PANDUAN

PERENCANAAN PEMULANG AN PASIEN

(DISCHARGE PLANNI NG)

RSUD DR RUBINI KABUPATEN MEMPAWAH

TAHUN 2017
 BAB I

DEFENISI

Pelayanan yang diberikan kepada pasien di unit pelayanan kesehatan rumah sakit
misalnya haruslah mencakup pelayanan yang komprehensif (bio-psiko-sosial dan
spiritual). Disamping itu pelayanan (asuhan medik dan keperawatan) seyogyanya dilaksanakan
secara berkesinambungan mulai dari seorang pasien masuk rumah sakit sampai kondisi
kesehatannya dapat dipulangkan ke rumah.

Kozier (2004) mendefinisikan discharge planning sebagai proses mempersiapkan pasien

untuk meninggalkan satu unit pelayanan kepada unit yang lain di dalam atau di luar rumah sakit,
suatu discharge planning merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
perencanaannya dituliskan untuk memfasilitasi keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan dari
suatu lingkungan ke lingkungan lain.

Rondhianto (2008) mendefinisikan discharge planning sebagai perencanaan kepulangan

pasien dan memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hal-
hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondisi/penyakitnya. Perencanaan
pulang (discharge planning) seharusnya dilaksanakan mulai pasien diterima di satu unit
pelayanan kesehatan, dimana rentang waktu pasien menginap dapat diperpendek.

Discharge Planning yang efektif mencakup ruang lingkup pengkajian berkelanjutan untuk
mendapatkan informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang berubah-ubah,
memastikan kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang dilakukan pemberi layanan kesehatan.

Tujuan Discharge Planning :

1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai fungsi yang

maksimal setelah pulang.
2. Memberikan pelayanan yang terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan berkualitas antara
rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi yang efektif.
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk ditransfer ke rumah
atau ke suatu lingkungan yang telah disepakati.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Pemberi Layanan Discharge Planning

Seseorang yang merencanakan pemulangan atau koordinator asuhan

berkelanjutan(continuing care coordinator ) adalah staf rumah sakit yang berperan dalam proses
discharge planning , menyediakan pendidikan kesehatan, dan memotivasi staf rumah sakit
lainnya untuk merencanakan dan mengimplementasikan discharge planning.

Penerima Disharge Planning

Semua pasien rawat inap di rumah sakit memerlukan discharge planning (Discharge
Planning Association, 2008). Namun ada beberapa kondisi yang menyebabkan pasien berisiko
tidak dapat memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan setelah pasien pulang
sehingga membutuhkan perencanaan pulang khusus, seperti pasien yang menderita penyakit
terminal atau pasien dengan kecacatan permanen (Rice, 1992 dalam Perry & Potter, 2005).
Pasien dan seluruh anggota keluarga harus mendapatkan informasi tentang semua rencana
pemulangan (Medical Mutual of Ohio, 2008).

Prinsip Discharge Planning

Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke lingkungan yang lain, ada
beberapa prinsip yang harus diperhatikan:

1. Discharge Planning merupakan proses multidisiplin, dimana sumber-sumber memberi

pendapat untuk merencanakan pemenuhan kebutuhan pasien setelah keluar dari Rumah
Sakit.
2. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten pada semua pasien.
3. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan adekuat.
4. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang harus diperhatikan.

5. Penyusunan rencana pemulangan harus didiskusikan antara tim kesehatan dengan pasien dan
keluarga sebagai care-giver.
6. Pertimbangan unsur kepercayaan dan budaya dalam menyusun Discharge Planning.
 BAB III

TATALAKSANA DISCHARGE PLANNING

Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di rumah sakit. Discharge
Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan
informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang berubah-ubah.

Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien, psikologis, sosial, budaya
dan ekonomi. Proses discharge planning dibagi menjadi 4 (empat) tahap yaitu :

a. Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian fisik psikososial, status fungsional,
kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien serta pemahaman pasien dan
keluarga dari disiplin klinis lainnya seperti fisioterapis atau ahli gizi).
b. Tahap II : Fase Diagnostik, yaitu kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien
serta penatalaksanaan, pemeriksaan diagnostik pasien itu.
c. Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah stabil dan sudah adanya perkiraan
kapan pasien pulang dengan melakukan pendidikan kesehatan dan diskusi mengenai rencana
ke depannya setelah pasien pulang.
d. Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang dengan melakukan diskusi dengan
keluarga pasien mengenai pengawasan pada pasien di luar Rumah Sakit.

