CAPAIAN INDIKATOR NASIONAL MUTU

(INM)
JUNI 2022
 KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Capaian : 97,79%

Evaluasi : Tindakan kebersihan tangan tidak dilakukan kepada setiap pasien

RTL : memantau dan menegur secara langsung setiap petugas yg bertugas agar
menggunakan hand rub
PJ setiap unit harus memantau ketersediaan Hand rub dalam setiap ruangan pelayanan,
Mengingatkan kembali petugas bahwa tindakan kebersihan tangan harus dilakukan pada
setiap pasien, bukan 3-4 pasien baru di lakukan tindakan kebersihan tangan
 KEPATUHAN PEGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Target : 100%

Capaian :
95,74%

MASALAH RTL

Di UGD tidak menggunakan APD dengan lengkap yaitu Nurce
cup
- PJ unit mengingatkan dan mengecek petugas yg
bertugas utk menggunakan kelengkapan APD
- Petugas UGD selalu mengecek jadwal petugas agar
dapat menyiapkan kelengkapan APD
- PJ unit menegur langsung petugas yg tdak
menggunakan APD lengkap dan segera menggunakan
saat itu juga
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN Target
100%

Capaian : 95,65%

Masalah RTL

Ada kesalahan identifikasi pasien di unit farmasi dalam - Melihat dan merefresh kembali SOP penyiapan obat
hal ini pemberian obat pada pasien dgn identitas yg sama bagi semua tenaga Farmasi sehingga tidak melupakan
tahap pengecekan ulang sebelum obat diserahkan
KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB
SEMUA KASUS SENSITIF OBAT (SO)
 IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANC
SESUAI STANDAR
100
100 93 92
86
90
80
70
60
50
40
30 23 25
20 13 14
4 4 6 7
10
0
Atambua Tenukiik Fatubenao Puskesmas
Target Capaian Kesenjangan Penyebab Masalah Masalah RTL

100% 92% 8% Ada 2 IH yng tidak Bidan tdak mengumpulkan data IH yg - Bidan kelurahan
melewati K1 dan dtg sdh di mendapatkan pelayanan ANC sesuai agar secara rutin
usia kehamilan 8 bulan standar di tim mutu agar diinput pd setiap bulan
aplikasi INM mengumpulkan
data yg diperlukan
ke pengumpul data
 KEPUASAN PASIEN (Di nilai persemester)
Sampling : 226 orang ada 7 Unit pelayanan @ 5 responden/hari, Poli gigi/UGD/VK/
Nifas : 1 responden/ hari (Data responden sementara : 114 orang)
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
PELAYANAN
2022
 Administrasi
dan Manajemen
 CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

1. Kepegawaian 1. Ketersediaan data 100 % 67,39% 71,73% 71,73% 76,78% 76,78% 79,68%
ketenagaan
100 %
2. Ketepatan waktu 94,87% 94,87% 92,30% 94,11% 94,11% 94,73
pengurusan STR dan
SIK
2. Aset 1. Ketersediaan sarana dan 100 % 65.21 65.21 65.21 65.21 65.21 65.21
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
2. Kepatuhan terhadap 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
SOP pengelolaan aset

3. Keuangan 1. Ketersediaan SOP 100 % 100 100 100 100 100 100
Keuangan
2. Ketepatan pelaksanaan 100 % 0 0 0 0 0 0
program sesuai dengan
perencanaan

4. Pencatatan dan 1. Ketersediaan register 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelaporan pencatatan dan format
2. Kepatuhan terhadap 100 %
SOP 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Ketepatan waktu 100 %
pengiriman laporan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bulanan dan tahunan
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN Masalah RTL

1. Pencatatan dan Ketersediaan register pencatatan dan format 100% - -

pelaporan laporan
Kepatuhan terhadap SOP pencatatan dan 100%
pelaporan

Ketepatan waktu pengiriman laporan dan tahunan 100%

2. Kepegawaian Ketersediaan data ketenagaan 79,68% Masih ada 11 staf Pemberitahuan kepada
puskesmas yang belum 11 staf puskesmas untuk
masukkan data masukkan data
kepegawaian
Ketepatan waktu pengurusan STR dan SIK 94,73% Masih ada 3 nakes yang Nakes yang
msih mengurus bersangkutan masih
perpanjangan STR dan berkoordinasi dengan
SIK organisasi profesi
3. Keuangan Ketersediaan SOP Keuangan 100% - -

