RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI
SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
UNIT :
JUDUL INDIKATOR :
BULAN :
SUMBER DATA :
AREA MONITORING :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Numerator

Denumerator

Melawi,……………………….. 2019
Verifikator Indikator Mutu Unit Penanggung Jawab

(………………………………..) (……………………………)
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No. 45C
Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

FORM MONITORING KETEPATAN WAKTU TUNGGU PELAYANAN RADIOLOGI

Unit :
Bulan :
Ruangan :

No Tanggal Nama No RM Waktu Pasien Masuk Waktu saat Waktu Pencapaian Pelaksana
Pemeriksaa Pasien Ruang Rontgen (A) Hasil Rontgen Tunggu Target Monitoring
n Keluar (B) pelayanan (B- (YA/TIDAK)
A)

Melawi , ……………… 2019

PIC Data

(…………………………………………)

FORM SUPERVISI
 PELAKSANAAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
UNIT KERJA :
HARI / TANGGAL :
NO URAIAN SESUAI/ADA TIDAK SESUAI/ PERLU KET
TIDAK ADA BIMBINGAN

1 Ketepatan Pengambilan Data Sesuai Dengan Kamus Indikator

2 Kesesuaian Pemahaman Tentang Numerator/denumerator

3 Kepatuhan Pengumpulan Data Sesuai Waktu Yang Ditetapkan

4 Kepastian Data Yang Diukur Valid

5 Bukti Pelaksanaaan Analisa Data

6 Adanya Story Board Hasil Capaian Indikator Mutu

7 Pembuatan RTL/PDSA Atas Hasil Pencapaian

8 Evaluasi Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut

9 Dukungan Pimpinan Terhadap Pelaksanaan Pengukuran Mutu

JUMLAH

CATATAN SELAMA PELAKSANAAN SUPERVISI :

Laporan bulanan dari Unit (Kabag/kasie/Kepala Instalasi – Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite PMKP
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE PMKP
Nama Unit
Indikator sasaran mutu
Area
Numerator
Denumerator
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Target % / satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit
analisa unit
Kesimpulan TERCAPAI / BELUM TERCAPAI
Analisa unit (Tercapai/Belum Tercapai, alasan dan usulan)

Penanggungjawab Indikator Mutu Melawi,.......................................2019

Kepala Bagian/Kasi/Kepala Instalasi/
Penanggung Jawab Unit Terkait Verifikator Komite PMKP
(Ketua/Sekretaris)

(nama,ttd) (nama,ttd)