ANALISA PELAYANAN ANTENATAL

KABUPATEN/KOTA ………………………………. TAHUN 20.....

BULAN : LAMPIRAN 1 ISO
9001:2008
SASARAN K1 K4 TT1 TT2 FE1 FE3 DETEKSI RESIKO SASARAN SASARAN RUJUKAN KASUS RISTI
NO PUSKESMAS NAKES MASY MATERNAL NEONATAL
BUMIL Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % BULIN BAYI
Abs % Abs % Abs % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Mengetahui, Makassar,
Kepala Puskesmas Sudiang Raya Pengelola KIA

dr. HJ. NURHAEDAH SAAD LUSIA SANDADEN, SKM

NIP. 19580815 198803 2 003 NIP. 19640429 198803 2 010
 ANALISA PERTOLONGAN PERSALINAN DAN NEONATAL
KABUPATEN / KOTA MAKASSAR TAHUN 20....
ISO
BULAN : LAMPIRAN 2 9001:2008

JUMLAH JUMLAH JUMLAH CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI VIT A CAKUPAN

PERS. NAKES
NO PUSKESMAS OBSTETRI NEONATAL NIFAS KN 1 KN 2
BULIN BUMIL BAYI
Abs % AbS % AbS % AbS % AbS % AbS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Mengetahui, Makassar,
Kepala Puskesmas Sudiang Raya Pengelola KIA

dr. HJ. NURHAEDAH SAAD LUSIA SANDADEN, SKM

NIP. 19580815 198803 2 003 NIP. 19640429 198803 2 010
 GAMBARAN KETENAGAAN DAN SARANA DI TINGKAT PELAYANAN DASAR
KABUPATEN / KOTA MAKASSAR TAHUN 20....
BULAN : LAMPIRAN 3 ISO
9001:2008

Desa JUMLAH PUSKESMAS JMLH JUMLAH BIDAN JUMLAH PERAWAT JUMLAH DUKUN
JUMLAH Siap JUMLAH ADA RWT INAP DOKTER JUMLAH BIDAN DI DESA PERW. WANITA TIDAK PUNYA
NO PUSKESMAS
DESA Antar PENDUDUK TOTAL DOKTER JML MAMPU PUSK. TOTAL TINGGAL JUMLAH TINGGAL TELAH MAMPU PUNYA TOTAL TERLTH TOTAL TERLATIH TERLATIH DUKUN
TOTAL TOTAL
Jaga PONED DI DESA POLINDES DI PONDES APN GDON KIT ANC KIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Mengetahui, Makassar,
Kepala Puskesmas Sudiang Raya Pengelola KIA

dr. HJ. NURHAEDAH SAAD LUSIA SANDADEN, SKM

NIP. 19580815 198803 2 003 NIP. 19640429 198803 2 010
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN NEONATAL
DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT
KABUPATEN / KOTA MAKASSAR TAHUN 20....
BULAN : LAMPIRAN 4
ISO
9001:2008
JUMLAH KEMATIAN IBU LAHIR LAHIR JUMLAH KEMATIAN NEONATAL
NO PUSKESMAS SEBAB KEMATIAN MATI HIDUP UMUR SEBAB KEMATIAN
TOTAL
PERDRH INFEKSI EKLAMPSI LAIN2 < 1 MG 11 MG - 1 BLN TOTAL TN BBLR ASFIKSIA LAIN2 TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Mengetahui, Makassar,
Kepala Puskesmas Sudiang Raya Pengelola KIA
 dr. HJ. NURHAEDAH SAAD LUSIA SANDADEN, SKM
NIP. 19580815 198803 2 003 NIP. 19640429 198803 2 010
 GAMBARAN FASILITAS RUJUKAN PRIMER KAB/KOTA
KABUPATEN / KOTA MAKASSAR TAHUN 20.... ISO
BULAN : LAMPIRAN 5 9001:2008

JUMLAH RS PEMERINTAH MAMPU PONEK MELAKSANAKAN JUMLAH RS SWASTA JUMLAH TOTAL

NO PUSKESMAS JML PEDDK MEMPUNYAI 24 JAM AMP MEMPUNYAI DOKTER AHLI
TOTAL TOTAL
DSOG RESIDEN DSA DSOG RESIDEN DSA DSOG DSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Mengetahui, Makassar,
Kepala Puskesmas Sudiang Raya Pengelola KIA

dr. HJ. NURHAEDAH SAAD LUSIA SANDADEN, SKM

NIP. 19580815 198803 2 003 NIP. 19640429 198803 2 010
 KARTU IBU
No. RM :
No. Register :

No. Puskesmas : 0 0 0 1 1 0 6

IDENTITAS

Nama Ibu : ____________________________________ Umur : ______ tahun Pekerjaan Ibu : ________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________________________Pekerjaan Suami : ________________________________________
Alamat : _____________________ RT ____ /RW _____Desa : ________________________________________________________________________________
Dasa Wisma : _____________________________________ Posyandu : ___________________________________________________________________________
Puskesmas : Sudiang Raya

Tinggi Badan : _____________________________________ LILA (cm) : ____________________________________________________________________________

PENGAMATAN KEHAMILAN
ANAMNESIS

1. Fungsi Reproduksi 1. Riwayat Obstetri

Hari Pertama Haid Terakhir : _____________________________
(HPHT)
Hari Taksiran Persalinan, tanggal : ______________________
(HTP)
2. Kehamilan Sekarang : _______________________________
Keluhan Utama : _______________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
G ______ P ________ A ________
Jumlah anak hidup : ____________________________________________
Jumlah lahir mati : ____________________________________________
Jarak persalinan terakhir (tahun) : ____________________________________
Penolong Persalinan terakhir,
Sebutkan : ____________________________________________________
Cara Persalinan yang lalu :
1. Spontan
2. Buatan, sebutkan : _________________________________________
Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini,
sebutkan : ________________________________________________________

PEMERIKSAAN ANTENATAL
KELUHAN TEKANAN BERAT UMUR TINGGI LETAK DENYUT PEMERIKSAAN TINDAKAN DAN TERAPI
TGL SEKARANG DARAH BADAN KEHAMILAN FUNDUS JANIN JANTUNG LAB KHUSUS TT / Fe / LAIN - LAIN PARAF
(MMHG) (Kg) (Minggu) ( Cm ) Kop/Su/LI JANIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

RISIKO TINGGI RUJUK

Ditemukan tanggal : _____________________________________________ Dirujuk tanggal : ___________________________ Jam : __________
Jenis risiko : ___________________________________________________ Dirujuk ke : _____________________________________________
___________________________________________________ Tindakan sementara ______________________________________
___________________________________________________ ______________________________________