PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto No. 38, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota Atambua Kode Pos 85711

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Yeni Tasa, M.Kes

NIP : 19730128 200012 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Kota Atambua Kabupaten Belu

Sebagai Atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS :

Nama : Adrianus Panca Wirawan Bauk, S.Gz
NIP : 19861022 202202 1 001
Jabatan : Ahli Pertama – Nutrisionis

Dalam rangka melaksanakan Rancangan Aktualisasi Pelatihan Dasar Calon Pegawai

Negeri Sipil (CPNS) GOlongan III Angkatan 178 Tahun 2022, dengan ini menyetujui kegiatan
yang akan dilaksanakan oleh peserta dalam rangka Optimalisasi Pelayanan Gizi Pada Lansia
Untuk Pencegahan Penyakit Tidak Menular Di Puskesmas Kota Atambua Kabupaten Balu
terhitung 04 Juli – 06 Agustus 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Atambua, 04 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kota Atambua

dr. Yeni Tasa, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19730128 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto No. 38, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota Atambua Kode Pos 85711

LAPORAN KONSULTASI

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Yeni Tasa, M. Kes

NIP : 19730128 200012 2 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV-c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kota Atambua

Sebagai Atasan Langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS :

Nama : Adrianus Panca Wirawan Bauk, S.Gz
NIP : 19861022 202202 1 001
Jabatan : Ahli Pertama – Nutrisionis
Judul Rancangan : Optimalilasi Pelayanan Gizi Pada Lansia Untuk pencegahan
Penyakit Tidak Menular di Puskesmas Kota Kabupaten Belu

Telah melaksanakan konsultasi rancangan aktualisasi sebagai berikut :

Topik Konsultasi Hasil Konsultasi

 Konsultasi pembuatan  Madia Konseling Leaflet sudah lengkap

madia konseling leaflet
 Meminta persetujuan  Jadwal kegiatan harus menyesuaikan dengan kegiatan
jadwal kegiatan program PTM
Konseling Gizi
kunjungan rumah lansia

Kepala Atambua, 11 Juli 2022

UPTD Puskesmas Kota Atambua Peserta

dr. Yeni Tasa, M. Kes Adrianus Panca W. Bauk, S.Gz

NIP. 19730128 200012 2 002 NIP. 19861022 202202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto No. 38, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota Atambua Kode Pos 85711

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN REKAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anastasia F.D Nurak, Amd.Kep
Nip : 19811020 201001 2 017
Jabatan : Pengelola Program Penyakit Tidak Menular (PTM)

Sebagai Rekan Kerja peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan 178:
Nama : Adrianus Panca Wirawan Bauk,S.Gz
NIP : 19861022 202202 1 001
Jabatan : Ahli Pertama – Nutrisionis

Dengan ini Mendukung kegiatan yang akan dilaksanakan oleh peserta dalam rangka
Optimalisasi Pelayanan Gizi Pada Lansia Untuk Pencegahan Penyakit Tidak Menular Di
Puskesmas Kota Atambua Kabupaten Balu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kota Atambua

dr.Yeni Tasa, M.kes

NIP. 19730128 200012 2 002

Atambua, 11 Juli 2022

Rekan Kerja Peserta

Anastasia F.D Nurak, Amd.Kep Adrianus Panca Wirawan Bauk, S.Gz

NIP. 19811020 201001 2 017 NIP. 19861022 202202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto No. 38, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota Atambua Kode Pos 85711

LEMBAR DISKUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Selvia
NRPTT : 24.06.0115
Pangkat/Gol : -
Jabatan :Dokter Umum Puskesmas Kota Atambua

Sebagai Teman Sejawat peserta Pelatihan Dasar CPNS :

Nama : Laura Cynthia Bria
NIP : 19921222 202202 2 002
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter Umum

Telah melakukan diskusi rancangan aktualisasi sebagai berikut:

Topik diskusi Hasil Diskusi Usul dan Saran

1. Materi In houses  Materi sudah lengkap  Penyampaian materi

training  Membuat kunci jawaban pre singkat dan tidak bertele-
2. Soal pre dan post dan post test tele
tes  Kegiatan In house training  Waktu simulasi ditambah
3. Jadwal kegiatan EKG dimajukan ke minggu jadi 30 menit
ke-2

Atambua, 11 Juli 2022

Peserta Teman Sejawat,

dr. Laura Cynthia Bria dr. Selvia

NIP. 19921222 202202 2 002 NRPTT. 24.06.0115

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kota Atambua
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto No. 38, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota Atambua Kode Pos 85711
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto No. 38, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota Atambua Kode Pos 85711

JADWAL KEGIATAN KONSELING GIZI

No. Kegiatan Tempat Hari/tanggal Jam Sararan

1. Kunjungan Rumah  Kelurahan 20 – 21 Juli 11.30 - selesai 7 sasaran
konseling Gizi Tenukiik 2022
Lansia  Kelurahan 22-23 Juli 10.30 - selesai 5 sasaran
Atambua 2022

Kepala Atambua, 18 Juli 2022

UPTD Puskesmas Kota Atambua Peserta

dr. Yeni Tasa, M. Kes Adrianus Panca W. Bauk, S.Gz

NIP. 19730128 200012 2 002 NIP. 19861022 202202 1 001