Anda di halaman 1dari 85

LAMPIRAN 21

Format Buku Inventaris

BUKU INVENTARIS BARANG


SKPD : ..................................
KABUPATEN : ..................................
PROVINSI : .................................. Kode Lokasi : 12.......................

NOMOR Spesifikasi Barang JUMLAH


No. Sertifikat Asal- Ukuran Keadaan
usul/Cara Tahun Barang/
No No. Chasis Bahan Perolehan Perolehan Konstruksi Barang
Urut Kode Barang Nama Jenis Barang Merk / Ukuran (B/KB/RB) Barang
No. Pabrik Barang (P,S,D)
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Hal. 1
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Jumlah Anggaran sampai dengan Tahun 2013 (169 record)

Garut, Dese
Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus B

( ........................................... ) Efulla
NIP . NIP 081323

www.efullama.wordpress.com

Hal. 2
: 12.......................

JUMLAH

Ket
Harga

14 15

Hal. 3
14 15

Garut, Desember 2013

Pengurus Barang

Efullama
NIP 081323140xxx

Hal. 4
LAMPIRAN 22
Format Rekapitulasi Buku Inventaris

Unit Kerja : SD NEGERI BLW 0I


Kabupaten : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

JUMLAH HARGA
NO. KODE KODE JUMLAH
NAMA BIDANG BARANG DALAM RIBUAN KET.
URUT GOLONGAN BARANG BARANG
(Rp)
1 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN


02 a. Alat-alat besar
03 b. Alat-alat angkutan
04 c. Alat-alat bengkel dan alat ukur
05 d. Alat-alat pertanian / Peternakan
06 e. Alat-lat Kantor dan Rumah tangga
07 f. Alat-alat Studio dan komunikasi
08 g. Alat-alat Kedokteran
09 h. Alat-alat Laboratorium
10 i. Alat-alat Keamanan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN


11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN


13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan air dan irigasi
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA


17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang bercorak Kesenian
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

TOTAL -

Garut, Desember 2011


Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang
( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx

www.efullama.wordpress.com
om
LAMPIRAN 15
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. A)

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )


A. TANAH

Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.025

Nomor Status Tanah


No Nama Barang/ Luas Tahun Sertifikat
Urut Jenis Barang (M2) Pengadaan Letak/ Alamat Penggunaan Asal Usul
Kode Barang Register Hak
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Garut, Desember 2013


Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang

( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
Harga
(Ribuan) Keterangan

13 14

sember 2013

s Barang

ama
23140xxx
LAMPIRAN 16
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. B)

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )


B. PERALATAN DAN MESIN
(Alat berat, tani, komputer, alat laboratorium, alat bengkel, alat angkutan)

Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX

Nomor
No Nomor Tahun
Urut Kode Barang Nama Barang/ Jenis Barang Register Merk/ Type Ukuran/ CC Bahan Pembelian Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Garut, Desember 2013


Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang

( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx

www.efullama.wordpress.com
Harga
Asal Usul (Ribuan) Ket.

14 15 16
14 15 16
LAMPIRAN 17
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. C)

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)


C. GEDUNG DAN BANGUNAN

Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX

Nomor Konstruksi Bangunan Dokumen Gedung


Kondisi Luas
No Nama Barang/ Jenis Bangunan Lantai Letak/Lokasi Luas Status
Urut Barang Nomor Bertingkat Beton Alamat (M2) Tanah
Kode Barang Register (B,KB,RB) Tidak Tidak (M2) Tanggal Nomor

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Garut, Desember 2013


Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang

( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
Nomor
Kode Asal Harga Ket.
Usul
Tanah

14 15 16 17
LAMPIRAN 18
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. D)

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)


D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX

Nomor Dokumen
No Nama Barang/ Jenis Panjang Lebar Luas Letak/Lokasi Status Nomor
Kontruksi
Urut Barang Nomor
Kode Barang Register (Km) (M) (M2) Alamat Tanggal Nomor Tanah Kode Tanah Asal Usul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Garut, Desember 2013


Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang

( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
Kondisi
Harga Keterangan
(B,KB,RB)

15 16 17
LAMPIRAN 19
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. E)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
E. ASET TETAP LAINNYA
(buku perpustakaan, persenjataan, barang bercorak budaya dan kesenian)

Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX

Barang Bercorak Hewan/Ternak dan


Nomor Buku / Perpustakaan Kesenian/Kebudayaan Tumbuhan Tahun
No Nama Barang/ Jenis
Jumlah Cetak/
Urut Barang Nomor Judul / Asal
Kode Barang Spesifikasi Pencipta Bahan Jenis Ukuran Pembelian
Register Pencipta daerah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
66

Garut, Desember 2013


Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang

( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx

www.efullama.wordpress.com
Asal Usul
Cara Harga Keterangan
Perolehan

14 15 16
14 15 16
LAMPIRAN 20
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. F)

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )


F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN (bangunan yang masih dalam pengerjaan)

NO KODE LOKASI :

Konstruksi Bangunan Dokumen


No Nama Barang/ Bangunan Luas Lantai Letak/Lokasi Tgl Bln Thn Status Tanah Nomor Kode Asal Usul
Urut Jenis Barang (P,SP,D) Bertingkat Beton Tidak (M2) Alamat Mulai Tanah Pembiayaan
Tanggal Nomor
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Garut, Desember 2013


Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang

( ........................................... ) Efullama
Nilai Kontrak Keterangan
(Ribuan Rp)

16 17
LAMPIRAN 23
Format Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

KARTU INVENTARIS RUANGAN


KAB : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
UNIT : UPTD DINAS PENDIDIKAN CSP
SATUAN KERJA : SD NEGERI BLW 01 Kode Lokasi : 12.03.10.08.................
RUANGAN : KANTOR

Keadaan Baran
Tahun
No No. Seri Jumlah Barang Harga Beli/
Nama Barang/ Jenis Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Baik
Urut Pabrik Register Perolehan
Pembelian (B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Garut, Desember
Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang

( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xx

www.efullama.wordpress.com
2.03.10.08.................

Keadaan Barang

Kurang Baik Rusak Berat Keterangan


(KB) (RB)
12 13 14

Garut, Desember 2013

Pengurus Barang

Efullama
NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 24
Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang

UNIT KERJA : SD NEGERI BLW 01


KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG
DARI TANGGAL 1 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013

Nama SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah


No Nama/Jenis Barang yang Pelaksana / Harga
dibeli Rekanan / Banyak Jumlah Harga
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Barang Satuan (Rp)
CV / PT / Toko (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Garut, Desember 2013

Kepala SKPD,

( ................................... )
NIP
Dipergunakan pada Ket
Unit

11 12
11 12

, Desember 2013

Kepala SKPD,

............................ )
LAMPIRAN 24
Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang

UNIT KERJA : SD NEGERI BALEWANGI 01


KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG
BULAN JULI s/d DESEMBER 2013

Nama SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah


No Nama/Jenis Barang yang Pelaksana / Harga
dibeli Rekanan / Banyak Jumlah Harga
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Barang Satuan ( Rp )
CV / PT / Toko (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Garut, Desember

Kepala SKPD

( ............................
NIP
Dipergunakan pada Ket
Unit

11 12

Garut, Desember 2013

Kepala SKPD,

( ................................... )
NIP
DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG
DIUSULKAN UNTUK DIHAPUS DARI DAFTAR INVENTARIS
PADA UNIT KERJA SDN BALEWANGI 01

No. Reg Tahun Harga Kondisi


No Jenis Barang Jumlah pada Aset Perolehan / Perolehan Barang Pemakai
Barang Tetap Pembuatan ( Rp ) (R/RR/RB) Barang

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Garut, Desember 2013

Kepala SKPD,

( ................................... )
NIP
LAMPIRAN 27
Format Laporan Mutasi Barang

LAPORAN MUTASI BARANG


DARI TGL 1 JANUARI . S/D 30 JUNI .
TAHUN ANGGARAN .
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Jumlah Awal
NOMOR Spesifikasi Barang xxxx) MUTASI/PERUBAHAN
No. Sertifikat Asal-usul/ Cara Ukuran Keadaan Berkurang Bertambah
Perolehan Tahun Beli Barang/ Barang
No No. Chasis Perolehan Konstruksi Satuan
Urut Kode Barang Register Nama Jenis Barang Merk / Type Bahan Barang (B/KB/RB) Barang Harga Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No. Pabrik (P,S,D) Barang Harga Barang Harga
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
001-150

Jumlah

Garut, Desember 2013


Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang

( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx

www.efullama.wordpress.com
No. Kode Lokasi ..

