KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
 WILAYAH VIII PROVINSI BANTEN
Jl. Raya Pelabuhan Merak 4238 Telp. (0254) 572866 Email: bptd.8banten@gmail.com
Fax. (0254) 573896

BERITA ACARA PEMERIKSAAN UJI PETIK

Bahwa pada hari ini ……….. Tanggal …………….. Bulan …….. Tahun 2022 telah dilaksanakan
Pemeriksaan uji petik berdasarkan Surat Perintah Kepala Balai Pengelola Transportasi Darat Wilayah
VIII Provinsi Banten No. ………………….. tanggal …………… atas kapal tersebut diatas.

Nama Kapal Isi Kotor

Name of Ship Gross Tonnage (GT)

Pelabuhan Pendaftaran Tanda Panggilan

Port of Registry Distinctive Number of

Letter

Tipe Kapal Nomor IMO

Type of Ship IMO Number

Hasil Pemeriksaan yang harus dilakukan

NO REKOMENDASI
Catatan dan hasil pemeriksaan ini agar ditindak lanjuti sebagaimana mestinya.

NAHKODA / PERUSAHAAN TIM UJI PETIK

1. ……………………………………………..

2. ……………………………………………..

3. ……………………………………………..

………………………………………….. 4. …………………………………………......

5. ……………………………………………..

6. …………………………………………......

7. …………………………………………......

MENGETAHUI
KEPALA BALAI PENGELOLA
TRANSPORTASI DARAT WILAYAH VIII
PROVINSI BANTEN

HANDJAR DWI ANTORO, ATD.,M.T.

NIP. 19701124 199403 1 006
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
 WILAYAH VIII PROVINSI BANTEN
Jl. Raya Pelabuhan Merak 4238 Telp. (0254) 572866 Email: bptd.8banten@gmail.com
Fax. (0254) 573896

LAPORAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN

KAPAL SUNGAI, DANAU DAN PENYEBERANGAN
PERIODE NATAL TAHUN 2022 DAN TAHUN BARU 2023

A. DATA KAPAL
1. NAMA KAPAL : …………………………………………………………
2. CALL SIGN : …………………………………………………………
3. IMO NUMBER : …………………………………………………………
4. GT : …………………………………………………………
5. JUMLAH PENUMPANG : …………………………………………PENUMPANG
SESUAI SERTIFIKAT
6. TYPE KAPAL : …………………………………………………………
7. RUTE PELAYARAN : …………………………………………………………
8. PEMILIK KAPAL : …………………………………………………………

B. PENGUJI/ PEMERIKSA
1. MARINE INSPECTOR PENANGGUNG JAWAB
a). Nama : …………………………………………………………
b). Alamat Email : …………………………………………………………
c). No. Telepon/HP : …………………………………………………………
2. ANGGOTA : 1. ……………………………………………………....
2. ……………………………………………………....
3. ……………………………………………………....
4. ……………………………………………………....
5. ……………………………………………………....
6. ……………………………………………………....
7. ……………………………………………………....
3. TANGGAL PEMERIKSAAN : ……………………………………………………........
4. TEMPAT PEMERIKSAAN : ……………………………………………………........
C. HASIL PEMERIKSAAN

C.1 DOKUMEN / SERTTIFIKASI KAPAL

No. Dokumen / Sertifikat Kapal Masa Berlaku Keterangan
1. Surat Laut / Pas Besar
2. Surat Ukur
3. Sertifikat Garis Muat Kapal
4. Sertifikat (Klas) Lambung
5. Sertifikat (klas) Mesin
6. Sertifikat Pengawakan (Safe Manning)
7. Sertifikat Keselamatan Kapal
Penumpang / FISC (Brevet A / B)
8. Sertifikat Pencegahan Pencemaran
9. SMC Certificate
10. DOC Certificate
11. Safety & Fire Control Plan
12. Booklet Stability
*) Lingkari Yang Sesuai

C.2 JUMLAH CREW : …………. Orang (Termasuk Nahkoda)

SERTIFIKAT COP Pemahaman
NO. Buku SERTIFIKAT
No. Nama PKL Tugas Sesuai
Pelaut RATING BST MCOB AFF COC
Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

*) COP, COC diperiksa masa berlaku dan kesesuaian dengan jabatan di kapal
- COP (Certificate Of Profiency) = Sertifikat Keterampilan Pelaut
- COC (Certificate Of Competency) = Sertifikat Keahlian Pelaut
C.3 HASIL PEMERIKSAAN TEKNIS

C.3.1 BAGIAN DECK

No. Bagian Kondisi Foto/Dokumentasi & Kondisi
1. Lambung

2. Geladak

3. Sekat Kedap Air /

Bulkhead

4. Tangki Bahan Bakar

5. Tangki Air Tawar

6. Sekoci / Rescue Boat Jumlah : ….. Unit

 7. Inflatable Liferaft Jumlah :…. Unit
(ILR) Jumlah Kapasitas :
…………..

8. Life Jacket / Baju Dewasa

Penolong Jumlah : … buah

Anak-anak
Jumlah : … buah
9. Life Buoy / Jumlah : … buah
Pelampung Penolong

10. Kursi / Tempat Tidur Jumlah Kursi : … Unit

Penumpang Jumlah Tempat Tidur :
… unit

C.3.2 BAGIAN MESIN

No. Bagian Kondisi Foto / Dokumentasi & Kondisi

1. Mesin Induk Jumlah : ………. Unit

Merk : ……….. Kapasitas : ……. KW
No. Seri : …………...

2. Mesin Bantu Jumlah : ………. Unit

Merk : ……….. Kapasitas : ……. KW
No. Seri : …………..

3. Mesin Generator Jumlah : ………. Unit

Merk : ……….. Kapasitas : ……. KW
No. Seri : …………...

4. Emergency Generator Jumlah : ………. Unit

Merk : ……….. Kapasitas : ……. KW
No. Seri : …………...

5. Pompa Kebakaran / Jumlah : ………. Unit

Fire Pump Kapasitas : …….
Merk : ……….. M3/Jam
No. Seri : …………...
 6. Pompa Bilga Jumlah : ………. Unit
Merk : ……….. Kapasitas : …….
M3/Jam
No. Seri : …………...
7. Pompa Darurat Jumlah : ………. Unit
Kebakaran Kapasitas : …….
Merk : ……….. M3/Jam
No. Seri : …………...
8. Sprinkler System

9. Steering Gear

C.3.3 BAGIAN LISTRIK

No. Bagian Kondisi Foto / Dokumentasi & Kondisi

1. Main Switch Board

(MSB)

2. Emergency Switch
Board (ESB)

3. Kondisi Kabel Listrik

C.3.4 ALAT NAVIGASI

No. Bagian Kondisi Foto / Dokumentasi & Kondisi

1. Radar dan Kompas

2. Automatic
Identification System
(AIS)

3. ECDIS
 4. Radio dan Alat
Komunikasi Lainnya

5. Alat Navigasi
Lainnya

Kesimpulan :

Rekomendasi :

(rekomendasi harus berisi catatan hasil pemeriksaan dengan tindak lanjutnya)

…………., …………………….. 2022

MARINE INSPECTOR PENANGGUNG JAWAB

(…………………………………………..)
NIP.