,,

FM-UMUM-01-04
Rev.00
PERMOHONAN PERBAIKAN SARANA PRASARANA
Nomor: /LG.100/YAKES-013/2020

LOKASI KERJA : …………………………..

TGL PENGAJUAN : …………………….2020
YANG
NAMA SARANA JUMLAH URAIAN YANG
NO MENERIMA
PRASARANA UNIT KERUSAKAN MENYERAHKAN
PENYERAHAN

TINDAKAN PERBAIKAN SARANA PRASARANA

LOKASI KERJA : ……………………….
TGL SELESAI : ……………………. 2020
NAMA PENANGGUNG ASMAN
JUMLAH URAIAN
NO SARANA JAWAB UMUM/MAN.
UNIT PERBAIKAN
PRASARANA PERBAIKAN LOG

PENYERAHAN SARANA PRASARANA SETELAH PERBAIKAN

LOKASI KERJA : Regional Sumatera

TGL SELESAI : …………………… 2020

NAMA KONDISI YANG

JUMLAH YANG
NO SARANA SARANA MENERIMA
UNIT MENYERAHKAN
PRASARANA PRASARANA PENYERAHAN