Ketepatan pelaksanaan program sesuai dengan 0 Belum dilakukan pencairan Menunggu instruksi dari
perencanaan sampai bulan juni Dinas Kesehatan

4. Aset Ketersediaan sarana dan prasarana pendukung

pelayanan kesehatan

Kepatuhan terhadap SOP pengelolaan aset

 CAKUPAN
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
PELAYANAN UKP
 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

I.LABORATORIUM

1 Ketersediaan reagen pemeriksaan 100% 78.9 66.7 73.6 78.9 84.21 84.21
laboratorium sesuai standar

2 Kepatuhan pelaporan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

pemeriksaan CITO

3 Error rate pemeriksaaan malaria 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

No Indikator Target Capaian Kesenjangan Penyebab Masalah RTL

I. LABORATORIUM

1 Ketersediaan reagen 100% 84.21% 15.79% Reangen tidak tersedia Pengadaan reagen
pemeriksaan laboratorium sesuai pemeriksaan
standar laboratorium sesuai
standar

2 Kepatuhan pelaporan 100% 100

pemeriksaan CITO

3 Error rate pemeriksaaan malaria 0% 0%

 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

II.UGD

1 Ketersediaan tenaga sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar kompetensi

2 Waktu tunggu pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
untuk mendapatkan
pelayanan gawat darurat <
5 menit

3 Pelaksanaan triase 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

No Indikator Target Capaian Kesenjangan Penyebab Masalah RTL

II. UGD
1 Ketersediaan tenaga sesuai 100% 100% - Sertifikat pelatihan Diadakan pelatihan
standar kompetensi ATLS/BTLS/ACLS/PP kegawatdaruratan
GD/GELS sudah tidak bagi dokter dan
berlaku perawat yang
Sertifikat
ATLS/BTLS/ACL
S/PPGD/GELS
tidak berlaku lagi
2 Waktu tunggu pasien untuk 100% 100% -
mendapatkan pelayanan
gawat darurat < 5 menit

3 Pelaksanaan triase 100% 100% -

 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

III. POLI UMUM

1 Ketersediaan tenaga sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar kompetensi

2 Semua pasien di ruang poli 100% 0 0 0 0 91% 94%

umum dilakukan pengkajian
awal pasien yang lengkap

3 Waktu tunggu panggil pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 96%
< 60 menit
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Penyebab Masalah RTL

III. POLI UMUM

1 Ketersediaan tenaga sesuai 100% 100%

standar kompetensi

2 Semua pasien baru di ruang 100% 94% 6% Masih ada 9 pasien Mengingatkan
poli umum dilakukan baru yg tidak petugas yg saat itu
pengkajian awal pasien yang dilakukan bertugas agar
lengkap pengkajian awal melakukan
pengkajian awal
pada setiap pasien
baru

3 Waktu tunggu panggil pasien 100% 96% 4% Masih ada 17 pasien Mengingatkan
< 60 menit yg menunggu waktu dokter/perawat yg
panggil periksa bertugas agar lebih
dokter > 60 menit memperhatikan
waktu dalam
melayani pasien
 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

IV. LOKET

1 Ketersediaan tenaga sesuai 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100%
standar kompetensi

2 Waktu tunggu penyiapan rekam <5 menit 100%

medik < 5 menit

3 Kelengkapan dan ketepatan 100% 100% 100% 100% 100% 100%

pengisian rekam medik
 Penyebab
NO Indikator target capaian kesenjangan RTL
Masalah

IV. LOKET  

1 Ketersediaan tenaga sesuai 100% 100%

standar kompetensi

2 Waktu tunggu penyiapan < 5 menit

rekam medik < 5 menit

3 Kelengkapan dan ketepatan 100% 100%

pengisian rekam medik
 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

V. RUANG BERSALIN

1 Ketersediaan sarana & prasarana 100% 40.63% 40.63% 40.63% 40.63% 40.63% 40.63%
ruang bersalin

2 Semua ibu bersalin yang mau 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
melahirkan sudah dilakukan
skrining Triple eliminasi

