CHEK LIST PEMBINAAN DAN VERIFIKASI SBS/ODF

Kabupaten : Pinrang

DESA YANG VERIFIKASI KETERANGAN (Sumber

PILAR STBM YANG DESA
NO PUSKESMAS NAMA DESA/KELURAHAN MELAKSANAKAN STATUS Bantuan Pamsimas, IUWASH,
DILAKSANAKAN SBS/ODF TAHUN
STBM VERIFIKASI UNICEF, dll)

SIPARAPPE √ 1,2,3 - - - BOK 2014

SAWITTO √ - - - - -

JAYA √ - - - - -

BENTENGNGE √ 1,2,3,5 - - - BOK 205

8 SALO
SIPATOKKONG √ 1,2,3 - - - BOK 2014

SALO √ 1,2,3,5 - - - BOK 205

PENRANG √ - - - - -

MACCORAWALIE √ - - - - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Salo Petugas Sanitarian

drg. Hj. NASRIWATI, A.M.Kes N I LDAWAT I

Nip. 19640828 200212 2 003 Nip. 19740602 199703 2 004
 LAPORAN BULANAN HASIL PENGAWASAN
KEGIATAN RUTIN KEBERSIHAN LINGKUNGAN
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018
PUSKESMAS : SALO
KECAMATAN : WATANG SAWITTO

JUMLAH DIPERIKSA MEMENUHI SYARAT

NO JENIS KEGIATAN KET
ADA DIDAFTAR JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. PENGAWSAN PESTISIDA :
Pest Control.
Industri Pestisida.
Sawmill.
Perkebunan.
Toko/Kios Pestisida. 30 30 0 0 0 0
KUD
II. PENGAWASAN INDUSTRI :
Industri Besar
Industri Sedang
Industri Kecil/RT 15 15 0 0.00 0 0
III. PENGAWASAN PERUMAHAN :
Kota / Kelurahan 11,777 11,777 121 1.03 97 80.17
Desa
IV. PENGAWASAN SPAL :
Kota / Kelurahan 9119 9119 121 1.33 97 80.17
Desa
V. PENGAWASAN SAMPAH :
TPS 11,339 11,339 121 1.07 97 80.17
T PA
Pinrang, 05 Desember 2018
Keterangan :
Kolom 3 = Jumlah yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Kolom 4 = Yang sudah di daftar di puskesmas
Kolom 5
Kolom 6 = .........................x 100%
Kolom4

Kolom 7
Kolom 8 = .........................x 100%
Kolom5

Mengetahui
Kepala Puskesmas Salo Petugas Sanitarian

drg. Hj. NASRIWATI, A.M.Kes N I LDAWAT I

Nip. 19640828 200212 2 003 Nip. 19740602 199703 2 004
 LAPORAN BULANAN HASIL KEGIATAN
KEGIATAN RUTIN TEMPAT-TEMPAT UMUM/TTU
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018
PUSKESMAS : SALO
KECAMATAN : WATANG SAWITTO

JUMLAH DIPERIKSA MEMENUHI SYARAT

NO JENIS KEGIATAN KET
ADA DIDAFTAR JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Hotel 6 6 0 0 0 0
2 Kolam Renang 0 0 0 0 0 0
3 Permandian Umum 1 1 0 0 0 0
4 Terminal angkutan umum 1 1 0 0 0 0
5 Angkutan umum 0 0 0 0 0 0
6 Rumah ibadah 44 44 5 11.364 4 80
7 Pasar 2 2 0 0 0 0
8 Sekolah umum 72 72 0 0.00 0 0.00
9 Rumah sakit 3 3 0 0 0 0
10 Sarana kesehatan lainnya 27 27 0 0 0 0
11 TTU Lainnya
a. Salon 19 19 0 0 0 0.00
b. Perkantoran 48 48 0 0 0 0
c. Panti asuhan 2 2 0 0 0 0
12 Pemeriksaan Kes. Kerja 0 0 0 0 0 0
13 Kualitas Udara pada TTU/TPM 0 0 0 0 0 0
Industri 0
14 Kualitas Udara pada pemukiman 0 0 0 0 0 0
Pinrang, 05 Desember 2018
Keterangan :
Kolom 5
Kolom 6 = .........................x 100%
Kolom 4