Jumlah Akhir
xxxxx)

Ket
Barang Harga

19 20 21
LAMPIRAN 28
Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang

SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG
DARI TGL 1 JANUARI . S/D 30 JUNI .
TAHUN ANGGARAN ..

Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Juni 20..
Berkurang Bertambah
No. Kode Bidang
Urut Golongan Barang Nama Bidang Barang Jumlah Harga
Jumlah Barang Dalam Barang Harga
Ribuan (Rp) Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang Jumlah Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 01 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN


02 a. Alat - alat Besar
03 b. Alat - alat Angkutan
04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan
06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga
07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi
08 g. Alat - alat kedokteran
09 f. Alat - alat Laboratorium
10 f. Alat - alat Keamanan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN


11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN


13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan air dan Irigasi
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan

5 05 ASSET TETAP LAINNYA


17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang Bercorak Kesenian
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Jumlah

Mengetahui
KEPALA SKPD Garut, Desember 2013

Pengurus Barang
( ............................. )
NIP. ........................
( ............................. )
NIP. ........................

Efullama
NIP 081323140xxx
Ket

13

Desember 2013

urus Barang
Efullama
81323140xxx
LAMPIRAN 29
Format Laporan Mutasi Barang

LAPORAN MUTASI BARANG


DARI TGL 1 JANUARI . S/D 31 DESEMBER .
TAHUN ANGGARAN .
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :

NOMOR Spesifikasi Barang Jumlah Awal MUTASI/PERUBAHAN


Ukuran xxxx)
No. Sertifikat Asal-usul/ Cara Keadaan Berkurang Bertambah
Perolehan Tahun Beli Barang/ Satuan Barang
No No. Chasis Perolehan Konstruksi
Urut Kode Barang Register Nama Jenis Barang Merk / Type Bahan Barang (B/KB/RB) Barang Harga Jumlah Jumlah Jumlah
No. Pabrik (P,S,D) Barang Harga Barang
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah

Mengetahui
KEPALA SKPD Garut, Desember 2

Pengurus Barang
( ............................. )
NIP. ........................

Efullama
NIP 081323140xxx
No. Kode Lokasi ..

AHAN Jumlah Akhir


xxxxx)
Bertambah
Ket
Jumlah Barang Harga
Harga
18 19 20 21

Garut, Desember 2013

Pengurus Barang

Efullama
NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 30
Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang

SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG
DARI TGL 1 JANUARI . S/D 31 DESEMBER .
TAHUN ANGGARAN ..

Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Juni 20..
Berkurang Bertambah
No. Kode Bidang
Urut Golongan Barang Nama Bidang Barang Jumlah Harga
Jumlah Barang Dalam Ribuan (Rp) Barang
Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang Jumlah Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 01 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN


02 a. Alat - alat Besar
03 b. Alat - alat Angkutan
04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan
06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga
07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi
08 g. Alat - alat kedokteran
09 f. Alat - alat Laboratorium
10 f. Alat - alat Keamanan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN


11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN


13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan air dan Irigasi
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan

5 05 ASSET TETAP LAINNYA


17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang Bercorak Kesenian
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Jumlah

Mengetahui
KEPALA SKPD Garut, Desember 2013

Pengurus Barang
( ............................. )
NIP. ........................
KEPALA SKPD

( ............................. )
NIP. ........................

Efullama
NIP 081323140xxx
Keadaan Per 31 Juni 20..

Ket
Harga

12 13

ut, Desember 2013

Pengurus Barang
Efullama
NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 31
Format Daftar Mutasi Barang

DAFTAR MUTASI BARANG


TAHUN ANGGARAN .

SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI : No. Kode Lokasi

NOMOR Spesifikasi Barang Jumlah Awal xxxx MUTASI/PERUBAHAN


Asal-usul/ Ukuran Keadaan
Kode Barang No. Sertifikat Cara Tahun Beli Barang/ Berkurang Bertambah
Satuan Barang
No Nama Jenis Merk / No. Chasis Perolehan Perolehan Konstruksi (B/KB/RB)
Urut Register Barang Type No. Pabrik Bahan Barang (P,S,D) Barang Harga Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Barang Harga Barang Harga
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mengetahui Garut,
Kepala SKPD/Pengelola Pegurus Barang

NIP.. NIP.
Jumlah Akhir xxxx

Ket
Barang Harga

19 20 21
LAMPIRAN 32
Format Rekapitulasi Daftar Mutasi Barang

SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG
TAHUN ANGGARAN ..

Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Des 20..
Kode Berkurang Bertambah
No. Bidang
Urut Golongan Nama Bidang Barang Jumlah Harga
Barang Jumlah Barang Dalam Ribuan Barang Harga
(Rp) Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang Jumlah Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 01 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN


02 a. Alat - alat Besar
03 b. Alat - alat Angkutan
04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan
06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga
07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi
08 g. Alat - alat kedokteran
09 f. Alat - alat Laboratorium
10 f. Alat - alat Keamanan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN


11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN


13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan air dan Irigasi
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan

5 05 ASSET TETAP LAINNYA


17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang Bercorak Kesenian
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Jumlah

Mengetahui Garut,
Kepaala SKPD Pegurus Barang

NIP...
NIP
Ket

13
LAMPIRAN 30
Format Daftar Barang Inventaris Barang Milik Daerah Yang layak Pakai

DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG


LAYAK PAKAI ( MASIH DIGUNAKAN )
PADA SKPD
TAHUN ANGGARAN .

No. Reg pada Tahun Perolehan / Harga Perolehan Kondisi Barang


No Jenis Barang Jumlah Barang Pemakai Barang
Aset Tetap Pembuatan ( Rp ) ( R/RR/RB)

Garut,

Kepala SKPD
Selaku Pengguna Barang,
Garut,

Kepala SKPD
Selaku Pengguna Barang,

----------------------------------------
LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS/BADAN/KANTOR
Keadaan Barang
No Nama Barang/ Merk / Tahun No. Kode Jumlah Harga
No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ Kurang Baik Keterangan
Urut Jenis Barang Model Pembelian Barang Barang/Register Perolehan Baik (B)
(KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

BUPATI GARUT

................................................
LAMPIRAN 28
Format Daftar Usulan Barang Yang Akan dihapus

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS

SKPD :
KAB :
PROVINSI :

Tahun Harga
No Dokumen Keadaan
No. Kode No. Kode Merk/ Pembuata Beli/
Uru Nama Barang Kepemilik Barang Ket.
Barang Lokasi Type n/ Peroleh
t an (B,KB,RB)
1 2 3 4 5 6
Pembelian
7
an
8 9 10

Mengetahui, Garut,
Kepala SKPD Pengurus Barang

NIP ............... NIP ................


LAMPIRAN 24
Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang

UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :

LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG


DARI TANGGAL 1 JANUARI .. S/D 31 DESEMBER .

SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah


No Nama/Jenis Barang yang Dipergunakan Ket
dibeli Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyak Harga Satuan Jumlah Harga pada Unit
Barang ( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9=7X8 10 11

Garut,
Kepala SKPD

NIP

LAMPIRAN 12
Format Buku Hasil Pengadaan Barang

UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
BUKU HASIL PENGADAAN BARANG

SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah


No Nama/Jenis Barang Banyak Harga Satuan Jumlah Harga Kode Rekening Ket
Tanggal Nomor Tanggal Nomor
Barang ( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9=7X8 10 11
Garut,
Kepala SKPD

NIP
LAMPIRAN 9
Format Buku Penerimaan Barang

UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :

BUKU PENERIMAAN BARANG


Dokumen Faktur Bukti Penerimaan
Nama Banyakn Harga Jumlah
No Tanggal Dari Barang ya Satuan Harga Berita Acara Penerimaan Ket
Nomor Tanggal
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Garut,
Atasan Langsung Penyimpan Barang
NIP.. NIP
LAMPIRAN 10
Format Buku Barang Inventaris

UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :

BUKU BARANG INVENTARIS

PENERIMAAN PENGELUARAN
No Tgl/No. Berita Acara Pemeriksaan
Nama Jenis Merk / Tahun Jumlah / Tanggal Diserahkan Jumlah
Tanggal Diterima Barang Ukuran Pembuatan Satuan Kontrak / SP / Dikeluarkan Kepada Satuan/Barang
SPK Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Atasan Langsung
NIP
UARAN
Tgl/No. Surat Ket
Penyerahan
13 14