3 Kepatuhan terhadap SOP 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
persalinan
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Penyebab Masalah RTL

V. RUANG BERSALIN

1 Ketersediaan sarana & prasarana 100% 40.63% 59.37% Ketersedian alkes di Permintaan
ruang bersalin puskesmas belum sesuai pengadaan alkes
dengan yang seharusnya

2 Semua ibu bersalin yang mau 100% 100% - -

melahirkan sudah dilakukan
skrining Triple eliminasi

3 Kepatuhan terhadap SOP 100% 100% - -

persalinan
 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

VI. FARMASI

1 Peresepan sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Formularium Puskesmas

2 Waktu Tunggu Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 96.5%
Obat Racikan ≤ 30 Menit

3 Kejadian kesalahan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 2.56%

pemberian obat 0%
No Indikator Target Capaian Kesenj Penyebab Masalah RTL
angan

VI. FARMASI

1 Peresepan sesuai 100% 100% - -

Formularium
Puskesmas
2 Waktu Tunggu 100% 96,5% 3,5% Pada bln juni banyak pasien Manajemen petugas farmasi agar di atur
Pelayanan Obat anak sehingga antrian lebih baik lagi
Racikan ≤ 30 Menit racikan obat jadi banyak, - 1 orang bagian penerimaan,skrining,
dimana ada 2 atau 3 item penyerahan dan penulisan kontrol waktu
racikan yg hrs dikerjakan tunggu
- 1 orang bagian Penyiapan etiket obat dan
penyiapan sediaan obat non racikan
- 1 orang bagian Penyiapan sediaan obat
racikan

3 Kejadian kesalahan 0% 2,56% - Kesalahan pemberian - Apoteker tetap melakukan pendampingan

pemberian obat 0% obat karena ada 2 resep bagi tenaga Farmasis baru yang masih
dgn identitas yg sama orientasi
- Petugas farmasi baru - Melihat dan merefresh kembali SOP
belum memahami SOP penyiapan obat bagi semua tenaga
penyiapan obat Farmasi sehingga tidak melupakan tahap
pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan
 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

VII. POLI GIGI

1 Pasien dilayani oleh 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dokter Gigi

2 Kepatuhan terhadap 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

pelaksanaan Informed
Consent pada tindakan
pencabutan gigi tetap
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Penyebab Masalah RTL

VII. POLI GIGI

1 Pasien dilayani oleh Dokter 100% 100% - - -

Gigi

2 Kepatuhan terhadap 100% 100% - - -

pelaksanaan Informed
Consent pada tindakan
pencabutan gigi tetap
 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

VIII. MTBS
1 Ketersediaan tenaga medis 100% 100% 100%
sesuai kompetensi

2 Ketersediaan sarana & 100% 50%

prasarana

3 Kepatuhan pengkajian MTBS 100% 70%

sesuai format terstandar

4 Kasus rujukan ≤ 1,9% ≤ 1.9% 0.01%

No Indikator Target Capaian Kesenjangan Penyebab Masalah RTL

VIII. MTBS

1 Ketersediaan tenaga medis sesuai 100% 100%

kompetensi

2 Ketersediaan sarana & prasarana 100% 50% 50% belum lengkap sarana Pengadaan sarana
prasarana (pita LILA, prasarana yg
pita centi, timer, dibutuhkan
thermometer, tensi
anak, pojok oralit)

3 Kepatuhan pengkajian MTBS 100%

sesuai format terstandar

4 Kasus rujukan ≤ 1,9% ≤1,9%

 CAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

IX. KIA/KB

1 Ketersediaan sarana & prasarana 100% 75.51 75.51 75.51 75.51 75.51 75.51
Poli KIA/KB sesuai standar

2 Semua Aseptor KB baru yang 100% 33.3 40%

berkunjung ke Puskesmas
dilakukan screening ALKI
(anemia, LILA, dan penyakit
kronik)
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Penyebab Masalah RTL

IX. KIA/KB

1 Ketersediaan sarana & 100% 75.51 24.49 masih ada beberapa Penggadaan alat yg
prasarana Poli KIA/KB alat yang tidak belum lengkap
sesuai standar tersedia di ruang
KIA/KB

