### ### ### ### ### ### ###

REKAPITULASI
BIDANG = ###
SUB BIDANG = ###
UNIT KERJA = ###
KABUPATEN = ###
PROPINSI = ###

No Kode keadaan per Desember 2013

Gol Uraian
Urut Barang Jumlah Nilai

1 01 KIB A Tanah #NAME? m² #NAME?

2 02 KIB B Peralatan dan Mesin #NAME? Bh #NAME?
3 03 KIB C Gedung dan Bangunan #NAME? Unit #NAME?
4 04 KIB D Jalan, Irigasi dan Jaringan #NAME? Unit #NAME?
5 05 KIB E Aset Tetap Lainnya #NAME? Bh #NAME?
6 06 KIB F Konstruksi Dalam Pengerjaan #NAME? m² #NAME?

TOTAL #NAME?

1
 ### ### ### ### ### ### ###
REKAPITULASI
BIDANG = ###
SUB BIDANG = ###
UNIT KERJA = ###
KABUPATEN = ###
PROPINSI = ###

Keadaan per Desember 2013

No Kode
Gol Uraian
Urut Barang Jumlah Nilai

1 01 01 Tanah #NAME? m² #NAME?

2 02 02 Alat-Alat Besar #NAME? Bh #NAME?
3 02 03 Alat-Alat Angkutan #NAME? Bh #NAME?
4 02 04 Alat Bengkel dan Alat Ukur #NAME? Bh #NAME?
5 02 05 Alat-Alat Pertanian/Peternakan #NAME? Bh #NAME?
6 02 06 Alat-Alat Kantor dan Rumah Tangga #NAME? Bh #NAME?
7 02 07 Alat-Alat Studio dan Komunikasi #NAME? Bh #NAME?
8 02 08 Alat-alat Kedokteran #NAME? Bh #NAME?
9 02 09 Alat-alat Laboratorium #NAME? Bh #NAME?
10 02 10 Alat-alat Keamanan #NAME? Bh #NAME?
11 03 11 Bangunan Gedung #NAME? Unit #NAME?
12 03 12 Bangunan Monumen #NAME? Unit #NAME?
13 04 13 Jalan dan Jembatan #NAME? Unit #NAME?
14 04 14 Bangunan Air/Irigasi #NAME? Unit #NAME?
15 04 15 Instalasi #NAME? Unit #NAME?
16 04 16 Jaringan #NAME? Unit #NAME?
17 05 17 Buku Perpustakaan #NAME? Bh #NAME?
18 05 18 Barang Bercorak Kesenian/Budaya #NAME? Bh #NAME?
19 05 19 Hewan Ternak dan Tumbuhan #NAME? ekor #NAME?
20 06 20 Konstruksi Dalam Pengerjaan #NAME? m² #NAME?

TOTAL #NAME?

2
Ket.

3
DAFTAR BARANG PADA POLINDES BEIRAFU
UNIT KERJA PUSKESMAS UMANEN
KABUPATEN BELU
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran Jumlah

Asal/Cara Keadaan
Tahun Barang/Ko
Bahan Perolehan Satuan Barang ( B. Keterangan
No. Merek/ No. Sertifikat/No. perolehan nstruksi
Kode Barang Register Jenis Barang/ Nama barng Barang KB. RB ) Brang Harga
Urut Type Pabrik/No.Chasis (P.S.D )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
01 01 11 04 12 01 Nama : Tanah Bangunan Puskesmas/Posyandu - - - 450 m² 450
Status :
Legalitas : -
Penggunaan : POLINDES BEIRAFU
02 06 01 04 12 01 Lemari Instrumen Kaca - - 2007 unit Baik 1 1,988,000
02 06 02 01 61 02 Meja kerja biasa - - 2007 unit Baik 2 668,000
02 06 01 05 01 03 Papan data - - 2007 unit Baik 1 172,000
02 06 02 02 03 04 Jam dinding - - 2007 unit Baik 1 134,000
02 06 02 01 09 05 Tempat Tidur Kayu ( - - 2003 unit Baik 1 775,000
02 06 02 01 61 06 Kursi Kayu tegak - - 2007 unit Baik 4 504,000
02 06 07 Bangku panjang 2007 unit Baik 1 94,000
02 08 01 01 04 01 Stetoscope - - 2005 unit Baik 1 236,000
02 08 01 01 05 02 Tensi Meter Air Rak - - 2006 unit Baik 1 237,000
02 08 03 01 65 03 Kateter Karet No.10 (Nelaton) - - 2006 unit Baik 1 36,000
02 08 03 01 65 04 Kateter Karet No.14 (Nelaton) - - 2006 unit Baik 1 36,000
02 08 03 01 65 05 Kateter Logam utk Wanita No.12 - - 2006 unit Baik 1 36,000
02 08 01 01 01 06 Sterilisator Basah - - 2006 unit Baik 1 1,580,000
02 08 01 01 19 07 Baki Logam Tempat Alat Steril - - 2006 unit Baik 1 28,000
02 08 01 01 08 08 Standar Cuci Tangan Tungal - - 2006 unit Baik 1 21,000
02 08 01 01 08 09 Waskom Bengkok - - 2006 unit Baik 1 21,000
02 08 01 01 08 10 Waskom Cuci - - 2006 unit Baik 1 21,000
02 09 03 02 04 01 Clinical Thermometer - - 2006 unit Baik 1 59,000
02 09 01 25 20 02 Gunting Gunting Sta - - 2006 unit Baik 1 28,000
02 09 01 25 20 03 Gunting Standar Lur - - 2006 unit Baik 1 28,000
02 09 01 25 20 04 Gunting Episiolomi - - 2006 unit Baik 1 28,000
02 09 01 61 01 05 Mangkok Utk Larutan - - 2006 unit Baik 1 59,000
03 11 01 06 10 01 Nama Obyek : Bangunan Klinik/Puskesmas Pemananen - - 2002 m² Baik 40 28,984,000
Penggunaan : Bangunan Polindes Beirafu
 NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran Jumlah
Asal/Cara Keadaan
Tahun Barang/Ko
Bahan Perolehan Satuan Barang ( B. Keterangan
No. Merek/ No. Sertifikat/No. perolehan nstruksi
Kode Barang Register Jenis Barang/ Nama barng Barang KB. RB ) Brang Harga
Urut Type Pabrik/No.Chasis (P.S.D )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jml Lantai : 1 (Satu) Lantai
Konstruksi : Beton bertulang
Lantai : Rabat Beton
Dinding : Batu bata diplester
Atap : Seng Gelombang
TOTAL 35,773,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kota Atambua Pengurus Barang

dr. Vincentius A. Leo Ignatius V. Kehi

Nip.19840517 2014 1 001 Tim Nip. 198310172010011029
1. Dionisius K. L. Belle
Nip. 19840808 201001 1 040
2. Veronika J. Teti, A. Md
Nip.197601012000121 007
3. Yohanes Donbosco M. Liku. S.Kom
Nip. -
4. Cresensia Martins, S. Km
Nip.-
5. Elias Lin Mau, SKM
Nip. 19741216 199703 1 006
6. Adrianus Ade Th. Bria, ST
Nip. 19850102 201001 1 005