Garut,
Penyimpan Barang
NIP..
LAMPIRAN 11
Format Buku Barang Pakai Habis/Habis Pakai

UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :

BUKU BARANG PAKAI HABIS/HABIS PAKAI

PENERIMAAN PENGELUARAN
No Tgl/No. Berita Acara
Tanggal Nama Jenis Merk / Tahun Jumlah / Kontrak / SP / Pemeriksaan Tanggal Diserahkan Jumlah
Diterima Barang Ukuran Pembuatan Satuan Tanggal Nomor Dikeluarkan Kepada Satuan/Barang
SPK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Atasan Langsung

NIP.
PENGELUARAN
Tgl/No. Surat Ket
Penyerahan
13 14

Garut,
Penyimpan Barang

NIP
LAMPIRAN 14
Format Kartu Persediaan barang

UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KARTU PERSEDIAAN BARANG
Gudang :
Nama Barang :
Satuan :
Kartu No. :
Spesifikasi :

Jumlah Harga Barang Yang diterima/Yang


Barang-barang Dikeluarkan/Sisa
No./Tgl Surat Dasar Harga
Tanggal Diterima Uraian Ket
Penerimaan/Pengeluaran Masuk Keluar Sisa Satuan Bertambah Berkurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Garut,
Atasan Langsung Penyimpan Barang

NIP. NIP
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI : No. Kode Lokasi

NOMOR Spesifikasi Barang JUMLAH


No. Sertifikat Tahun Asal-usul/Cara Nama Keadaan
No Nama Jenis No. Chasis Pembelian/P Perolehan Penyumbang Satuan Barang Ket
Urut Kode Barang Barang Merk / Ukuran engadaan Barang Pihak Ketiga (B/KB) Barang Harga
No. Pabrik
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15

Mengetahui Garut,
Kepala SKPD/Pengelola Pegurus Barang

NIP. NIP.
LAMPIRAN 29

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN

SKPD :
KAB :
PROVINSI :

Nama Tahun Keadaan


No No. Kode No. Kode No. Jenis Dokumen Alamat Asal - usul Pembuatan/ Konstruksi Barang Luas Nilai Barang SK KDH
Urut Lokasi Barang Barang Register Barang Barang Barang Barang Pembelian (P,SP,D) (B,RR,RB) (M2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengetahui
Pengelola Barang

NIP .
Jangka
Waktu Alamat Pihak Ket
Kerjasama Ketiga

15 16 17

Garut,
Kepala SKPD

NIP .
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :

LAPORAN BARANG PERSEDIAAN


TAHUN ANGGARAN 20..
NO JENIS PENGADAAN PENGGUNAAN SISA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Mengetahui Garut,
KEPALA SOPD Penyimpan barang

NIP. NIP.
SKPD :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

KARTU PEMELIHARAAN BARANG Kode Lokasi : .........


TAHUN ANGGARAN ..

Spesifikasi Barang
NO Nama Barang Yang Jenis Yang Tanggal Biaya Bukti
No. Kode No. Dipelihara Pemeliharaan Memelihara Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan
Barang Register
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui Pengurus Barang


Kepala SKPD

(........................) (......................)

Catatan :
Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang
Kode Lokasi : .........

Ket.

10

Pengurus Barang

(......................)
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ) PERUBAHAN


TAHUN ANGGARAN

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN BERTAMBAH/BERKURANG


MERK/TYPE HARGA
NO NAMA/JENIS BARANG JUMLAH HARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH
UKURAN SATUAN SATUAN SATUAN Rp
BARANG SATUAN (RP) BIAYA (RP) BARANG BIAYA (RP)
(RP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala SKPD
Garut, Oktober 2013

Pengurus Barang

NIP.
NIP.
ERUBAHAN

BERTAMBAH/BERKURANG

KODE REKENING KET.


%

13 14 15

Garut, Oktober 2013

Pengurus Barang

NIP.
LAMPIRAN 4
Format Rencana Detail

RENCANA DETAIL KEBUTUHAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH


SKPD :
TAHUN ANGGARAN .

