LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT : RANAP
BULAN : JANUARI s.dJam
Kepatuhan MARET
Visite2022
Dokter Spesialis
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN : 90% (Rata-rata selama 3 bulan)
STANDAR : 80%
GRAFIK :

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Jan - Mar 2022
80% 80% 80%
Axis Title

0% 0% 0%
Jan Feb Mar
STANDAR 80% 80% 80%
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Jan - Mar 2022 0% 0% 0%

Analisis
:
Berdasarkan grafik capaian di atas, dapat dilihat bahwa rata-rata capaian
kepatuhan jam visite dokter spesialis pada bulan .....yaitu sebesar ....%,
tidak mencapai target atau standar yang telah ditetapkan. Hal ini
disebabkan karena.....

Rencana Tindak Lanjut

:
Mengupayakan angka capaian kepatuhan jam visite drg. Spesialis
sebesar minimal 80%. Kepala instalasi mengingatkan kepada drg.
Spesialis untuk patuh dalam melaksanakan visite pada pukul .... s.d ......
setiap harinya.

Palembang, 2022
Sub Komite Peningkatan Mutu
Penanggung Jawab Data Unit

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Sub Komite Peningkatan Mutu
Penanggung Jawab Data Unit

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Sub Komite Peningkatan Mutu
Penanggung Jawab Data Unit

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Sub Komite Peningkatan Mutu
Penanggung Jawab Data Unit

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Sub Komite Peningkatan Mutu
Penanggung Jawab Data Unit

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU UNIT

UNIT :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR :
PENCAPAIAN :
STANDAR :
GRAFIK :

Analisis
:

Rencana Tindak Lanjut

:

Palembang, 2022
Komite PMKP Penanggung Jawab Data
Unit/PIC

(...........................................) (...........................................)
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : Januari 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 1 1 1 1 4
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
1 1 1 1 4
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui N/A
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) N/A
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 1 1 1 1 4
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 1 1 1 1 4
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
100%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 102
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 102 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
1 1 1 1 4 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
1 1 1 1 4 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan N/A tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon N/A
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 1 1 1 1 4
3 100%
≤ 5 Menit 1 1 1 1 4
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh 100%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 102
5 100%
Saat Jam Kerja 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 102

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 4/4*100%= 100% P2 : 4/4*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : N/A P2 : N/A V: N/A
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 4/4*100%= 100% P2 : 4/4*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 0%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 102/102*100%= 100% P2 : 102/102*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang, Palembang,
PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : Februari 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 3 2 1 1 1 1 1 10
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
3 2 1 1 1 1 1 10
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui N/A
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) N/A
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 3 2 1 1 1 1 1 10
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 3 2 1 1 1 1 1 10
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
100%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 155
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 155 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
3 2 1 1 1 1 1 10 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
3 2 1 1 1 1 1 10 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan N/A tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon N/A
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 3 2 1 1 1 1 1 10
3 100%
≤ 5 Menit 3 2 1 1 1 1 1 10
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh 100%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 140
5 100%
Saat Jam Kerja 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 140

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 10/10*100%= 100% P2 : 10/10*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : N/A P2 : N/A V: N/A
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 10/10*100%= 100% P2 : 10/10*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 0%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 140/140*100%= 100% P2 : 140/140*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang, Palembang,
PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : Maret 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 1 1 1 2 1 1 7
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
1 1 1 2 1 1 7
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui 1 1 2
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) 1 1 2
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 1 1 1 2 1 1 7
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 1 1 1 2 1 1 7
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
<1%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4 3 3 3 3 3 103
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4 3 3 3 3 3 103 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
1 1 1 2 1 1 7 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
1 1 1 2 1 1 7 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan 1 1 2 tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon 1 1 2
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 1 1 1 2 1 1 7
3 100%
≤ 5 Menit 1 1 1 2 1 1 7
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh ≤ 1%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4 3 3 3 3 3 103
5 100%
Saat Jam Kerja 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4 3 3 3 3 3 103

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 7/7*100%= 100% P2 : 7/7*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : 2/2*100%= 100% P2 : 2/2*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 7/7*100%= 100% P2 : 7/7*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 100%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 103/103*100%= 100% P2 : 103/103*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang Palembang,
PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : APRIL 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 1 1 1 1 4
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
1 1 1 1 4
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui N/A
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) N/A
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 1 1 1 1 4
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 1 1 1 1 4
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
100%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 4 4 3 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 106
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 4 4 3 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 106 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
1 1 1 1 4 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
1 1 1 1 4 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan N/A tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon N/A
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 1 1 1 1 4
3 100%
≤ 5 Menit 1 1 1 1 4
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh 100%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 4 4 3 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 106
5 100%
Saat Jam Kerja 4 4 3 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 106

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 4/4*100%= 100% P2 : 4/4*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 4/4*100%= 100% P2 : 4/4*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 0%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 106/106*100%= 100% P2 : 106/106*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang, Palembang,
PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : MEI 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 1 1 1 1 4
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
1 1 1 1 4
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui N/A
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) N/A
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 1 1 1 1 4
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 1 1 1 1 4
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
100%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 4 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 103
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 4 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 103 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
1 1 1 1 4 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
1 1 1 1 4 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan N/A tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon N/A
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 1 1 1 1 4
3 100%
≤ 5 Menit 1 1 1 1 4
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh 100%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 4 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 103
5 100%
Saat Jam Kerja 4 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 103

