Jl. Pulo Mas Bar. VI No.20, RT.1/RW.11, Kayu Putih, Kec.

Pulo Gadung,
Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13210

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan kepada pasien :

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Diberikan istirahat sakit selama ……… (…………………..….………….) hari,
terhitung mulai tanggal ……………………..……..… s.d tanggal
….………………………………..
Demikian keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

kota, ……………………….. 2020

Dokter Penguji / Pemeriksa

Dr. Wiwi Pertiwi