Golongan : Barang Cetakan / ATK / Pakai Habis


Kebutuhan Ideal Barang Tersedia Rencana Kebutuhan Daftar Kebutuhan Sisa
Jumlah
No Satuan Kerja Pegawai ( Brg Cetakan/ATK/Pakai Jumlah Brg Jumlah
Brg Cetakan/ATK/Pakai Brg Cetakan/ATK/Pakai Pemeliharaan Keseluruhan Cetakan/ATK/Pakai Pemeliharaan Keseluruhan Brg Inv Pemeliharaan
Org ) Habis Habis Habis ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
( Rp ) Habis ( Rp )

1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9 10 11 12 ( 6-9) 13

JUMLAH ( A+B+C+D+E ) - - - - - - - - - -

..........................
KEPALA SKPD

..................................
NIP. ..........................
..................................
NIP. ..........................
HAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
SKPD :
TAHUN ANGGARAN .

Sisa
Standar Harga
Jumlah Barang
Keseluruhan Inventaris
( Rp )

14 15

-
LAMPIRAN 5
Format Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA


NOMOR : .

Pada Hari ini . Tgl . Bulan Tahun ... , bertempat di .. berdasarkan


Keputusan Bupati . Nomor .... Tanggal ..... Bulan .... Tahun ., yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .. Jabatan : Ketua
Nama : .. Sekretaris
Nama : .. Anggota
Nama : .. Anggota
Nama : .. Anggota
Dst.
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah,
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa . yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : ..
Alamat Perusahaan : ..

sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/kontrak No . Tgl . Tahun., dengan jumlah/jenis


barang :
1. ..
2. ..
3. ..
4. Dst
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/atau
pengurus barang

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ..(..) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA


PENYEDIA BARANG/JASA 1. Nama : .................
Tandatangan : (.................)
TTD 2. Nama : .................
(................................) Tandatangan : (.................)
3. Nama : .................
Tandatangan : (.................)
4. Nama : .................
Tandatangan : (.................)
5. Nama : .................
Tandatangan : (.................)
Tandatangan : (.................)
3. Nama : .................
Tandatangan : (.................)
4. Nama : .................
Tandatangan : (.................)
5. Nama : .................
Tandatangan : (.................)
LAMPIRAN 6
Format Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG


NOMOR : .

Pada Hari ini . Tgl . Bulan Tahun ... , yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
Jabatan : ..

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur / Bupati / Walikota .. Tgl . Bulan Tahun .. telah
menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang .. Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang tanggal . Bulan .. Tahun , sebagaimana daftar terlampir

Daftar Barang yang diterima sebagai berikut :


1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. Dst

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap ..(..) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

..,.

Yang menyerahkan, Yang menerima,


Penyedia Barang Penyimpan Barang

(................................) (................................)
NIP. NIP.
LAMPIRAN 8
Format Bukti Pengambilan Barang

DAERAH / SKPD : Dinas Pendapatan Pengelolaan No : 028 / /DPPKA


Keuangan dan Aset Kab.Garut

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG : Bidang Aset DPPKA Kab.Garut

Tanggal Barang diterima Jumlah Barang


Penyerahan Nama dan Satuan Jumlah Harga Ket.
Barang Menurut Kode Barang
dari Gudang Angka Huruf
Permintaan
1 2 4 5 6 7 8 9

DAERAH / SKPD : Dibuat di ..


Tgl. Bln. Thn . Tgl. Bln. Thn .

Yang Menerima Yang Menyerahkan


Penyimpan Barang

Tanda Tangan : . Tanda Tangan : .


Nama : . Nama : .
NIP : . NIP : .
Pangkat / Gol. : . Pangkat / Gol. : .

MENGETAHUI
An. Pengguna / Kuasa Pengguna
(Atasan Langsung Penyimpan Barang )

Tanda Tangan : .
Nama : .
NIP : .
Pangkat / Gol. : .
LAMPIRAN 7
Format Surat Perintah Pengeluaran / Penyaluran Barang

SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG


NO : .. / ./PPB/ .

Dari : Pengguna / Kuasa Pengguna


Kepada : Penyimpan Barang /
Alamat :

Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk
.
Berdasarkan :
1 .. Dst.
2 . .. Dst.

No Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Ket.


Urut

, ..
Pengguna / Kuasa Pengguna

( )
NIP.