Laporan Analisa Data Jan-Mar 2019

LAPORAN PEMANTAUAN INDICATOR MUTU
RSUD KOTA MATARAM
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

JANUARI – MARET 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari
KARS versi 2012, RSUD Kota Mataram membuat program dalam meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien dengan menetapkan indikator yaitu 10 (sepuluh) indikator klinis,
9 (sembilan) indikator manajerial, 6 (enam) indikator sasaran international keselamatan
pasien, dan 5 indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure.
Laporan PMKP Triwulan I tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja
dari bulan januari – maret 2019. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark) hasil
pemantauan indikator RSUD standar nasional
Kegiatan pemantauan indicator mutu yang telah ditetapkan rumah sakit
dilaksanakan setiap hari disetiap unit pelayanan dan penunjang. Setiap unit tersebut
setiap hari harus melaksanakan pengumpulan/pencatatan data, sedangkan kegiatan
analisa indicator mutu dilaksanakan setiap 3 bualn sekali. Untuk indicator mutu rumah
sakit. Setelah unit melakukan pengumpulan/pengumpulan data selama 1 bulan, hasilnya
akan disetorkan ke komite mutu dan keselamatan pasien pada awal byulan berikutnya
untuk diolah . Setelah data terkumpul 3 bulan, Hasil olah data tersebut kemudian akan
dianalisa dan akan dijadikan sebagai bahan membuat laporan 3 bulanan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Kota
Mataram pada Triwulan I tahun 2019.
2. Tujuan Khusus
Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Kota Mataram melalui pemantaua indikator
mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
BAB II
INDIKATOR MUTU
I. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kelengkapan assesmen awal medis 24 jam pertama setelah pasien masuk rawat inap
2. Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit
3. Gagal film X-Ray Foto di Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram
4. Emergency Response Time 2 (ERT 2) untuk Caesarian Section a.i fetal distress
5. Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis pada pasien yang akan dilakukan operasi
dalam waktu 30 – 60 menit sebelum insisi
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada peresepan obat untuk pasien rawat inap
7. Angka kejadian nyeri pasca operasi dengan VAS ≥ 4 setelah pasien mencapai skala
Aldrette ≥ 8 di ruang pemulihan
8. Labu darah batal
9. Kelengkapan pengisian informed consent pasien rawat inap
10. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Temuan ketidaktersediaan obat rutin formularium nasional
2. Pengembalian rekam medis lengkap dalam satu kali 24 jam setelah pasien pulang
3. Kejadian Kecelakaan Kerja Tertusuk Benda Tajam Infeksius
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)
5. Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
6. Kepuasan pegawai menggunakan indeks kepuasan pelanggan internal Bagian SDM
7. Trend 10 besar diagnosis
8. Rasio PNBP terhadap Biaya Operasional (POBO)
9. Persentase tensimeter (spyghmomano – meter) yang telah di kalibrasi
III. INDIKATOR IPSG

1. Kepatuhan petugas rumah sakit dalam melakukan identifikasi pasien secara benar
2. Kepatuhan penggunaan teknik TBak pada saat menerima laporan hasil laboratorium
kritis melalui telepon
3. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan
kewaspadaan fungsi (high alert)
4. Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi operasi pada pasien yang akan
dioperasi
5. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan (hand hygiene)
6. Kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian risiko jatuh dan intervensi yang
sesuai dalam 12 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap
IV. INDIKATOR JCI
1.Pemberian konseling untuk berhenti merokok pada pasien dewasa dengan AMI
2.Pemberian terapi antitrombotik pada saat pulang kepada pasien dengan ischemic
stroke
3.Pemberian bronchodilator pada anak dengan asma yang di rawat inap
4.Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
5.Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir
V. INDIKATOR TREND
1. Kejadian reaksi transfuse
2. Insiden serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan dispensing obat oleh depo farmasi rawat jalan
4. Ketidaksesuaian pre operasi dan post operasi di IBS
5. Kejadian disaturasi pada pasien yang dilakukan sedasi sedang berat
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien

