CONTOH FORM SURVEILANS HARIAN

TINDAKAN PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI

TANGGAL NAMA PASIEN Pemasangan Pemasangan Tindakan Antibiotik KET
Plebitis IDO Pneumonia
Infus o2,Nebulezer. Bedah minor
 CONTOH FORM SURVEILANS BULANAN
TINDAKAN PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI
TANGGAL JUMLAH PASIEN Pemasangan Pemasangan Urine Tindakan pemasangan ANTIBIOTIK KET
KIPI Plebitis ISK IDO KIPI Pneumonia
Infus kateter Bedah minor o2, nebulizer
1-Sep-23 5 3 3 3 1 amoxilin
2-Sep-23 5 5 1 cotri pus +
3-Sep-23 5
4-Sep-23
5-Sep-23
sdt…..
31-Sept-2023
Jumlah 15 7 6 10 0 0 3 3 3 0 0
catatan :
Form surveilans adalah rekapan dari form surveilans harian
persentase nya di hitung dengan cara:
contoh, pasien terpasang infus 1 bulan sebanyak 5 orang, jumlah plebitis 3 orang, maka
persentase : 3/5 x 100 % = 60 %
FORM INI DI BUAT OLEH UNIT MASING-MASING UNIT PELAYANAN
 CONTOH FORM SURVEILANS HARIAN
TINDAKAN PELAYANAN KEJADIAN IN
TANGGAL NAMA PASIEN Pemasangan Pemasangan Pemaangan Luka post Plebitis
Infus Urine kateter 02 partum/Perinium
S HARIAN
KEJADIAN INFEKSI
ANTIBIOTIK KET
ISK ILP Pneumonia
 CONTOH FORM SURVEILANS HARIAN
TINDAKAN PELAYANAN
TANGGAL NAMA PASIEN Pemasangan Pemasangan Pencabutan Pencabutan IUD
IUD IMPLANT IMPLANT
H FORM SURVEILANS HARIAN
KEJADIAN INFEKSI
Infeksi Infeksi Infeksi ANTIBIOTIK KET
pemasangan Infeksi pemasangan pencabutan
Pencabutan IUD
IUD IMPLANT IMPLANT