PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN

JALAN LITBANG KELURAHAN KOTA UNENG
TELP./FAX. (0382) 21216
M AU M E R E

RINGKASAN LAPORAN PEMERIKSAAN FISIK DAN

DOKUMEN KAPAL (SPI / SIKPI *)

Nama Perusahaan :
Alamat :
No / Tgl. SIUP :
Nama Kapal :

No URAIAN GROSS AKTE DATA SPI LAMA HASIL CEK FISIK REKOM CF YANG
DIGUNAKAN
1 Ukuran kapal
2 Tempat/Tahun Pembangunan
3 Dimensi Kapal (LxBxD)
- Lbp (m)
- B (m)
- D (m)
4 Bahan Konstruksi kapal
5 Tanda Selar
6 Tanda Panggilan
7 Nama Kapten/Kebangsaan
8 Jumlah ABK (Ind/Asing)
9 Pelabuhan Pangkalan
10 Merek mesin dan type
11 Nomer Mesin / daya
12 Kapasitas palka (M/Ton/C
13 Jumlah palka
14 Asal kapal
15 No.tgl masa berlaku SPI/SIKPI
16 Nomer ID Transmiter
17 Jenis alat Tangkap

ALAT TANGKAP (PURSE SEINE) : Mengetahui, Petugas Pemeriksa,

1. Float Rope : Meter Pemilik Kapal,
2. Sinker Line : Meter
3. Purse line : Meter
4. Jumlah pelampung : Meter
5. Mesin size kantong : MiliMeter ( .. ) ( ........
)

Pengesahan / Rekomendasi * : Maumere, .., .. 2009

(Kesimpulan dari Petugas Pelaksana Check fisik) Pengesahan
An. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten Sikka
Kabid. Pembinaan Usaha
dan Pengelolaan Hasil

m
NIP.19690428199503 1 006
Apabila ada data dan dokumen kapal yang diajukan oleh pemohon yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan tidak absyah yang dinyatakan oleh instansi
yang berwenang menerbitkan dokumen dimaksud, maka hasil rekomendasi pemeriksa fisik ini tidak berlaku lagi, dan pungutan perikanan yang telah dibayarkan tidak
dapat ditarik kembali, serta SPInya dicabut.
Diisi oleh petugas pelaksana yang ditunjuk

DAFTAR PEMERIKSAAN FISIK KAPAL PERIKANAN DAN ALAT TANGKAP

DATA PERUSAHAAN/PEMILIK
1. NAMA :
PERUSAHAAN/PEMILIK
2. ALAMAT :
:
3. NAMA PENANGGUNG :
JAWAB
4. NO.TLP/FAX :
5. PEMEGANG SIUP NO. :
6. DATA KAPAL :

NO DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN HASIL KET.

DOKUMEN PEMERIKSAAN
FISIK LAPANGAN
1 2 3 4 5
1. NAMA KAPAL
2. TYPE
3. KAPAL BARU/PERORANGAN
4. NAMA NAHKODA
5. BAHAN KAPAL
6. UKURAN KAPAL
a) PANJANG (LOA) (M)
b) PANJANG (LDI) (M)
c) LEBAR (B)
d) TINGGI (D)
e) GROSS TONAGE
f) NETO TONAGE
g) VOLUME PALKA
7. DOKUMEN KAPAL
7.1. TEMPAT PEMBUATAN
7.2. TAHUN PEMBUATAN
7.3. SURAT UKUR
7.4. GROSS AKTE
7.5. PAS TAHUNAN
7.6. SERTIFIKAT LAIK & AWAK
7.7. TANDA SELAR
7.8. TANDA PANGGILAN
7.9. PENETAPAN PENGADILAN
NEGERI
8. MESIN KAPAL
8.1. MESIN UTAMA (MAIN
ENGINE)
a. MEREK
b. DAYA
c. TYPE
d. NOMOR SERI
8.2. MESIN BANTU (AUX
ENGINE)
a. MEREK
b. DAYA
c. TYPE
d. NOMOR SERI
9. PERLENGKAPAN/PERALATAN
DEK DAN PENANGKAPAN
9.1. WICH JANGKAR
a. MEREK
b. DAYA
c. TYPE
9.2. LINE HOULER
a. MEREK
b. DAYA
c. TYPE
9.3. POWER BLOK
a. MEREK
b. DAYA
c. TYPE
 1 2 3 4 5
10. ALAT NAVIGASI / KOMUNIKASI
10.1. FISH FINDER
a. MEREK
b. TYPE
c. SERI
10.2. GPS/SATELIT
a. MEREK
b. TYPE
c. SERI
10.3. RADAR
a. MEREK
b. TYPE
c. SERI
10.4. TELEPON SATELIT
a. MEREK
b. TYPE
c. SERI
10.5. RADIO SSB
a. MEREK
b. TYPE
c. SERI
II. ALAT KSLAMATAN
1. LIFE JACKET
2. PELAMPUNG PENOLONG
BIASA
III. ALAT PENANGKAP IKAN
1. ALAT TANGKAP
2. UKURAN MATA JARING
3. PANJANG
4. JUMLAH

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RISALAH KAPAL :
1. NAMA KAPAL SEMULA :
2. PENGGATIAN/BALIK NAMA:
3. ASAL KAPAL :
PELABUHAN KAPAL :
1. PELABUHAN PANGKALAN :
2. PELABUHAN LABUH :
3. HASIL PEMERIKSAAN :
Maumere. .........,...........2012
Mengetahui/Menyetujui : Petugas Pemeriksa,
Penanggung Jawab
an. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan 1. Nama
Kabupaten Sikka NIP.
Kasubdin Pembinaan dan Pengembangan 2. Nama
NIP.

Malik Bakthiar, S.Pi

Pangkat
NIP.

Saksi
Pemilik Kapal

(.......................)
 HASIL UJI KELAYAKAN SANITASI DAN HYGIENIS
Nama Perusahaan / Pengusaha :

NO URAIAN NILAI

3 5 6 7 8 9

1. Lantai
- Bersih
- Kemiringan
- Saluran

2. Saluran
3. Langit - langit
4. Dinding
5. Peralatan Pengolahan
- Rak Pengasapan
- Tempat Perenusan
- Meja Proses
- Box Fibre Glass
- Pisau
- Apron
- Tempat Pengepakan
- Freezer
- Box Penyimpanan
- Timbangan
(electrik,gantung)
- Gunting bedah

6. Karyawan
7. Es
8. Air

Maumere,
2009
Nilai rata- rata : ( )

Keterangan : A 8 9 = Sangat baik

B 6 7 = Baik
C 5 6 = Cukup
D 1 4 = Kurang

Rekomendasi diberikan dengan nilai : ________

Penanggung Jawab, Kabid Petugas Pemeriksa

Pembinaan Usaha dan
Pengelolaan Hasil
1. ......................
NIP.

2. ____________________
MalikBakthiar,S.Pi NIP.
NIP.