1. Indikator di area klinik
PENCAPAIAN BULAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Januari Februari Maret RATA
1 PMKP Asesmen Awal 100% 100% 100% 100% 100%
KLINIK 1
2 PMKP Layanan 100% 100% 100% 100% 100%
KLINIK 2 Laboratorium
3 PMKP Layanan Radiologi 1% 0,67% 0,47 % 0,71 % ≤ 2%
KLINIK 3
4 PMKP Prosedur Bedah 36,2 menit 30 menit 30menit 32.06 ≤ 30 menit
KLINIK 4 menit
5 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
KLINIK 5 pemberian antibiotic
Profilaksis
6 PMKP Kesalahan obat dan 0% 0% 0% 0% 0%
KLINIK 6 kejadian nyaris
cedera
7 PMKP Angka kejadian 0% 0% 0% 0% 0%
KLINIK 7 nyeri diruang
pemulihan
8 PMKP Labu darah batal 43,11% 43,41% 35,80% 40,77% ≤20%
KLINIK 8
9 PMKP Ketersediaan isi dan 91% 84% 86% 87% 100%
KLINIK 9 penggunaan catatan
tentang pasien
10 PMKP Pencegahan dan 5,41% 0% 0% 1,8% ≤ 2%
KLINIK 10 pengendalian,
pengawasan
serta pelaporan
infeksi
2. Indikator Manajerial
1 PMKP Temuan 0% 0% 0% 0% 0%
MANAJER ketidaktersediaan
IAL 1 obat rutin
formularium
nasional
2 PMKP Pengembalian 100% 81% 88% 89,66% 100%
MANAJER rekam medis
IAL 2 lengkap dalam
satu kali 24 jam
setelah pasien
pulang
3 PMKP Kejadian 0% 4,7% 0% 1,56 % 0%
MANAJER
Kecelakaan Kerja
IAL 3
Tertusuk Benda
Tajam Infeksius
4 PMKP Waktu Tunggu 27,95 28 menit 25 menit 26,98 menit ≤ 60 menit
MANAJER Rawat Jalan menit
IAL 4 (WTRJ)
5 PMKP Kecepatan Respon 100% 100% 100% 100% 100%
MANAJER Terhadap
IAL 5 Komplain (KRK
6 PMKP Kepuasan pegawai Data 62,51 –
MANAJER menggunakan
diambil 1 81,25 %
IAL 6 indeks kepuasan
tahun
pelanggan internal
Bagian SDM sekali
7 PMKP Trend 10 besar Data
MANAJER diagnosis terlampir
IAL 7
8 PMKP Rasio PNBP 81% 81% 84% 82% ≥ 81%
MANAJER terhadap Biaya
IAL 8 Operasional
(POBO)
9 PMKP Persentase 100% 100% 100% 100% 100%

MANAJER tensimeter
IAL 9 (spyghmomano –
meter) yang telah
di kalibrasi
3. Indiaktor skp
1 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 1 petugas rumah
sakit dalam
melakukan
identifikasi pasien
secara benar
2 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 2
penggunaan teknik
TBak pada saat
menerima laporan
hasil laboratorium
kritis melalui
telepon
3 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%

SKP 3 pemberi pelayanan
dalam melakukan
double check obat
dengan
kewaspadaan
fungsi (high alert
4 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 4 pembuatan tanda
(marking) pada
sisi lokasi operasi
pada pasien yang
akan dioperasi
5 PMKP Kepatuhan petugas 62,65% 64,87% 65,42% 65,18% 100%

SKP 5 kesehatan dalam
melakukan
kebersihan tangan
(hand hygiene)
PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 6 perawat dalam
melakukan
pengkajian risiko
jatuh dan
intervensi yang
sesuai dalam 12
jam setelah pasien
masuk ruang rawat
inap
4. Indaikator JCI
1 PMKP Pemberian 100% 100% 100% 100% 100%
JCI1 konseling untuk
berhenti merokok
pada pasien
dewasa dengan
AMI
2 PMKP Pemberian terapi 100% 100% 100% 100% 100%
JCI 2 antitrombotik pada
saat pulang kepada
pasien dengan
ischemic stroke
3 PMKP Pemberian 100% 100% 100% 100% 100%
JCI 3 bronchodilator
pada anak dengan
asma yang di
rawat inap
4 PMKP Pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0%
JCI 4
dengan atau tanpa
cedera
5 PMKP Pemberian ASI 100% 100% 100% 100% 100%
JCI 5 eksklusif pada
bayi baru lahir
5. Indikator Trend
1 PMKP Kejadian reaksi 4,27% 8,56% 3,75% 5,5% 0%
IT 1 transfuse
2 PMKP Insiden serius akibat 0% 0% 0% 0% 0%
IT 2 efek samping obat
3 PMKP Kesalahan 0,04% 0,02% 0,01% 0.023% 0%
IT 3 dispensing obat oleh
depo farmasi rawat
jalan
4 PMKP Ketidaksesuaian pre 0% 0% 0% 0% 0%
IT 4 operasi dan post
operasi di IBS
5 PMKP Kejadian disaturasi 0% 0% 0% 0% 0%
IT 5 pada pasien yang
dilakukan sedasi
sedang berat
BAB IV
HASIL ANALISA DATA DAN PDSA
Pada Bulan bulan Januari – Maret 2019 RSUD Kota Mataram melakukan pemantauan terhadap
jenis indicator mutu rumah sakit. Berdasarkan data yang terkumpul sampai dengan tanggal 5
april 2019, Berikut hasil dari pantauan tersebut :
I. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kelengkapan assesmen awal medis dan keperawatan 24 jam pertama setelah pasien
masuk rawat inap
A. Latar Belakang penetapan Indikator Asesmen Awal Medis dan keperawatan
Kesalahan diagnose biasa diawali dari ketidaklengkapan pelaksanaan awal medis.
Untuk itu perlu dilaksanakan pemantauan data indicator mutu assessment awal medis
di ruang rawat inap.
B. Kamus Indikator Assesmen awal medis dan keperawatan
RSUD KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)

