KARTU PEMANTAUAN PERALATAN

PUSKESMAS KARANGAWEN II TAHUN 2022

RUANG :
PELAKSANA :
BULAN :
RENCANA PELAKSANAAN HASIL YANG MONITORING &
NO NAMA/ JENIS BARANG ANALISA MASALAH KET
PERBAIKAN PERBAIKAN DICAPAI EVALUASI

MENGETAHUI PJ PELAKSANA
(…………………….) (……………………………….)
 DAFTAR PERALATAN NON MEDIS
PUSKESMAS KARANGAWEN II
TAHUN 2022
RUANG/ PROGRAM :
BULAN :
PELAKSANA :
NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran Jumlah Akhir
No.Sertifikat Asal/Cara Tahun Barang / Satuan/ Keadaan
No. Bahan KET
Kode Barang Register Nama / Jenis Merk / No.Pabrik Perolehan Perolehan No. Pol Barang Barang Harga
Urut
Barang Type N0.Chasis Barang (B/KB/RB) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

MENGETAHUI PJ PELAKSANA
 (…………………….) (……………………………….)
KETERANGAN PENGISIAN :
1 DIISI SESUAI DENGAN NOMOR URUT PENGISIAN BARANG
2 KODE BARANG DIISI NOMORNYA YANG TETEMPEL DIBARANG JIKA ADA, DIISI - JIKA TIDAK ADA
3 REGISTER DIISI NOMORNYA YANG TETEMPEL DIBARANG JIKA ADA, DIISI - JIKA TIDAK ADA
4 NAMA BARANG DITULIS SESUAI DENGAN NAMA BARANGNYA
5 MERK/ TYPE DIISI SESUAI YANG TERTERA DI BARANG , JIKA TIDAK ADA DIISI -
6 NO SERTIFIKAT DIISI SESUAI DENGAN NOMOR YANG TERTERA DI BUNGKUSNYA, JIKA BARANG LAMA DIISI -
7 BAHAN DIISI SESUAI DENGAN BAHAN BARANGNYA MISAL KAYU, BESI, PLASTIK, CAMPURAN, DLL
8 ASAL CARA PEROLEHAN DIISI DENGAN PEMBELIAN/ DROPING/ HIBAH
9 TAHUN PEROLEHAN DIISI SESUAI DENGAN TAHUN PEROLEHAN BARANG , JIKA LUPA MOHON UNTUK TETAP DIISI
10 UKURAN BARANG DIISI DENGAN UKURAN PANJANG, LEBAR, TINGGI ATAU UKURAN KECIL, SEDANG, BESAR, STANDAR
11 SATUAN DIISI DENGAN BUAH, PCS, DLL
12 KEADAAN BARANG DIISI B JIKA BAIK, KB JIKA KURANG BAIK, RB JIKA RUSAK BERAT
13 JUMLAH AKHIR BARANG DIISI SESUAI JUMLAHNYA
14 HARGA DIISI SESUAI DENGAN HARGA PEROLEHAN JIKA TIDAK TAHU, TETAP DIISI DENGAN PERBANDINGAN HARGA YANG SESUAI
 DAFTAR PERALATAN MEDIS/ALKES
PUSKESMAS KARANGAWEN II
TAHUN 2022
RUANG :
BULAN :
PENANGGUNG JAWAB :
NOMOR SPESIFIKASI BARANG Ukuran Jumlah Akhir
No.Sertifikat Asal/Cara Tahun Barang / Keadaan
Satuan/
No. Nama / Jenis Merk / No.Pabrik Bahan Perolehan Perolehan Barang Harga KET
Kode Barang Register No. Pol Barang
Urut Barang Type N0.Chasis Barang (B/KB/RB) ( Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 16 17

MENGETAHUI PJ PELAKSANA
 (…………………….) (……………………………….)

###
 Mengetahui : Demak, 30 juni 2017
Ka.Puskesmas Karanganyar II Pengurus Barang

dr.Joko Purnomo Suko Miftachah

Nip. 19751018 200801 1 003 Nip. 19670703 199503 2 002
 -

Pengurus Barang

Miftachah
Nip. 19670703 199503 2 002