Prose Discharge Planning melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli nutrisi,

farmasi,organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali dan keluarga pasien
Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD) ditetapkan sedini
mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien diadmisi) untuk mengantisipasi gangguan
dan hambatan saat proses pemulangan dan dievaluasi Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien
tersebut setiap hari. Perkiraan waktu pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam
medik yaitu pada form Discharge Planning.

1. Pengkajian
Pengkajian awal mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang pasien,
keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses ini agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat
berlangsung efektif. Pengkajian awal dilakukan untuk menentukan kompleksitas kebutuhan
pasien saat akan dipulangkan sehingga dapat menyusun rencana asuhan pasien, termasuk
perkiraan lamanya dirawat (Length of Stay/ LOS ) dan perkiraan hari pulang
( Estimate Discharge Date/ EDD). Perawat melakukan komunikasi kepada pasien dan
keluarga sesegera mungkin mengenai rencana tempat yang akan dituju pasien setelah
dipulangkan dari Rumah Sakit. Perawat juga memberikan edukasi tentang kondisi
 klinis, rencana asuhan pasien, dan rencana pemulangan sesuai dengan yang diperlukan.
Diskusikan dengan pasien dan care giver sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
a. Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan berhubungan dengan
bagaimana memberikan terapi di rumah, penggunaan alat-alat kesehatan di rumah,
larangan/batasan akibat gangguan kesehatan, kemungkinan terjadinya komplikasi.
b. Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga kondisi lingkungan rumah yang mungkin
menghambat perawatan pasien.
c. Berdiskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang perawatan dirumah.
d. Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan perawatan di luar rumah sakit.
e. Kaji penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah kesehatan.
f. Kaji kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim kesehatan.
2. Penentuan Masalah
Penentuan masalah didasarkan pada pengkajian discharge planning, dikembangkan untuk
mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga.
3. Perencanaan
Menurut Luverna & Barbara, 1988 perencanaan pemulangan pasien membutuhkan
identifikasi kebutuhan spesifik pasien berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang
baik untuk persiapan pulang pasien yang disingkat dengan METHOD, yaitu :
a. Medication (obat) Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah
pulang
b. Environment (lingkungan) Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit
sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan
untuk kontinuitas perawatan.
c. Treatment (Perawat harus memastikan bahwa pengobatan/perawatan dapat berlanjut
setelah pasien pulang yang dilakukan oleh pasien sendiri atau keluarganya sebagai care-
giver
d. Health Teaching (Pendidikan kesehatan) Pasien yang akan pulang diberikan edukasi
bagaimana mempertahankan status kesehatannya, termasuk tanda dan gejala yang
mengindikasikan kebutuhan pengobatan/perawatan tambahan.
e. Outpatient referral Pasien sebaiknya memahami proses pengobatan/perawatan di rumah
sakit dan dapat melakukan pengobatan/perawatan yang kontinu.
f. Diet Pasien diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya dan diharapkan mampu
memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh pengajaran
yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan ringkasan pasien pulang /
discharge planning. Informasi tentang perawatan di rumah seperti; gambaran tentang jenis
pembedahan, pengobatan, status fisik dan mental, faktor sosial dan kebutuhan lainnya
diberikan sebelum pasien pulang. Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari pemulangan dan penatalaksanaan pada hari
pemulangan.
a. Persiapan sebelum hari pemulangan
1. 2 (dua) hari menjelang Proses Kepulangan
i) Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit
ii) Konfirmasi kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas
iii) Persiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi tentang
sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas.
iv) Tentukan hambatan dan kemauan pasien untuk belajar, adakan sesi pengajaran
kepada pasien dan keluarga sedini mungkin selama pasien dirawat dirumah
sakit (seperti tanda dan gejala penyakit, komplikasi yang mungkin timbul,
obat-obatan, diet, pembatasan aktifitas, latihan dan perawatan berkelanjutan).