Kota Mataram INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IAK 1 Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Proses dan Outcome
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:

Kelengkapan Assesment Awal Medis ≤ 24 Kelengkapan assessment awal Hasil utama dari assessment awal
Jam dan assessment awal keperawatan ≤ 12 medis Medis ≤ 24 Jam dan medis pasien adalah pemahaman
jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap assessment awal keperawatan ≤ kebutuhan medis pasien sehingga
12 jam setelah pasien masuk rawat asuhan dan tindakan medis dapat
Numerator: inap adalah batas waktu yang dimulai
Jumlah Assesment awal medis yang diperlukan oleh dokter untuk
dilengkapi dalam waku 24 jam setelah pasien melengkapi assessment awal Assesment tersebut menghasilkan
masuk rawat inap dalam satu bulan medis pada rekam medis setelah daftar diagnosis medis spesifik yang
pasien masuk rawat inap. memerlukan pengobatan / tindakan
Denominator: medis dan monitoring.
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada bulan Batas waktu yang diharapkan unuk
tersebut. melengkapi assessment awal Assesment awal medis juga
medis adalah dalam waktu 24 jam diperlukan oleh pemberi pelayanan
Formula: setelah pasien masuk rawat inap kesehatan lainnya sebagai dasar
Jumlah assessment awal medis yang atau lebih awal sesuai kondisi pemberian asuhan.
dilengkapi dalam waktu 24 jam setelah pasien pasien.
masuk rawat inap dalam satu bulan dibagi Batas waktu yang diharakan untuk Oleh karena itu, assesmen awal medis
jumlah seluruh pasien rawat inap pada bulan melengkapi assessment harus lengkap dan tersedia pada
tersebut dikali 100 % keperawatan ≤ 12 Jam setelah rekam medis pasien dalam waktu 24
pasien masuk rawat inap. jam setelah pasien masuk rawat inap
Sumber data: atau kurang sesuai kondisi pasien,
Rekam Medik Pasien Assesment awal medis meliputi sehinggga asuhan medis dan asuhan-
riwayat penyakit, pemeriksaan asuhan lainnya dapat segera dimulai.
fisik dan pemeriksaan lainnya
yang diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.
Periode Waktu Pelaporan : Frekuensi Pengumpulan Data
Satu (1) bulan
Harian Mingguan Bulanan Lainnya, Sebutkan:
Metodologi Pengumpulan Data: Sampel Target dan Jumlah Sampel (n):

Pilih salah satu: Total populasi
Retrospektif Konkuren
Area Monitoring:
Rawat inap
Target Indikator 100 %
Rapat Monitoring dan evaluasi, Publikasi di Web sesuai persetujuan

Publikasi data dan feedback hasil direktur
pemantauan
C. Grafik Pencapaian Indikator Mutu
DATA CAPAIAN ASSESMENT AWAL MEDIS 2019

120%
100%
80%
Axis Title
60%
40%
20%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET
Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%
D. Perbandingan Hasil Capaian

a. Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode Januari – Maret 2019 Kelengkapan assesmen awal medis dan
keperawatan lengkap
b. Analisa Pencapaian Indikator

Rata Rata perbulan pencapaian pelaksanaan assesmen Awal medis lengkap 24 jam
selama bulan Januari – Maret 2019 sebesar 100 % sesuai target.
E. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatan Sosialisasi dan 1. Struktur - Monev dan sosialisasi

Assesmen motivasi a. SPO ada hasil monev
pentingnya b. SDM ada (DPJP) kelengkapan asesmen
Awal Pasien
assesmen awal c. Fasilitas ada (dokumen format awal medis 24 jam
Rawat Inap medis sebelum assesmen awal medis ada) setelah dirawat dan
Dalam 24 24 jam 2. Proses komunikasi yang
Jam
Staf Medis dan Keperawatan efektif antara ruangan
memahami dan melaksanakan dengan DPJP
pengisian format assessmen awal - Verifikator status
medis sesuai SPO tetapi belum sesuai pasien menyerahkan
target yang ditentukan di bulan kedua. status kembali untuk
Komunikasi antara ruangan dan DPJP status tersebut
belum optimal
dilengkapi oleh dokter
3. Outcome
a. Belum sepenuhnya terlaksana
pengisian format assessmen awal
medis sesuai pedoman oleh spesialis
/DPJP
b. Rencana pelayanan pasien
tertunda
2. Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit

A. Latar Belakang penetapan Indikator Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan
laboratorium ≤ 30 menit
Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnose yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat.
B. Kamus Indikator Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit

Proses

Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Pemeriksaan Waktu lapor hasil nilai kritis Salah satu fungsi yang paling penting
Laboratorium Patologi Klinik pemeriksaaan labratorium adalah dari laboratorium adalah
waktu yang diperlukan oleh penyampaian hasil nilai kritis (critical
petugas laboratorium patologi values) pemeriksaan laboratorium
Numerator: klinik untuk memberitahukan hasil secara jelas, tepat dan cepat kepada
Jumlah hasil nilai kritis pemeriksaan nilai kritis pemeriksaan dokter yang merawat pasien yang
laboratorium yang dilaporkan oleh petugas laboratorium kepada petugas mengorder pemeriksaaan
laboratorium kepada petugas yang meminta pengirim, sejak keluar hasil laboratorium.
pemeriksaan laboratorium dalam waktu ≤ 30 pemeriksaan dan dibaca oleh
menit. petugas patologi klinik sampai Doker yang merawat pasien harus
diterima oleh petugas pengirim diberi tahu tentang hasil nilai kritis
Denominator: (lisan/telepon atau tulisan / tersebut yang bila terlambat
Jumlah seluruh hasil nilai kritis pemeriksaan elektronik ). Standar waktu untuk diberitahukan akan menyebabkan
laboratorium yang dilaporkan oleh petugas penyampaian hasil nilai kritis outcome yang tidak diharapkan atau
laboratorium kepada petugas yang meminta pemeriksaan laboratorium tesebut mengancam jiwa pasien.
pemeriksaan. adalah ≤ 30 menit.
Standar waktu untuk pemberitahuan
Formula: Untuk lisan/telepon harus ada hasil nilai kritis pemeriksaan dari
Jumlah hasil nilai kritis pemeriksaan bukti SBAR yang ditulis di rekam sejak diketahui nilai kritis oleh dokter
laboratorium yang dilaporkan oleh dokter medic laboartorium sampai diterima oleh
laboratorium kepada dokter yang meminta dokter yang merawat pasien adalah ≤
pemeriksaan laboratorium dalam waktu ≤ 30 Yang dimaksud dengan hasil nilai 30 menit (Pedoman Teknik Penilaian
menit selama satu bulan dibagi jumlah seluruh kritis laboratorium adalah setiap Kinerja Individu Direktur Utama
hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium hasil atau temuan nilai Rumah Sakit dan kepala Balai:2014)
yang dilaporkan oleh dokter laboratorium laboratorium yang dianggap
kepada dokter yang meminta pemeriksaan mengancam jiwa atau yang dapat Menurut Plebani M dan Piva E
dikali 100 %. menyebabkan morbiditas berat (Notification of Critical Values
(severe morbidity) dan :2010) di itali, hasil nilai kritis dari
Sumber data: memerlukan perhatian klinis yang laboratorium dilaporkan kepada
Sistem Informasi Laboratorium (SIL) urgen/emergensi (Singh H &Vij dokter yang meminta pemeriksaan
MS. Eight Recommendation for (37,3%), perawat(29,4%) dokter on
Policies for Communicating call (17,9%), siapa saja yang bekerja
Abnormal Test Result: The joint di ruang rawat inap (11,9%) dan
Commission Journal On Quality petugas tata usaha (3%)
and Patient Safety)
Satu (1) bulan
Area Monitoring:
Laboratorium
Target indikator: 100% hasil kritis disampaikan dalam waktu ≤30 menit, skor 100
Hasil 100% -> skor =100
Hasil ≥ 90% - 99% -> skor =75
Hasil ≥ 80% -89% -> skor = 50
Hasil ≥ 70% - 79% -> skor = 25
Hasil < 70% -> Skor = 0
Rencana Pengumpulan dan Analisis Data:
1. Rencana pengumpulan data untuk tingkat unit;
a. Pengumpul data di masing – masing unit merekap laporan hasil pemeriksaan kritis setiap hari dalam formulir
rekapan komputer.
b. Koordinator analis melaporkan rekapan data laporan hasil kritis ke pengumpul data laboratorium patologi klinik
setiap hari.
c. Pengumpul data laboratorium patologi klinik merekap laporan hasil pemeriksaan kritis setiap minggu
d. Pengumpul data laboratorium patologi klinik menganalisis dan mengevakuasi data pelaporan nilai kritis minggu
pertama setiap bulan.
e. Validator melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh pengumpul data berdasarkan SPO validasi data
f. Laboratorium patologi klinik melaporkan hasil pengumpulan dan analisis dan pelaporan nilai kritis kepada komite
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2. Rencana analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit
lain
b. Analisis dilakukan oleh komite mutu dan keselamatan pasien beserta unit terkait (bila dilaporkan)
Bagaimana hasil data akan didiseminisikan kepada staf?

1. Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Kepada SMF/Instalasi
2. Pemasangan pada papan-papan pengumuman intern rumah sakit
DATA CAPAIAN WAKTU LAPOR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN

LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 2019
250% 100% 100%
100%
200%
150% 100% 100%
100% Target
100%
Hasil
50%
0%

Pada periode Januari - Maret2019, untuk waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan
laboratorium ≤ 30 menit telah tercapai dan sesuai target yaitu 100%
Rata Rata perbulan pencapaian waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium
≤ 30 menit selama bulan Januari - Maret2019 sebesar 100% mencapai target.
E. PDSA
Ketepatan waktu Sosialisasi dan 1. Struktur - Melakukan

lapor hasil nilai motivasi secara a. SPO ada monitoring dan
intensif kepada b. Fasilitas ada pemantauan
kritis pemeriksaan
petugas laboratorium 2. Proses rutin
laboratorium ≤ 30 - Lanjutkan
menit Kepala Instalasi Laboratorium
bertanggung jawab terhadap reveral dr.
proses monitoring pengiriman patologi klinik
hasil dibawah waktu ≤ 30 menit - Analisa
indicator
3. Outcome adanya
Tercapai hampir 100% indicator mutu
baru yang perlu
ditingkatkan
pada pelayanan
laboratorium
3. Gagal film X-Ray Foto di Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram

A. Latar Belakang penetapan Indikator Gagal film X-Ray Foto di Instalasi Radiologi
RSUD Kota Mataram
Radiograf merupakan hasil/outcome dari pelayanan radiologi, dimana bila terjadi
kesalahan/ pengulangan foto akan menimbulkan dampak negative terhadap
keselamatan pasien dalam arti keselamatan bisnis rumah sakit, keselamatan petugas
radiasi dan keselamatan pasien itu sendiri.
B. Kamus Indikator Gagal film X-Ray Foto di Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram
Jenis Indikator (Pilih salah satu)
RSUD KAMUS Struktur
INDIKATOR Proses
Kota Mataram Outcome
Proses dan Outcome
Kategori Indikator: Kode Indikator: IAK 3
Perbaikan Prioritas Strategis (RS)

Gagal Film X-Ray di radiologi emergency Reject Analysis Film X Ray Radiograf merupakan hasil/outcome
(IGD) adalah jumlah penolakan radiograf dari pelayanan radiologi, dimana bila
(foto rontgen) oleh dokter terjadi kesalahan/ pengulangan foto
radiologi akan menimbulkan dampak negative
Numerator: terhadap keselamatan pasien dalam
Jumlah radiograf yang ditolak arti keselamatan bisnis rumah sakit,
keselamatan petugas radiaasi dan
Denominator: keselamatan pasien itu sendiri.
Jumlah seluruh radiograf yang dibuat di
Radiologi Emergency Tujuan pengukuran indicator ini
sebagai gambaran berapa persen
tingkat penolakan radiograf selama
Formula: pelayanan di radiologi emergency
Jumlah radiograf yang ditolak : Jumlah
seluruh radiograf yang dibuat di radiologi
emergency x 100 % = ______ %
Sumber data:
Form Reject Film
Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Radiologi
Target indikator: ≤ 2%

1. Rencana pengumpulan Data
a. Setiap hari radiographer mengisi form reject film
b. Data dilaporkan ke koordinator dan dibuat rekapitulasi
2. Rencana Analisis
a. Analisa dilakukan setiap bulan pada minggu pertama
b. Hasil evaluasi data disampaikan dalam rapat rutin staf Radiologi yang diadakan setiap bulan
c. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit lain.
d. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Formulir Pengumpulan Data:
Formulir pengumpul data “Gagal film X-Ray di Radiologi emergency (IGD)” No. IAK 3
DATA CAPAIAN GAGAL FILM X-RAY DI RADIOLOGI

2.50% EMERGENCY (IGD) TAHUN 2019
2% 2% 2%
2.00%
1.50%
1.00%
Hasil
1.00%
0.67% TARGET
0.47%
0.50%
0.00%

Pada periode Januari – Maret 2019, bila dilihat mengalami penurunan untuk
kegagalan film X-Ray di Radiologi emergency (IGD) dari 1% menjadi 0,47%.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari – Maret 2019 sebesar 0,71 %
mencapai target ≤ 2%.
E. PDSA
Mengupayakan - petugas radiologi - Capaian - Pengaturan pengadaan