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 4/4*100%= 100% P2 : 4/4*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 4/4*100%= 100% P2 : 4/4*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 0%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 103/103*100%= 100% P2 : 103/103*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang, Palembang,
PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : JUNI 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 1 1 1 1 2 6
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
1 1 1 1 2 6
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui 1 1
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) 1 1
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 1 1 1 1 2 6
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 1 1 1 1 2 6
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
100%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 4 103
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 4 103 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
1 1 1 1 2 6 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
1 1 1 1 2 6 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan 1 1 tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon 1 1
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 1 1 1 1 2 6
3 100%
≤ 5 Menit 1 1 1 1 2 6
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh 100%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 4 103
5 100%
Saat Jam Kerja 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 4 4 103

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 6/6*100%= 100% P2 : 6/6*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : 1/1*100%= 100% P2 : 1/1*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 6/6*100%= 100% P2 : 6/6*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 0%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 103/103*100%= 100% P2 : 103/103*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang, Palembang,
Kepala Unit PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : JULI 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 1 1 1 3
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
1 1 1 3
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui 0
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) 0
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 1 1 1 3
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 1 1 1 3
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
100%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 104
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 104 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
1 1 1 3 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
1 1 1 3 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan 0 tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon 0
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 1 1 1 3
3 100%
≤ 5 Menit 1 1 1 3
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh 100%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 104
5 100%
Saat Jam Kerja 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 104

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 3/3*100%= 100% P2 : 3/3*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 3/3*100%= 100% P2 : 3/3*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 0%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 104/104*100%= 100% P2 : 104/104*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang, Palembang,
Kepala Unit PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : AGUSTUS 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 1 2 1 4
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
1 2 1 4
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui 0
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) 0
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 1 2 1 4
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 1 2 1 4
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
100%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 102
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 102 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
1 2 1 4 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
1 2 1 4 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan 0 tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon 0
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 1 2 1 4
3 100%
≤ 5 Menit 1 2 1 4
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh 100%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 102
5 100%
Saat Jam Kerja 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 102

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 4/4*100%= 100% P2 : 4/4*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 4/4*100%= 100% P2 : 4/4*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 0%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 101/101*100%= 100% P2 : 101/101*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang, Palembang,
Kepala Unit PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jln. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

LEMBAR KERJA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Bulan : SEPTEMBER 2023 Bulan
Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
1 identifikasi pasien secara benar dalam periode 1 1 1 1 1 4 1 10
observasi (N) 100%
Jumlah pemberian pelayanan yang di observasi
1 1 1 1 1 4 1 10
dalam periode observasi (D)
Jumlah pasien yang disampling yang
2 melakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui 1 1 1 1 1 3 8
telepon dengan metode SBAR/ TBK secara 100%
benar (N)
Jumlah Pasien yang diobservasi (D) 1 1 1 1 1 3 8
Jumlah Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
3 1 1 1 1 1 4 1 10
Darurat ≤ 5 menit (N) 100%
Jumlah pasien IGD yang disurvei (D) 1 1 1 1 1 4 1 10
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang
4 mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko N/A S
jatuh (N) u
T
100%
p
i
Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang e
N/A n
diobservasi (D) rd
Jumlah petugas yang berada di tempat kerja va
5 3 4 4 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 4 100
pada saat jam kerja (N) ik
100%
s
Jumlah petugas yang berjaga (D) 3 4 4 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 4 100 iV
L
a
a
Supervisi Kepala Unit lK
n
e
ij
Tindak Lanjut Supervisi p
d
u
a
t
ls
Validasi Data
ia
S
1 1 1 1 1 4 1 10 u
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% U
D
p
1 1 1 1 1 4 1 10 n
a
e
Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan 1 1 1 1 1 3 8 tir
2 Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam 100% tv
a
Menerima Instruksi Lisan Via Telepon 1 1 1 1 1 3 8
i
s
i
 Standa Tanggal
No VARIABEL Total
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 1 1 1 1 1 4 1 10
3 100%
≤ 5 Menit 1 1 1 1 1 4 1 10
N/A
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh 100%
N/A
Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 3 4 4 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 4 100
5 100%
Saat Jam Kerja 3 4 4 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 4 3 4 100

Supervisi Komite Mutu 0

Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien (Total N 100%

/Total D) x 100 % P1 : 10/10*100%= 100% P2 : 10/10*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Capaian Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan ≥80%

Prosedur Tulis-Baca-Konfirmasi Dalam Menerima P1 : 8/8*100%= 100% P2 : 8/8*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid
Instruksi Lisan Via Telepon (Total N /Total D) x 100
%
Capaian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
≤ 5 Menit (Total N /Total D) x 100 % P1 : 10/10*100%= 100% P2 : 10/10*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh(Total ≤ 1%

N /Total D) x 100 % P1 : N/A P2 : N/A V: N/A N/A

Capaian Petugas Yang Berjaga Berada Ditempat 0%

Saat Jam Kerja (Total N /Total D) x 100 % P1 : 100/100*100%= 100% P2 : 100/100*100%= 100% V: 100/100*100%= 100% Valid

Catatan Kepala Unit : Catatan Kepala Unit :

Palembang, Palembang,
Kepala Unit PIC Pengumpul Data Mengetahui
Kepala Unit

( dr. Siska Dewi Agustina ) ( Renda Saputra, Am. Kep )

(.............................................. )
NIP. 19910819 202203 2 004 NIP. 19900807 201903 1 007
Mengetahui
Kasi Pelayanan dan Penunjang Medik

drg. Novita Idayani, Sp.KGA

NIP. 19681129 199403 2 001