke
tempat sampah non medis
3. Membuang limbah benda tajam ke kontainer
wadah tahan air dan tahan tusuk
JUMLAH
HASIL
TANGERANG,
IPCN

…………………………………………….
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG PERINATOLOGI

BULAN :.........................
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK
1. Pengamatan secara fisik:
● warna tidak berubah
● bentuk tidak berubah
● kekerasan alat tidak berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit

4. Alat di bersihkan dengan air mengalir

5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung
dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai
dengan ketentuan
JUMLAH
TANGERANG,
IPCLN

( )

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG PERINATOLOGI

BULAN :.........................
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK
1. Pengamatan secara fisik:
● warna tidak berubah
● bentuk tidak berubah
● kekerasan alat tidak berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit

4. Alat di bersihkan dengan air mengalir

5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung
dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai
dengan ketentuan
JUMLAH
TANGERANG,
IPCLN
( )
 MONITORING PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUANG GIZI

Mar-18
NO TINDAKAN INDIKATOR
YA TDK NA
1 Kebersihan peralatan makan dan 1. pencucian alat secara manual
minuman
2.pencucian alat secara Automatic Washer
2 cara penyimpanan makanan PENGATURAN
1. barang yang disimpan mudah diambil dan mudah penyimpanannya

2. ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru

(FIFO)
KEAMANAN DAN KEBERSIHAN
1.Bebas serangga (kecoa,semut,tikus)
2.Tinggi rak dari permukaan lantai minimal 30 cm
3.jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit
minimal 60 cm

3 cara pengolahan makanan TEMPAT PENGOLAHAN / DAPUR

1. air memenuhi syarat air minum, tidak terkontaminasi
2. pembuangan air kotor lancar
3.tempat sampah tertutup
4.bebas serangga dan tikus
TENAGA PENGOLAH
1. kebersihan perseseorangan baik
2.selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
3.memakai tutup kepala, masker, celemek
4.berkuku pendek
5.tidak memakai perhiasan tangan
6.menjamah makanan matang menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastik)
PROSES PENGOLAHAN
1.cara pengolahan makanan bersih
2.bahan makanan yang diolah harus sesuai jenis spesifikasi
3.tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tikus, kucing

4.peralatan pengolahan tidak dicampur adukkan cara penggunaannya

4 Kebersihan Dapur 1. lantai bersih dari debu dan sampah

5 cara pengangkutan makanan
6 penyimpanan dingin
2.permukaan lingkungan bersih/ tidak berdebu
3.lawa-lawa tidak ada
4. lantai kering/tidak licin
1.alat pengangkutan makanan/kereta makanan harus bersih
2.makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
1. penyimpanan sesuai jenis bahan makanan
2. penyimpanan sesuai suhunya
3. isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka tutup

4. ada form pemantauan suhu

7 cara penyajian makanan
5. makanan disimpan bersih dan tertutup
6. ada pelabelan bahan makanan yang disimpan
1. kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. teknik penyajian baik, makanan di tutup wrap
JUMLAH
HASIL

keterangan IPCLN
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
: not applicaple/tidak dapat
NA diterapkan
 MONITORING PENEMPATAN PASIEN MENULAR (INFEKSIUS)
BULAN :
RUANGAN :
NAMA PASIEN :
NO. MR :
DIAGNOSA :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :

ELEMEN MONITORING YA TIDAK

Penularan Melalui Kontak
1. penempatan pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang rawat teroisah, bila tidak mungkin lakukan kohorting
b. Pasien ditempatkan dengan jarak ≥ 1 meter antar tempat tidur

2. Transport pasien
a. Gerak pasien dibatasi pada saat pemindahan
b. Transport pasien hanya kalau perlu saja

3. Alat pelindung diri

a. Petugas memakai sarung tangna bersih non steril
b. Petugas mengganti sarung tangan setelah kontak dengan bahan infeksius (feses, cairan, drain)
c. Petugas melepaskan sarung tangan sebelum keluar dari kamar pasien dan cuci tangan dengan antiseptik
d. Petugas memakai gaun bersih, tidak steril saat masuk ruang pasien untuk melindungi baju dari
kontak pasien , permukaan lingkungan, barang diruang pasien, cairan diare pasien, ileostomy, colostomy,
luka terbuka.
e. Petugas melepaskan gaun sebelum keluar ruangan, jaga agar tidak ada kontaminasi silang ke lingkungan
dan pasien lain.
f. Petugas menggunakan apron bila gaun permeable tidak ada, untuk mengurangi penetrasi cairan, dan tidak
dipakai sendiri