angka melakukan dibawah 2 % reagen secara efektitas
pemeriksaan - Validasi data efisien
pengulangan /
radiologi sesuai SOP capaian target - KIE pasien untuk kondisi
gagal radiologi - mengupayakan ini tenang / tidak bergerak
dibawah dari 2% stabilisasi peralatan saat pengambilan foto
radiologi dan listrik RTL :
berkordinasi dengan - Perencanaan kebutuhan
IPSRS BHP / reagen / kertas foto
- sepervisi harian ka. sesuai kebutuhan periodik
instalasi radiologi / terjadwal
dan kasi penunjang - Monitoring supervise
medik ditingkatkan
1.
4. Emergency Response Time 2 (ERT 2) untuk Caesarian Section a.i fetal distress
A. Latar Belakang penetapan Indikator Emergency Response Time 2 (ERT 2) untuk
Caesarian Section a.i fetal distress
Operasi cito/emergency Caesarean Section adalah suatu prosedur pembedahan untuk
melahirkan bayi bila melalui vagina tidak aman atau kesehatan ibu atau bayi berisiko.
Operasi cito ini harus segera dilakukan dalam waktu ≤ 30 menit setelah diagnosis
gawat janin ditegakkan. Apabila lebih dari itu dapat menyebabkan kerusakan otak
yang peramanen atau kematian
B. Kamus Indikator Emergency Response Time 2 (ERT 2) untuk Caesarian Section a.i
fetal distress

Proses

Emergency Response Time 2 (ERT) untuk Emergency Response Time2 (ERT Operasi cito/emergency Caesarean
Caesarean Section a.i Fetal Distress. 2) untuk Caesarean Section a.i Section adalah suatu prosedur
fetal distress. Adalah waktu yang pembedahan untuk melahirkan bayi
Numerator: dibutuhkan oleh pasien untuk bila melalui vagina tidak aman atau
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito kesehatan ibu atau bayi berisiko.
mendapatkan tindakan operasi cito Caesarean Caesarean Section setelah
Section dari sejak diagnosis gawat janin diagnose gawat janin ditegakkan ≤ Operasi cito ini harus segera
ditegakkan ≤ 120 menit 120 menit dilakukan dalam waktu ≤ 30 menit
setelah diagnosis gawat janin
Denominator: ditegakkan. Apabila lebih dari itu
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh dapat menyebabkan kerusakan otak
pasien yang dilakukan tindakan operasi cito yang peramanen atau kematian
Caesarean Section atas tindakan indikasi fetal (Amercan College of Obstetrics and
distress Gynecology: 2009)
Formula: Lama waktu yang diperlukan dari

Jumlah total waktu (dalam menit) yang sejak diagnosis gawat janin
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan ditegakkan sampai dilakukan operasi
tindakan operasi cito Caesarean Section dari emergency Caesarean Section a.i
sejak diagnosis gawat janin ditegakkan fetal distress disebut indicator
seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien emergency responsetime 2 (ERT)
yang dilakukan indakan operasi cito Caesarean Section a.i fetal distress.
Caesarean Section atas indikasi fetal distress
dalam bulan tersebut. Indikator ini di RSUD Kota Mataram
juga merupakan salah satu kriteria
penting pelayanan PONEK di rumah
Sumber data: sakit.
Rekam medic Penilaian indicator emergency
response time 2 (ERT) untuk
Caesarean Section a.i fetal distress
bertujuan untuk menjamin
terselenggaranya pelayanan
kegawatdaruratan yang cepat,
responsive dan mampu
menyelamatkan pasien/bayi yang
dalam keadaan gawat darurat.

Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Emergency obgyn/PONEK
Ruang Bersalin
Ruang Nifas
Target indikator:
≤ 30 menit
3. Rencana pengumpulan Data
a. Pengumpulan data masing-masing ruangan
1) Mencatat jumah seluruh pasien yang diputuskan mendapat tindakan operasicito Caesarean Section atas
indikasi fetal distress setiap hari pada formulir pengumpulan data ”Emergency Response Time 2 (ERT) untuk
Caesarean Section atas indikasi fetal distress”.
2) Mencatat jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito Caesarean Section
sejak diagnosis fetal distress ditegakkan, pada formulir pengumpul data di atas.
3) Menghitung rata-rata lama waktu (dalam menit) yang diperlukan untuk mendapatkan operasi cito Caesarean
Section sejak diagnosis fetal distress ditegakkan , dengan formula:
Jumlah total waktu (dalam menit) yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito
Caesarean Section setelah diagnose gawat janin ditegakkan dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh sampel
atau jumlah seluruh pasien dilakukan tindakan operasi cito Caesarean Section atas indikasi fetal distress dalam
bulan tersebut.
b. Validator data melakukan validasi data yang sudah dikumpulkan oleh pengumpulan data.
c. SMF Kebidanan dan Kandungan menyampaikan hasil pengukuran dan analisis tentang emergency Response Time
2 (ERT) untuk Caesarean Section atas indikasi Fetal Distress kepada komite Mutu dan Keselamtan Pasien.
4. Rencana Analisis
e. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau rumah sakit lain yang
sejenis
f. Analissi dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Formulir pengumpul data “Emergency Response Time 2 (ERT) untuk Caesarean Section a.i Fetal Distress ” No. IAK 4
DATA CAPAIAN EMERGENCY RESPONSE TIME 2 (ERT) UNTUK

