DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. III 02.06.01 dr.BRATANATA

FORM PEMANTAUAN MUTU :

Persentase Pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar
SKP 1

JUMLAH JUMLAH PASIEN BARU YANG

NO TANGGAL KET
PASIEN BARU MEMAKAI GELANG IDENTITAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
NB : Cara Menghitung Pasien (%)

Jumlah Data Yang dinilai X 100 = %

Jumlah Keseluruhan Data
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. III 02.06.01 dr.BRATANATA

FORM PEMANTAUAN MUTU : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ

BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pasien secara verbal melalui telepon.
SKP 2
JUMLAH
PROFESI INSTRUKSI
JUMLAH
NO TANGGAL NO.RM PEMBERI VERBAL YANG KET
INSTRUKSI
INSTRUKSI TELAH DI READ
BACK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Verifikasi :
PENGUMPULAN DATA 1 PENGUMPULAN DATA 2
NB : Cara Menghitung Pasien (%)
Jumlah Data Yang dinilai x 100 = %
Jumlah Keseluruhan Data
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. III 02.06.01 dr.BRATANATA

FORM PEMANTAUAN MUTU: Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
SKP 3

JUMLAH OBAT NAMA OBAT HIGH

JUMLAH OBAT
HIGH ALERT YANG ALERT YANG TIDAK
NO RUANGAN HIGH ALERT YANG KET
DIBERIKAN LABEL DIBERIKAN LABEL
DIPANTAU
SESUAI STANDAR (KNC)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Verifikasi :
PENGUMPULAN DATA 1 PENGUMPULAN DATA 2

NB : Cara Menghitung Pasien (%)

Jumlah Data Yang dinilai x 100 = %

Jumlah Keseluruhan Data

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. III 02.06.01 dr.BRATANATA

FORM PEMANTAUAN MUTU: Kepetahuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum

tindakan operasi
SKP 4

SITE MARKING
NAMA NO. JENIS
NO TGL ADA KET
PASIEN RM TINDAKAN
(YA/TIDAK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Verifikasi :
PENGUMPULAN DATA 1 PENGUMPULAN DATA 2

NB : Cara Menghitung Pasien (%)

Jumlah Data Yang dinilai x 100 = %

Jumlah Keseluruhan Data

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. III 02.06.01 dr.BRATANATA

FORM PEMANTAUAN MUTU: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat

SKP 6

PELAPORA
NAMA KLASIFIKASI TINDAK
NO TGL No.RM TGL/JAM N INSIDEN KET
PASIEN PERLUKAAN LANJUT
(KPRS)

Verifikasi :
PENGUMPULAN DATA 1 PENGUMPULAN DATA 2

NB : Cara Menghitung Pasien (%)

Jumlah Data Yang dinilai x 100 = %

Jumlah Keseluruhan Data

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. III 02.06.01 dr.BRATANATA