KOP RS

Formulir kriteria pasien masuk icu

NO. Rekam Medis : ………. Dokter :

Nama Pasien :……………… Doagnosa :
Tanggal Lahir : ……. Ruangan /Kelas :
Jenis Kelamin :……… (Bila ada, Tempel Label Identitas )

LEVEL * KATEGORI
Prioritas 1 Pasien kritis dan tidak stabil yang memerlukan perawatan insentif dan
monitoring secara ketat dan atau invasive serta memerlukan dukungan /
bantuan obat dan alat bantu organ ( infus obat vasoaktif/inotropic,
ventilator ).
Prioritas 2 Pasien penyakit kritis yang memerlukan pemantauan intensif dan bila tidak
mendapatkan perawatan / pengobatan intensif akan terancam untuk
menjadi tidak stabil
Prioritas 3 Paisen yang karena diagnosis penyakitnya memerlukan perawatan total
dan observasi ketat
Proritas 4 Pasien sangat kritis dan sangat tidak stabil dan kemungkinan embuh atau
manfaat perawatan di ICU sangat kecil.
Pengecualian Pasien yang tidak sesuai dengan prioritas 1,2, 3 tetapi dengan
pertimbangan luar biasa dr Spesialis Anastesi dapat di rawat di ruangan
intensif, misalnya pasien kanker terminal, pasien DNR, Pasien MBO yang
dalam persiapan donor organ.
Jakarta, …….. Jam……
Mengetahui TTD dokter

( )

Keterangan : * Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di pilih