SENSUS HARIAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT .........................................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
BULAN............................... TAHUN 2021
TANGGAL JENIS INSIDEN
NO & JAM KRONOLOGIS INSIDEN TINDAK LANJUT
SENTINEL KTD KNC KTC KPC

Mengetahui, Penanggung jawan Keselamatan Pasien

Kepala UPTD Puskesmas Mayung

H. Aunur Rofiq, SKM dr. Rytma Riyanthi

NIP. 19641022 198803 1 009
 TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
UNIT ................................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG

BULAN..................... TAHUN 2021

DAMPAK PROBABILITAS SKOR RANKING TINDAKAN PENANGGUNG
BANDS
N0 INSIDEN (D) (P) RISIKO RISIKO WAKTU JAWAB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 (D X P) 1 2 3 4

Cirebon, ........................... 2021

Kepala Unit .......................................

(.......................................................)
 INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN

RUANG .........................

BULAN …...............................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG

CAPAIAN HARIAN
INDIAKTOR
NO STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MUTU
N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D

Kepatuhan
petugas dalam
1. 100%
mengisi identitas
di Rekam Medis

Kepatuhan
petugas dalam
2. 100%
mengisi formulir
SBAR di PONED

Kepatuhan
pemberian label
3. 100%
obat high alert
oleh farmasi
Kepatuhan
pelaksanaan
prosedur site
marking pada
4. pasien yang 100%
akan dilakukan
tindakan
pembedahan
minor
Kepatuhan
petugas dalam
melakukan ≥ 85%
kebersihan
tangan
5.

Kepatuhan
petugas
100%
menggunakan
APD

Kepatuhan
6. memasang stiker 100%
resiko jatuh

PENGUMPUL DATA VALIDATOR VALIDATOR VALIDATOR

(……………………………………………………..) (……………………………………………………….) (……………………………………………………….) (……………………………………………………….)

 INDIKATOR MUTU UNIT
UNIT ...........................................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG

CAPAIAN BULANAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cirebon, ........................... 2021

Kepala Unit .......................................

(.......................................................)