PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS JALAN KUTAI

JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PENDAFTARAN BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Jumlah sampling pasien
Kelengkapan yang identitasnya
pengisian lengkap
1 identitas pasien x 100%
pada rekam Jumlah sampling
medik pasien yang dilayani
NG

N KITA,
DUA

NIS

ggal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Kasmadewi
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : REKAM MEDIS BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah sampling rekam

Penyimpanan medik yang disimpan
rekam medik sesuai prosedur (tidak ada
1 x 100%
sesuai yang hilang)
prosedur
Jumlah sampling rekam
medik
G

N KITA,
UA

IS

gal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Lasria
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN UMUM BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Jumlah Sampling Pasien
pengisian rekam medik
Pengisian rekam
dengan lengkap
1 medik dengan x 100%
lengkap
Jumlah sampling pasien
yang dilayani
G

KITA,
UA

gal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

dr.Ida Mayesti
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124 Email : puskesmasjalankutai@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : Pelayanan Anak BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Jumlah sampling pasien
Anamnesa dengan anamnesa
dilakukan
lengkap
1 dengan x 100%
lengkap Target
100% Jumlah sampling pasien
yang dilayani
NG

N KITA,
DUA
@gmail.com

NIS

ggal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Rohmida
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG KB BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah sampling pasien

yang pengisian kartu KB
Kelengkapan
lengkap
1 pengisian kartu x 100%
kartu K4 KB
Jumlah sampling pasien
yang dilayani
G

KITA,
UA

gal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Rika Rostika
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG KI BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah sampling
pasien dengan
Kelengkapan
pengisian kartu ibu
pengisian kartu
lengkap
1 ibu di dalam x 100%
gedung
Puskesmas
Jumlah sampling
pasien yang dilayani
NG

AN KITA,
DUA

NIS

ggal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Lilih Solihah
 PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN GIGI BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah pasien yang

kembali dengan infeksi
Infeksi pasca gigi pasca pencabutan
1 pencabutan maksimal 7 hari x 100%
gigi tetap
Jumlah pasien yang di
cabut giginya
N KITA,
DUA

NIS

ggal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

drg. Titin Juniati

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : Pelayanan TB PARU BULAN :
bln Tanggal
INDIKATOR MUTU KLINIS
lalu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah pasien suspek

TB paru yang diperiksa
Semua suspek TB sesuai standar
Paru diperiksa
x 100 %
sesuai SOP TB
Paru Jumlah pasien suspek
TB Paru yang di
sampling
ANG

AN KITA,
DUA

INIS

Tanggal
jml hsl
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Lasria
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN GAWAT DARURAT BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Jumlah pasien yang
Semua dilakukan tindakan
tindakan dibuatkan informed
1 dibuatkan consent x 100%
informed
consent Jumlah pasien yang
dilayani
ANG

AN KITA,
DUA

INIS

ggal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Karminah
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN IMUNISASI BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Kelengkapan Jumlah sampling pasien

pengisian yang di imunisasi dicatat
1 pencatatan lengkap pada buku kuning x 100%
imunisasi pada
buku kuning
Jumlah sampling pasien
yang dilayani
ANG

AN KITA,
DUA

INIS

Tanggal
jml Hasil
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Novita Ida Eryanti

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PONED / PERSALINAN BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Pertolongan Jumlah pertolongan

persalinan sesuai persalinan sesuai prosedur
1 x 100%
prosedur Target
100%
Jumlah pertolongan
persalinan yang dilayani
KITA,
A

al
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Rika Rostika
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN LABORATORIUM BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah penyerahan hasil

laboratorium yang tepat
waktu
Ketepatan waktu
1 penyerahan hasil x 100%
laboratorium

Jumlah pasien yang

dilakukan pemeriksaan
yang di sampling
NG

N KITA,
DUA

IS

gal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Rarasati
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG KEFARMASIAN BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS Jumlah Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah sampling pasien
dengan penyerahan obat
Penyerahan obat sesuai prosedur
1 sesuai prosedur x 100%
Target 100%
Jumlah sampling pasien
yang dilayani

Penanggung Jawab

Netty Sri Wardani

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : KESEHATAN LINGKUNGAN BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah pengambilan
Pengambilan sambilan sampah medis
dan non medis setiap hari
sampah medis
1 dan non medis x 100%
setiap hari Target
100% Jumlah hari pelayanan
A,

Jumlah Hasil
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

( Indah Lusitasari, AMKL)

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : GUDANG OBAT BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah sampling obat
Penyimpanan yang disimpan sesuai
obat sesuai prosedur
1 x 100%
prosedur Target
100% Jumlah sampling obat
yang disempan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jalan Kutai

dr. HJ. Tri Retno Wulandari

A,

Jumlah Hasil
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG KUSTA BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS Jumlah Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien suspek
Semua pasien kusta yang diperiksa
suspek kusta sesuai standar
1 x 100%
diperiksa sesuai
standar Jumlah pasien yang di
periksa yang di sampling

Penanggung Jawab
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : AMBULANCE BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Jumlah rujukan dengan
kesiapan ambulance 24
Kesiapan jam
1 ambulance 24 x 100%
jam Target 100% Jumlah rujukan dengan
ambulance
G

KITA,
UA

gal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : DAPUR BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Dapur bersih, Jumlah hari dapur bersih,

resik, dan resik, dan ringkas
1 ringkas x 100%
(BERAS) Target Jumlah hari dalam satu
100% bulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jalan Kutai

dr. HJ. Tri Retno Wulandari

 G

N KITA,
DUA

IS

gal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN GIZI BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Jumlah bayi/balita yang
naik berat badan sesuai
Kenaikan berat
KBM setelah mendapat
badan pada
konsultasi gizi
1 bayi/balita yang x 100%
mendapat Jumlah bayi/balita yang
konsultasi gizi mendapat konsultasi gizi
bulan lalu
G

KITA,
UA

gal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN GIZI BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah kunjungan ulang

konseling gizi sesuai
Angka jadwal
1 kunjungan x 100%
konseling gizi Jumlah pasien yang
mendapatkan konseling
gizi
G

KITA,
UA

gal
Jumlah Hasil
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Novia Wulan Dari, A.Md.Gz

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS JALAN KUTAI
JL. KECUBUNG RAYA, PERUMAHAN HARAPAN KITA,
KEL. BENCONGAN INDAH, KEC. KELAPA DUA
No. Telp 0856 9490 4124

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEK
BULAN :
Tanggal
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sterilisasi yang dilakukan
sesuai jadwal
Sterilisasi sesuai
1 x 100%
jadwal
Sterilisasi yang perlu
dilakukan
RANG

PAN KITA,
A DUA

LINIS

Tanggal
Jumlah Hasil
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

Nurul Nurhidayah