Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.1.1 Ep 1 SK TIM MUTU

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.1.1.Ep 2 PERENCANAAN PROGRAM MUTU

BAB 1 Pendahuluan
BAB 2 Data Dasar dan Data Kinerja Mutu
BAB 3 Analisa Masalah
BAB 4 Penutup

BAB 3 Analisa Masalah

1. Pengumpulan Data
a. Identifikasi Data
Pengumpulan data berdasarkan data dasar yang dimiliki oleh puskesmas dan
data kinerja mutu, meliputi:
1) Laporan hasil PKP dan SPM Puskesmas
2) Laporan hasil pengukuran indikator mutu
3) Laporan hasil audit internal dan pertemuan/rapat tinjauan manajemen (RTM)
4) Laporan Insiden Keselamatan Pasien
5) Hasil penilaian resiko
6) Hasil evaluasi dari pemenuhan standart yang telah di acu
7) Rekapitulasi complain dan keluhan
8) Hasil dan rekomendasi penjaminan mutu eksternal yaitu rekomendasi
perbaikan strategis (RPS) dari survey akreditasi

b. Analisis Data Kinerja Mutu

Analisis dilakukan terhadap data-data hasil dari laporan untuk mengidentifikasi
kesenjangan/gap terhadap pemenuhan target atau standart/kriteria ideal

Tabel 1 1 Identifikasi Data Kinerja Mutu

N LINGKUP ACUAN YANG DIGUNAKAN INDIKATOR TARGET CAPAI GAP/
O MUTU AN POSISI
1 Cakupan - SK Penetapan Indikator Cakupan 90% 67% 23%
PKP dan Penlaian Kinerja Puskesmas Pemeriksaan Uspro
SPM (PKP) di Kabupaten Situbondo
- PMK 4 Tahun 2019 tentang
Standart Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar pada
SPM Bidang Kesehatan.
- PMK 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen
Puskesmas
Rendahnya Capaian 70% 41% 29%
Testing Covid-19
2 Indeks Permenpan RB No 14 Tahun 2017 Pernyataan puas 75% 67% 8%
Kepuasan tentang Pedoman Penyusunan terkait Kompetensi /
Masyarakat Survei Kepuasan Masyarakat Unit kemampuan petugas
(IKM) Penyelenggara Pelayanan Publik dalam layanan
3 Sasaran - PMK 11 Tahun 2017 tentang Kepatuhan petugas 100% 78% 22%
Keselamatan Keselamatan Pasien melakukan
Pasien - SK Penetapan Indikator identifikasi pasien
Penlaian Kinerja Puskesmas
(PKP) di Kabupaten Situbondo
4 Pencegahan & - PMK 27 Tahun 2017 tentang Kepatuhan prosedur 100% 77% 23%
Pngendalian PPI di Fasyankes desinfeksi dan
Infeksi (PPI)
 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

- SK Penetapan Indikator sterilisasi alat setelah

Penlaian Kinerja Puskesmas tindakan
(PKP) di Kabupaten Situbondo
5 Hasil Audit Pedoman Audit Internal dan RTM Kesesuain waktu SOP: Realtime: Mencari
Internal di FKTP penyelesaian entry waktu waktu akar
data vaksinasi covid- penyelesai penyelesai masalah
19 an entry 3 an 1 bulan penyebab
x 24 jam keterlamba
tan entry

Berdasarkan tabel 1.1 diketahui bahwa masalah yang ada di puskesmas ada 5, meliputi
Cakupan Pemeriksaan Uspro, Rendahnya Capaian Testing Covid-19, Pernyataan puas terkait
Kompetensi / kemampuan petugas dalam layanan, Kepatuhan petugas melakukan
identifikasi pasien, Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat setelah tindakan, dan
Kesesuain waktu penyelesaian entry data vaksinasi covid-19.

2. Menetapkan Tujuan
Pada tahap ini puskesmas melakukan brainstoroming dalam rangka menetapkan
masalah yang akan di prioritaskan menggunakan metode USG
Tabel 1 2 Menetapkan Prioritas Masalah dengan USG
Masalah U S G Total Skor Ranking
Cakupan Pemeriksaan Uspro 3 1 1 5 VI
Rendahnya Capaian Testing Covid-19 6 6 6 18 I
Pernyataan puas terkait Kompetensi / kemampuan 4 2 4 10 IV
petugas dalam layanan
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 2 5 3 10 III
Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat 1 4 3 8 V
setelah tindakan
Kesesuain waktu penyelesaian entry data vaksinasi 5 3 5 13 II
covid-19

Berdasarkan tabel 1.2 diketahui prioritas masalah yang terpilih yaitu Rendahnya Capaian
Testing Covid-19

3. Identifikasi Akar Penyebab Masalah

Identifikasi ini dilakukan dengan diagram Fishbone, adapun akar penyebab masalah
Rendahnya Capaian Testing Covid-19 adalah
 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

4. Rencana Pemecahan Masalah

Rencana pemecahan masalah disusun untuk mengatasi masalah prioritas, namun selain
itu juga disusun identifikasi peluang peningkatan mutu puskesmas berdasarkan penyebab
dominan. Adapun identifikasi pemecahan masalah Rendahnya Capaian Testing Covid-19,
yaitu ditunjukkan pada tabel dibawah ini:
Tabel 1 3Identifikasi Solusi Pemecahan Masalah

5. Plan Of Action (POA)

POA Merupakan rencana implementasi solusi dari masalah yang ada, adapun POA dari
masalah Rendahnya Capaian Testing Covid-19, yaitu ditunjukkan pada tabel dibawah ini:

Tabel 1 4 Planning Of Action (POA)

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.1.1 Ep 2 SK PROGRAM MUTU

Dokumen Ila_Samodra_Situbondo
 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.1.2 Ep 1 SK INDIKATOR MUTU

Dilanjutkan dengan lampiran Indikator Mutu, yaitu sbb:

No Kelompok Program / Permasalahan Indikator Target
Area Utama % Absolut
1 INM Mandatori (Wajib 1. Kepatuhan Kebersihan 85% 2400 tindakan
dilaksanakan oleh seluruh Tangan (KTT)
Puskesmas)
2. Kepatuhan Penggunan 100% 2400
APD (KPA) tindakan
3. Kepatuhan Identifikasi 100% 2400
Pasien (KIP) tindakan
4. Keberhasilan pengobatan 90% 2400
pasien TB semua kasus tindakan
sensitif obat (SO)
5. Ibu hamil yang 100% 2400
mendapatkan pelayanan tindakan
ANC sesuai standart
6. Kepuasan Pasien (KP) 76,61 2400
% tindakan
2 IMPP UKM (KB Kurangnya 1. Ketersediaan petugas 100% 1 bidan
/KIA) cakupan linfaskes kebidanan pada setiap disetiap desa
faskes
2. Kesesuaian kompetensi 100% Bidan di
petugas bidan faskes Sudah
pelatihan APN
3. Kepatuhan terhadap jadwal 100% 4 kali pertemuan
pelaksanaan kelas bumil setiap kelompok
4. Kepatuhan pendataan 100% Rutin setiap bulan
terhadap rencana dengan kantong
persalinan bumil persalinan
5. Ketersediaan sarana 85% Sarpras
persalinan di faskes terpenuh85%
3 IMPU UKP Lamanya waktu 1. Ketersediaan Petugas tetap 100% 1 orang setiap
(R.Pendaftaran pelayanan rekam di RM shift jaga
dan RM) medis pasien
2. Kepatuhan terhadap SOP 100% 10% dari total
Penyimpanan RM kunjungan
3. Ketersediaan sarana 100% 1 Buah
komputer di rekam medis
Keselamatan Indikator PKP 1. Komunikasi efektif dalam 100% 2400
Pasien pelayanan tindakan
2. Keamanan obat yang perlu 100% 2400
diwaspadai tindakan
 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

No Kelompok Program / Permasalahan Indikator Target

Area Utama % Absolut
3. Memastikan lokasi 100% Sesuai Kasus
pembedahan yang benar, yang ada
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
4. Mengurangi risiko cedera 100% 2400
pasien akibat terjatuh tindakan
PPI Indikator PKP 1. Kepatuhan prosedur 100% 2400
desinfeksi dan sterilisasi tindakan
alat setelah tindakan
2. Kepatuhan prosedur 100% 2400
pencegahan penularan tindakan
infeksi
3. Pembuangan limbah benda 100% 2400
tajam memenuhi standar tindakan
CATATAN:
CARA MEMENTUKAN ANGGKA ABSOLUT: contoh Setiap bulan dilakukan monitoring kepatuhan
sebanyak 200 kegiatan, sehingga dikali 12 bulan, total absolut 2400, Target 200 setiap bulan berasal dari unit2
pelayanan rajal dan ranap.
 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.1.2 Ep 1 PROFIL INDIKATOR MUTU

Dari setiap indikator mutu selanjutnya disusun “KAMUS INDIKATOR / PROFIL

INDIKATOR MUTU” dengan format sebagai beikut:
 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.1.4 Ep 1 dan 2 PENINGKATAN MUTU

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.1.4 Ep 3 dan 4 PENINGKATAN MUTU

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.2.1 Ep 1a IDENTIFIKASI & ANALISIS RESIKO

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.2.1 Ep 1b PRIORITAS RESIKO

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5..2.1 Ep 2 REGISTER RESIKO

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.2.2 Ep 1.a PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.2.2 Ep 1b. SK PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.2.2 Ep 4 FMEA

5.2.2 Ep 3 isinya resgister resiko, sama dengan 5.2.1 Ep 2, setelah itu 5.2.2 Ep4 FMEA
 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.4.1 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Manajemen Resiko dan Laporan Insiden KP

https://drive.google.com/drive/folders/1K16_kgy1-
E7iSLyhlm_LrNcmdcegwVRz?usp=sharing
Bahan Materi dapat dilihat di :
- https://bit.ly/MATERI_WS_KP_26-27NOV2020
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien.
https://drive.google.com/file/d/1Ep2iF2HJBcH-
na2S3dn5kUL9PbWquMJ3/view?usp=sharing
- HVA :
https://drive.google.com/file/d/1aVw7pU8Q6y1RZjFPFohWtuXClzHjcBEJ/
view?usp=sharing
- Juknis entry IKP
https://drive.google.com/file/d/1aoLN9nLNM-
_DkekYmuVUunBqibr0Poiq/view?usp=sharing
- Manajemen Resiko (PMK 25 Tahun 2019 tentang Manajemen Resiko di
Lingkungan Kemenkes
https://drive.google.com/file/d/1kF8FuN2-
8jjkDkkYvd8RqtyGNtV4_MLz/view?usp=sharing
- Laporan Insiden
- https://drive.google.com/drive/folders/1K16_kgy1-
E7iSLyhlm_LrNcmdcegwVRz?usp=sharing
 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.5. LAPORAN AUDIT PROGRAM PPI

 Dokumen Ila_Samodra_Situbondo

5.5.1 LAPORAN PROGRAM PPI