Kolom 7
Kolom 8 = .........................x 100%
Kolom 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas Salo Petugas Sanitarian

drg. Hj. NASRIWATI, A.M.Kes N I LDAWAT I

Nip. 19640828 200212 2 003 Nip. 19740602 199703 2 004
 LAPORAN BULANAN HASIL PENGAWASAN
KEGIATAN RUTIN PEMBINAAN/PEMANTAUAN INSTITUSI
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

PUSKESMAS : SALO
KECAMATAN : WATANG SAWITTO

JUMLAH DIPERIKSA MEMENUHI SYARAT

No JENIS INSTITUSI KET
ADA DIDAFTAR JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6.00 7 8 9
1 Kesehatan
a. PUSKESMAS 1 1 0 0.00 0 0
b. PUSTU 1 1 0 0.00 0 0
c. POSKESDES 1 1 0 0.00 0 0
d. RS dan Sarkes Lain 30 30 0 0.00 0 0
2 Sekolah
a. TK/PAUD 24 24 0 0.00 0 0
b. SD/MI 36 36 5 13.89 1 20.00
c. SMP 8 8 0 0.00 0 0.00
d. SMA 4 4 0 0.00 0
3 Perkantoran 48 48 2 4.17 2 100
4 Instalasi Pengolahan Air Minum (IPAM) 0 0 0 0.00 0 0
a. Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
b. Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU) 44 44 4 9.09 2 50.00
5 Industri Rumah Tangga (IRT) 15 15 0 0.00 0 0
6 Tempat Penampungan Pengungsi 0 0 0 0.00 0 0

Pinrang, 05 Desember 2018

Keterangan : Jenis Institusi didasarkan pada SPM Kab. Pinrang 2010 s/d 2015 Program Kesling

Kolom 6 = Kolom 5 / Kolom 4 x 100% (sumber : Buku Pedoman & Petunjuk Teknis SPM BK Kab. Pinrang 2010-2015)
Kolom 8 = Kolom 7 / Kolom 5 x 100%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Salo Petugas Sanitarian

drg. Hj. NASRIWATI, A.M.Kes N I LDAWAT I

Nip. 19640828 200212 2 003 Nip. 19740602 199703 2 004
 LAPORAN BULANAN HASIL KEGIATAN
KEGIATAN RUTIN SANITASI MAKANAN/TPM
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

PUSKESMAS : SALO
KECAMATAN : WATANG SAWITTO

JUMLAH DIPERIKSA MEMENUHI SYARAT

NO JENIS KEGIATAN KET
ADA DIDAFTAR JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rumah Makan/Restoran 18 18 2 11.11 2 100
2 Jasa Boga Gol.A 0 0 0 0 0 0
3 Jasa Boga Gol. B & C 6 6 0 0.00 0 0
Pedagang makanan jajanan (Pedagang
4 14 14 0 0 0 0
kaki lima)
5 Industri RT/Kecil 15 15 1 6.67 1 100
Industri Makanan Minuman Sedang
6 0 0 0 0 0 0
Kecil
7 TPM Lainnya :
a. Warung Makan 50 50 2 4.00 2 100.00
b. Kantin 28 28 3 10.71 1 33.33
Kualitas bakteroilogis makanan pada
8 0 0 0 0 0 0
TPM
9 Kursus Penjamah Makanan 0 0 0 0 0 0
Pemeriksaan Kes. Kerja Penjamah
10 0 0 0 0 0 0
makanan
Pinrang, 05 Desember 2018
Keterangan :
Kolom 5
Kolom 6 = .........................x 100%
Kolom 4

Kolom 7
Kolom 8 = .........................x 100%
Kolom 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas Salo Petugas Sanitarian

drg. Hj. NASRIWATI, A.M.Kes N I LDAWAT I

Nip. 19640828 200212 2 003 Nip. 19740602 199703 2 004