v) Berikan leaflet, buku-buku, rekaman video atau jelaskan sumber-sumber

informasi dari internet.
vi) Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan keluarga
2. 1 (satu) hari Menjelang Proses Kepulangan
i) Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas pasien saat
pulang
ii) Nilai kondisi klinis pasien
iii) Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang
(nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/
peralatan kesehatan untuk dirumah
b. Penatalaksanaan pada hari pemulangan
1. Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai dengan kriteria pemulangan
pasien.
2. Cek instruksi pemulangan dokter, persiapkan kebutuhan dalam perjalanan, alat – alat
yang dibutuhkan sebelum pasien tiba dirumah
3. Diskusikan dengan pasien dan keluarga jenis transportasi yang akan digunakan untuk
membawa pasien pulang
4. Periksa ruangan dan lemari pasien untuk memastikan barang-barang pasien tidak ada
yang tertinggal
5. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama obat,
jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus).
6. Melengkapi dokumen ringkasan klinis/resume medis pasien pulang serta kelengkapan
administrasi
7. Rencana kontrol
 8. Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada praktisi kesehatan
yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan
9. Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi meliputi point
yang disebutkan diatas dengan metode read-back (sebutkan kembali).
5. Evaluasi

Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas
pelayanan. Evaluasi berjalan terus menerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan.
Evaluasi lanjutan dilakukan 3 (tiga) hari sampai dengan seminggu setelah pasien berada di
rumah yang dilakukan melalui telepon ke rumah.

Tipe Pemulangan Pasien

1. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan Yang berwenang memutuskan pasien dapat
dipulangkan atau tidak adalah Dokter Penanggung Jawab (DPJP) atau orang lain yang
didelegasikan oleh DPJP.
a. Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan yang diinginkan
telah tercapai.
Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan pasien :
Tanda-tanda vital stabil
Hemodinamik stabil
Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi
Nyeri dapat terkontrol dengan baik
Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat
Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia
Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi
Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
Selesai pengobatan
b. Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin meninggalkan ruang perawatan RS
sementara dalam suatu batas waktu tertentu yang ditetapkan oleh DPJP untuk kembali
lagi menjalani masa pengobatan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan DPJP dan
RSUD dr Rubini Mempawah.
2. Atas Permintaan Pasien / Menolak Nasehat Medis
a. Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan suatu alasan tertentu.
Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien perlu menjelaskan resiko
berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat resiko medis
tertentu tak terbatas pada cacat permanen atau kematian.
 b. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko, staf rumah
sakit memberitahukan dokter tersebut
c. Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien dapat masuk
kembali ke dalam program pengobatan, misalnya memberikan nomor telepon rumah
sakit, nomor telepon IGD, atau ambulance yang dapat diakses atau dihubungi pihak
pasien dan keluarga

Hak Pasien Sebelum Pulang

1. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana

perawatan, detil kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai
rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat, atau teman
pasien.
3. Rancangan rencana pemulangan dinilai sesegera mungkin baik sebelum / saat pasien masuk
rumah sakit.
4. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan
tersedia di masyarakat.
5. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang, termasuk
dampak finansialnya.
6. Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan /saran
mengenai pemulangannya.
7. Diberikan surat pemulangan yang resmi dan berisi detil layanan yang dapat diakses.
8. Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan yang
berkesinambungan.
9. Tim discharge planner tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien dalam
membantu memberikan saran.
10. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge planning
pasien dan memperoleh penjelasannya.
11. Pada pasien yang ingin pulang sendirinya atau pulang paksa (dimana bertentangan
saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut :
a. Pasien dapat memahami resiko yang timbul akibat pulang paksa.
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang paksa
dikarenakan kondisi medisnya.
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang paksa
dikarenakan gangguan jiwa.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Perencanaan pasien pulang dimulai sejak pasien dirawat dirumah sakit sebagai pasien
rawat inap. Dalam pengkajian awal rawat inap didalamnya ada poin-poin yang harus dikaji
secara berkelanjutan mengenai persiapan kepulangan pasien. Poin-poin tersebut harus dilakukan
secara bertahap setiap hari dan selesai sebelum pasien pulang.

Discharge Planning adalah form yang digunakan untuk mengecek kesiapan pemulangan
pasien (terlampir). Salinan Discharge Planning diberikan kepada pasien atau keluarga pasien saat
akan pulang dari Rumah Sakit.

Kurun waktu penyusunan Discharge Planning: pasien harus dibuatkan discharge planning

maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap memenuhi kriteria sebagai berikut:

a. Umur > 65 tahun

b. Keterbatasan mobilitas fisik, Misal : stroke, pasien dengan ulkus diabetikum, dan pasien
pasca serangan jantung.
c. Kebutuhan perawatan atau pengobatan lanjutan Kebutuhan bantuan dalam memenuhi
kebutuhan ADL (Activity Daily Living)

Untuk pasien yang tidak termasuk kriteria di atas, pembuatan discharge planning
maksimal diselesaikan 1 x 24 jam sebelum pasien pulang.