2 Semua Aseptor KB baru 100% 60% 40% Masih ada 2 PJ unit

yang berkunjung ke akseptor KB baru yg mengingatkan
Puskesmas dilakukan tidak dilakukan kembali petugas di
screening ALKI (anemia, screening ALKI poli KIA KB agar
LILA, dan pnyakit kronik) semua akseptor
KB baru dilakukan
screening ALKI
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
PELAYANAN UKM
 Target Kinerja

No Indikator Mutu Masalah RTL

Target Capaian Kesenjangan

I. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1. Semua ibu hamil baru 100% 100%

mendapat pelayanan sesuai
standar pelayanan 10 T
 Target Kinerja

No Indikator Mutu Penyebab Masalah RTL

Target Capaian Kesenjangan

II. GIZI

1. Kepatuhan terhadap SOP 100% 82% 18% Masih ada petugas - Akan dilakukan
pengukuran antropometri di posyandu yg tidak sosialisasi SOP
posyandu melakukan pengukuran
pengukuran sesuai antropometri pd
SOP bulan juli
 Target Kinerja

No Indikator Mutu Penyebab Masalah RTL

Target Capaian Kesenjangan

III. IMUNISASI

1 Kelengkapan Pengisian 100% 0% Belum dilakukan Akan dilakukan penghitungan cakupan

Register Imunisasi penghitungan cakupan pada bulan juli
 Target Kinerja

No Indikator Mutu Penyebab Masalah RTL

Target Capaian Kesenjangan

IV. PTM

1. Tercapainya Cakupan 100% 19.89% 80.11% Petugas sudah melakukan 1. Pengentrian data usia produktif di
pelayanan usia produktif skreening melalui kegiatan SIPTM
sesuai standar pis pk namun petugas belum 2. Kerjasama lintas program (PIS-PK)
melakukan pengentrian data
SIPTM

2 Tercapainya Cakupan 100% 9.19% 90.81% Belum semua Penderita HT 1. Skreening usia penderita HT di
pelayanan Hipertensi dilayani sesuai standar POSBINDU
terkontrol karena belum dilakukan 2. Kerjasama lintas program (imunisasi
skreening )
3. Kerjasama lintas program (PIS-PK)
 Target Kinerja

No Indikator Mutu Penyebab Masalah RTL

Target Capaian Kesenjangan

V. LANSIA

1 Tercapainya Cakupan
pelayanan usia lanjut
100% 40.70% 59.3% Kurangnya partisipasi para 1. Kerjasama sekaligus monitoring
lansia untuk mendeteksi Kader untuk untuk melakukan H-1
kesehatanya secara dini sebelum posyandu lansia
melalui posyandu lansia 2. Melakukan kunjungan rumah bagi
lansia yang tidak berkunjung di
posyandu lansia
3. Kerjasama lintas program (PIS-PK)
 CAPAIAN
INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

BULAN JUNI 2022

 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR TARGET CAPAIAN

1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar Ketepatan identifikasi pasien rawat inap dengan 100% 100%
penggunaan gelang identifikasi di Ruang Bersalin
2 Meningkatkan komunikasi yang efektif Kepatuhan melakukan Teknik komunikasi SBAR – 100% 100%
TULBAKON Saat memberi dan menerima instruksi
lewat telepon

3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi 100% 100%
harus diwaspadai di gudang obat farmasi

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, Kepatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi 100% 100%
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasienyang benar

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Kepatuhan melaksanakan kebersihan tangan INM INM
kesehatan
Kepatuhan terhadap SOP penggunaan APD 100% 100%
6 Mengurangi risiko cidera pasien akibat Kepatuhan Penandaan Pasien Resiko Jatuh 100% 100%
terjatuh
INDIKATOR PPI
BULAN JUNI 2022
 Phlebitis
3.5
3 3
3
2.5
2 2
2
Jumlah Terpasang Infus
1.5 Phlebitis (%)
1 1
1
0.5
0
Januari Feburari Maret April Mei Juni

TARGET CAPAIAN KESENJANGAN PENYEBAB MASALAH RTL

<5% 0% - -
 Infeksi Daerah Operasi
4.5
4
4
3.5
3
3
2.5 UGD
2 2 2 2 KIA (Implan)
2
IDO
1.5
1
0.5
0
Januari Februari Maret April Mei Juni