NAMA INSTITUSI

Alamat: …………………………….
LOGO Telp. ………………………………..
Homepage ………………………….

FORMULIR PEMINJAMAN RUANGAN

No: No.surat/STTBdg/BU-No./RT/bulan/tahun

Yth. Kepala Bagian Umum

............................................
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini selaku peminjam/mewakili kelas/mewakili panitia;

Nama
Kelas
NIM/NIP
No. HP

Mengajukan permohonan peminjaman ruangan yang akan digunakan dalam

Kegiatan/Acara
Waktu Pelaksanaan
Ruang yang digunakan
Lama Menggunakan ....... hari Mulai Tanggal ........................s/d ...........................
Waktu Penggunaan Mulai Jam .........................s/d ............................
Jumlah Peserta
Selanjutnya akan;
1. Bertanggung jawab dan mematuhi aturan yang di tetapkan pihak kampus terkait dengan
penggunaan ruangan.
2. Bersedia menjaga ketertiban, kebersihan, dan inventaris ruangan selama melaksanakan kegiatan di
dalam ruangan.
3. Bersedia dikenakan sanksi apabila dalam pelaksanaannya dinilai dan terbukti melanggar point 1
dan point 2

Demikian permohonan peminjaman ruangan ini disampaikan. Atas perhatian dan bantuan diucapkan
terima kasih.

Bandung, .............................
Kepala Bagian Umum Peminjam
......................

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui
Dosen Pembimbing/Dosen Panitia/Dosen Wali/Atasan Langsung

(..............................................)