4. Peralatan untuk perawatan pasien pasien

a. Peralatan non kritikal dipakai untuk 1 pasien atau pasien dengan infeksi mikroba yang sama
b. Peralatan dibersihkan dan disinfeksi sebelum dipakai untuk pasien lain

Penularan melalui Droplet

1. penempatan pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang terpisah, bila tidak memungkinkan lakukan kohorting. Bila keduanya tidak
mungkin, buat pemisah dengan jarak ≥ 1 meter antar TT dan jarak dengan pengunjung.
b. Pintu dipertahankan terbuka, tidak perlu penanganan khusus terhadap udara dan ventilasi.

2. Transportasi pasien
a. Gerak pasien dibatasi pada saat pemindahan
b. Droplet dari pasien dibatasi dengan mengenakan masker pada pasien, menerapkan hygiene respirasi dan
etika batuk

3. Alat pelindung diri

a. Bila bekerja dalam radius 1 m dari pasien, dan saat kontak erat dengan pasien, petugas menggunakan masker
b. Masker selalu dipakai saat memasuki ruang rawat pasien dengan infeksi saluran napas.

Penularan melalui Airborne/Udara

1. penempatan pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang terpisah yang mempunyai tekanan negatif, aliran udara 6-12x/jam, dan pengeluaran
udara terfiltrasi sebelum udara mengalir ke ruang atau tempat lain di RS
b. Pintu ruang pasien tertutup
c. Bila ruang terpisah tidak memungkinkan tempatkan pasien dengan pasien lain yang mengidap mikroba yang sama
dan tidak tercampur dengna pasien infeksi lain (kohorting) dalam jarak ≥ 1 meter.
d. Petugas melakukan koordinasi dengan petuas PPIRS untuk penempatan pasien.

2. Transportasi pasien
a. Gerakan pasien dibatasi dan transportasi pasien hanya dilakukan jika diperukan
b. Pasien dipakaikan masker bedah saat dilakukan pemeriksaan

3. Alat pelindung diri

a. Petugas menggunakan masker respirator (N95/kategori N pada efisiensi 95%) saat masuk ruang pasien TB
atau suspek TB
b. Orang yang rentan tidak diperbolehkan masuk ruang pasien dengna infeksi airborne
c. Jika petugas/pengunjung yang rentan harus masuk, petugas/pengunjung yang rentan menggunakan masker respirator
 untuk pencegahan.
d. Petugas menggunakan sarung tangan dan gaun ketika masuk atau saat melakukan tindakan kepada pasien infeksi
(cacar air/campak)
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT ………………………………………………..

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RS
TGL
UC IVC CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD

JUMLAH

KET :
UC :
IVL :
ETT :
AB :
HAP :
VAP :
IAD :
CVL :
 INFEKSI RUMAH SAKIT
…………………………..

DEKUBIT
TIRAH BARING PLEBITIS KULTUR ANTI BIOTIK
US

Tangerang,
 IPCN

(……………………………………………………………...……………)
 Lokasi Item Pencegahan Phlebitis
Pemasangan

1. Median Pasang √
Cubiti

2. Cephlalic Lepas √√

3. Metacarpal Cuci Tangan Sebelum Prosedur Aseptik

4. Brachilic Pemasangan dengan teknik aseptik

5. Median Disinfeksi kulit dengan alkohol 70%
Antebrachial

□ ............................ Teknik aseptik saat injeksi/sambung infus set

.
Kondisi IV dressing baik (bersih, fiksasi baik, transparan)
No. IV Infus terpasang sesuai standar
Chateter
□ 26 □ 20
□ 24 □ 18 Tanda / Skala Phlebitis

□ 22 □ 16 0 Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran
Jenis 1a. cairan ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran
Tidak
Cairan cairan

□ Isotonis 1b. Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm, bengkak ≤ 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada
pengeluaran cairan
□ Hipertonis 2 Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas
sepanjang vena < 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

□ Hipotonis 3
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang v
□ Lain-lain 4 Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas
sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN

Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus. Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diis
Formula penghitungan angka kejadian phlebitis
Jumlah pasian phlebitis x 1000
Jumlah hari pemasangan infus
FORMULIR AUDIT KEPAUHAN CUCI TANGAN