STANDAR

NO INDIKATOR MUTU
NASIONAL KABUPATEN 1 2
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien
pada saat pendaftaran dan akan
1
melaksanakan tindakan maupun
pemberian obat 100% 100%

Kepatuhan melaksanakan prosedur

2 transfer ( operan , SBAR , Instruksi
dokter)
100% 100%

3 Kepatuhan pelabelan obat LASA

100% 100%

4 Kepatuhan pelabelan obat High Alert

100% 100%

Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dlm

5
pemberian obat
100% 100%

Kepatuhan melakukan doubel cek pada

6
tindakan

100%

Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada

7
pasien
Jumlah karyawan
yang diamati 100% 100%
yang tertib
menggunakan
Penggunaan APD saat melaksanakan APD
8 sebagaimana
tugas Seluruh
dipersyaratkan
karyawan yang
diamati
Jumlah petugas 100% 100%
rawat jalan yang
mematuhi
ketentuan cuci
9 Kepatuhan hand hygine tangan
85% 85%
9 Kepatuhan hand hygine Jumlah seluruh
petugas rawat
jalan 85% 85%
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN KIA

BULAN:

TA
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Penanggung Jawab
IA

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Jumlah Cakupan
27 28 29 30 31 n/n %
NO INDIKATOR MUTU

Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada

1 saat pendaftaran dan akan melaksanakan
tindakan maupun pemberian obat

Kepatuhan melaksanakan prosedur transfer

2 ( operan , SBAR , Instruksi dokter)

3 Kepatuhan pelabelan obat LASA

3 Kepatuhan pelabelan obat High Alert

Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dlm

3
pemberian obat

Kepatuhan melakukan doubel cek pada

3
tindakan

Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada

3
pasien

3
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN K

BULAN:

STANDAR
NASIONAL KABUPATEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9

100%

100% 100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%
Penanggung Jawab
ATOR MUTU PELAYANAN KIA

BULAN:

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Penanggung Jawab
 Jumlah Cakupan
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 n/n %
 STANDAR 2021
NO INDIKATOR MUTU
NASIONAL KABUPATEN

1 Kepatuhan melaksanakan
prosedur transfer ( operan ,
SBAR , Instruksi dokter)

5
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN KB
BULAN:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
YANAN KB

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Jumlah Cakupan
25 26 27 28 29 30 31 n/n %

Penanggung Jawab
 STANDAR 2021
NO INDIKATOR MUTU
NASIONAL

1 Kepatuhan pelabelan obat LASA

2 Kepatuhan pelabelan obat High Alert

Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dlm

3
pemberian obat

Kepatuhan melakukan doubel cek pada

4
tindakan
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN MTBs
BULAN:

STANDAR 2021
KABUPATEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MUTU PELAYANAN MTBs
BULAN:

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Jumlah Cakupan
23 24 25 26 27 28 29 30 31 n/n %

Penanggu
 STANDAR 2021
NO INDIKATOR MUTU KP
NASIONAL

Kepatuhan melakukan doubel

1
cek pada tindakan

6
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN LABORATORIUM
BULAN:

STANDAR 2021
KABUPATEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TU PELAYANAN LABORATORIUM
BULAN:

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Jumlah Cakupan
23 24 25 26 27 28 29 30 31 n/n %

Penanggung Jawab
 STANDAR 2021
NO INDIKATOR MUTU
NASIONAL

5
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN UMUM
BULAN:

STANDAR 2021
KABUPATEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penanggung Jawab
OR MUTU PELAYANAN UMUM
BULAN:

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

gung Jawab
 Jumlah Cakupan
23 24 25 26 27 28 29 30 31 n/n %
 STANDAR 2021
NO INDIKATOR MUTU
NASIONAL

Kepatuhan melakukan kajian

1
jatuh pada pasien

6
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN FARMAS
BULAN:

STANDAR 2021
KABUPATEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MUTU PELAYANAN FARMASI
BULAN:

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

tersedia
 Jumlah Cakupan
23 24 25 26 27 28 29 30 31 n/n %

Penanggungjawab
 STANDAR
NO INDIKATOR MUTU
NASIONAL

5
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN REKAM MED
BULAN:

STANDAR
KABUPATEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UTU PELAYANAN REKAM MEDIS
BULAN:

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Jumlah Cakupan
23 24 25 26 27 28 29 30 31 n/n %
 STANDAR
NO INDIKATOR MUTU
NASIONAL

5
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN GAWAT DARU
BULAN:

STANDAR
KABUPATEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TU PELAYANAN GAWAT DARURAT
BULAN:

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Jumlah Cakupan
23 24 25 26 27 28 29 30 31 n/n %

Penanggungjawab
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN GIGI
BULAN:

STANDAR 2021
NO INDIKATOR MUTU
NAS KAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

all sample
 TANGGAL Jumlah Cakup
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 n/n an %
 STANDAR
NO INDIKATOR MUTU
1
Jumlah karyawan yang diamati NASIONAL KABUPATEN
yang tertib menggunakan APD
Penggunaan APD saat melaksanakan sebagaimana dipersyaratkan
1
tugas
Seluruh karyawan yang diamati 100% 100%
Jumlah petugas rawat jalan yang
mematuhi ketentuan cuci
tangan
2 Kepatuhan hand hygine
Jumlah seluruh petugas rawat
jalan 100% 100%
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN GAWAT
BULAN:

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
R MUTU PELAYANAN GAWAT DARURAT
BULAN:
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
n/n Cakupan%
 FORM KENDALA PELAYANAN ………………………………….
bulan:

No Kendala Keterangan Saran