Jl. ……………………….
Tanggal Nama
Pemasangan Pemasangan Tindakan
Pasien Plebitis ISK IDO
Infus Urine kateter Operasi minor
1 September 2020 Ny. X √ √ √ √ Amx
………ds
31 September 2020
Jumlah
--------Tgl, ---------------------2022
Koordinator PPI/Penanggup jawab Kegiatan
---------------------------