LAPORAN INSIDEN KNC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

Bulan :
Ruangan :

Tanggal Insiden
No JENIS INSIDEN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

2. Kejadian Tidak Cidera (KTC)

3. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

4. Kejadian Sentinel

5. Kejadian Potensial Cidera

Bukittinggi, .......................................
Inst/Ruang.........................................
Ka.Inst/Ka.Ruangan

(........................................)
Nip....................................
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PEMBERITAHUAN KERUSAKAN (MALFUNGSI) DAN PE
PERALATAN MEDIS YANG MEMBAHAYAKAN PASIEN
INSTALASI FASILITAS MEDIK
RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

Bulan : Februari

Tanggal laporan
No JENIS LAPORAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1. Pemberitahuan kerusakan
(Malfungsi) Peralatan medis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2.
Penarikan (Recall) Peralatan medis - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
N (MALFUNGSI) DAN PENARIKAN(RECALL)
AYAKAN PASIEN
EDIK
UKITTINGGI

al laporan
Jumlah
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- - - - - - - - - Nihil

- - - - - - - - - Nihil

Bukittinggi, 28 Februari 2023

Ka.Instalasi

RIGANTA ST, MPH

NIP. 19680819 199103 013