CAESAREAN SECTION a.i FETAL DISTRESS BERDASARKAN
MENIT TAHUN 2019
40.0
36.2 30
30.0 30
30 30 30
20.0 Hasil
TARGET
10.0
0.0

Pada periode Januari – Maret 2019, bila dilihat perbandingan mengalami
penurunan dari 36,2 menit menjadi 30 menit
Rata Rata perbulan pencapaian pelaksanaan Emergency Response Time 2 (ERT
2) untuk Caesarian Section a.i fetal distress selama bulan Januari – Maret 2019
sebesar 32,07 menit belum mencapai target ≤ 30 menit.
E. PDSA
Mengupayakan - penepatan tim 1. Proses - Penjadwalan dan

penanganan ERT ponek RSUD Capaian target oleh petugas belum pelatihan ERT
- penatalaksanaan maksimal karena tenaga kurang secara periodic
SC dengan petal
perawatan SC terampil dan sigap pelatihan minim terjadwal
distress dibawah SPO - Peningkatan
2. Outcome
30 menit - peningkatan pelaksanaan SPO
Memaksimalkan fasilitas dan tenaga
pendidikan medic untuk penanganan emergency
pelatihan
tercapai target waktu mengurangi
kesehatan
petugas angka insiden
5. Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis pada pasien yang akan dilakukan

operasi dalam waktu 30 – 60 menit sebelum insisi
A. Latar Belakang penetapan Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis pada pasien
yang akan dilakukan operasi dalam waktu 30 – 60 menit sebelum insisi
Penelitian pada berbagai jenis operasi menunjukkan bahwa pemberian antibiotik
profilaksis sebelum operasi dapat menurunkan angka kejadian infeksi. Pemberian
yang dianjurkan adalah 30-60 menit sebelum insisi kulit(biasanya bersamaan dengan
induksi anesesia).
B. Kamus Indikator Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis pada pasien yang akan
dilakukan operasi dalam waktu 30 – 60 menit sebelum insisi
RSUD KAMUS Struktur
INDIKATOR Proses
Proses dan Outcome

Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis Pemberian antibiotic profilaksis Penelitian pada berbagai jenis operasi
pada pasien yang akan dilakukan operasi adalah pemberian antibiotik yang menunjukkan bahwa pemberian
dalam waktu 30-60 menit sebelum insisi digunakan bagi pasien yang belum antibiotik profilaksis sebelum operasi
terkena infeksi, tetapi diduga dapat menurunkan angka kejadian
Numerator: mempunyai peluang besar untuk infeksi.
Jumlah pasien yang diberikan antibiotic mendapatkannya, atau bila terkena
profilaksis dalam 30-60 menit sebelum insisi infeksi dapat menimbulkan Pemberian yang dianjurkan adalah
pembedahan pada pasien yang dilakukan dampak buruk bagi pasien. 30-45 menit sebelum insisi
operasi. kulit(biasanya bersamaan dengan
Profilaksais bedah merupakan induksi anesesia) (Dr. Hermawan
Denominator: pemberian antibiotik sebelum Nagar Rasyid, dr. SpOT(K), FICS
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan adanya tanda-tanda dan gejala Ph.D.,2008)
operasi yang diberikan antibiotic profilaksis suatu infeksi dengan tujuan
mencegah terjadinya manifestasi Berdasarkan panduan terkini dari
Formula: klinik infeksi (Dr. Hermawan Amerika Serikat, antibiotik
Jumlah pasien yang diberikan antibiotic Nagar Rasyid, dr. SpOT(K), FICS profilaksis direkomendasikan
profilaksis dalam 30-60 menit sebelum insisi Ph.D.,2008) diberikan dalam waktu 120 menit atau
pembedahan pada pasien yang dilakukan 60 menit sebelum operasi sedangkan
operasi dalam satu bulan dibagi jumlah pasien Pemberian antibiotik pfilaksis menurut panduan dari Eropa
yang dilakukan tindakan operasi yang yang dimaksud adalah pemberian diberikan dalam waktu 30 menit
diberikan antibiotic profilaksis pada bulan antibiotik ada pasienyang akan sebelum operasi. (Dellinger E.P
tersebut dikali 100 % dilakukan operasi 30-60 menit Prophylactic Antibiotics:
sebeum insisi. Administration And Timing before
Sumber data: Operation Are more Important Than
Rekam medik Administration after Operation).
Pada saat ini, pemberian antibiotik

profilaksis di RSUD Kota Mataram
ditetapkan 30 -60 Menit sebelum
insisi, namun demikian tingkat
kepatuhannya baru mencapai 53%.

Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Instalasi Bedah Sentral
Target indikator:
100%
5. Rencana pengumpulan Data untuk tingkat unit:
g. Pengumpul data Instalasi Bedah Sentral mengidentifikasi pemberian antibiotik profilaksis 30-60 menit sebelum
insisi pada pasien yang akan dilakukan operasi, dari rekam medis pasien
h. Pengumpul data Instalasi Bedah Sentral mencatat diberikan tidaknya antibiotik pada pasien yang akan dilakukan
operasi dalam formulir pengumpul data”Pemberian Antibiotika Profilasis dalam waktu 30-60 menit sebelum insisi
operasi”
i. Pengumpul data Instalasi Bedah Sentral menghitung presentase kepatuhan dengan rumus: Jumlah pasien yang
diberikan antibiotik profilaksis dalam 30-60 menit sebelum insisi pembedahan pada pasien yang dilakukan operasi
dalam satu bulandibagi jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi yang diberikan antibiotik profilaksis pada
bulan tersebut dikali 100 %.
j. Validator melakukan validasi terhadap data yang dikumpulkan oleh pengumpul data sesuai SPO Validasi.
k. Kepala Instalasi Bedah Sentral melaporkan hasil kepatuhan pemberian antibiotik profilaksis 30-60 menit sebelum
insisi kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Formulir pengumpul data “Pemberian Antibiotika Profilaksis Dalam Waktu 30-60 Menit Sebelum Insisi Operasi ”No. IAK 5
DATA CAPAIAN KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIC

PROFILAKSIS PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN
120% OPERASI
100%
DALAM WAKTU 30-60 MENIT SEBELUM INSISI 2019
100% 100%
100%
80% 100% 100% 100%
60%
Hasil
40% TARGET
20%
0%

Pada periode Januari – Maret 2019 Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis
pada pasien yang akan dilakukan operasi dalam waktu 30 – 60 menit sebelum
insisi telah tercapai dan sesuai target yaitu 100%
Rata Rata perbulan kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis pada pasien yang
akan dilakukan operasi dalam waktu 30 – 60 menit sebelum insisi selama bulan
Januari – Maret 2019 sebesar 100 % mencapai target.
E. PDSA
Mengupayakan - Melakukan 1. Struktur - Monev dan

capaian pengecekan sebelum a. regulasi : SPO ada sosialisasi
tindakan insisi b. SDM : ada - Peningkatan SPO
profilaksi
operasi 2. Proses - Usulan prioritas
antibiotic pada - Petugas medis Tercapai pemberian indicator lainnya
pasien yang melaksanakan profilaksis antibiotic
akan dilakukan perawatan sesuai 3. Outcome
operasi SPO Terlaksananya dan
- Komitmen petugas peningkatan keselamatan
pasien
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada peresepan obat untuk pasien rawat inap
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada peresepan
obat untuk pasien rawat inap
Penulisan resep obat harus memenuhi lima benar yaitu benar pasien, benar obat,
benar dosis, benar rute dana benar waktu pemberian serta tidak ada duplikasi dan
ineraksi obat.Dalam peresepan obat dapat terjadi kesalahan penulisan resep yang
sangat berisiko membahayakan keselamatan pasien apabila kesalahan tersebut tidak
teridentifikasi. Identifikasi kesalahan peresepan sebelum obat diberikan kepada
pasien sehingga tidak membahayakan keselamtan pasien merupakan salah satu
insiden keselamatan pasien yang tergolong sebagai kejadian nyaris cedera (KNC)
B. Kamus Indikator Kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada peresepan obat untuk pasien
rawat inap

Proses

Kejadian Nyaris Cidera pada Peresepan Obat Kejadian Nyaris Cedera pada Penulisan resep obat harus memenuhi
untuk Pasien Rawat Inap peresepan obat untuk pasien rawat lima benar yaitu benar pasien, benar
inap adalah kejadian yang belum obat, benar dosis, benar rute dana
Numerator: terpapar kepada pasien sebagai benar waktu pemberian serta tidak
Jumlah item resep (R/) yang dilayani yang akibat dari kesalahan peresepan ada duplikasi dan ineraksi obat.
teridentifikasi terdapat kesalahan pada obat yang meliputi kesalahan
penulisan resep pada kartu obat. dalam penulisan nama pasien, Dalam peresepan obat dapat terjadi
nama obat, dosis, rute, dan waktu kesalahan penulisan resep yang
Denominator: pemebrian serta tidak ada sangat berisiko membahayakan
Jumlah item resep (R/) yang ditulis oleh duplikasi dan interaksi obat. keselamatan pasien apabila kesalahan
dokter pada kartu obat pasien yang dilayani. tersebut tidak teridentifikasi.
Kriteria inklusi:
Formula: Semua resep yang ditulis oleh Identifikasi kesalahan peresepan
Jumlah item resep (R/) yang dilayani yang dokter dalam kartu obat pasien sebelum obat diberikan kepada pasien
teridentifikasi terdapat kesalahan pada rawat inap yang dilayani oleh sehingga tidak membahayakan
penulisan resep pada kartu obat dalam satu Depo farmasi keselamtan pasien merupakan salah
bulan dibagi jumlah item resep (R/) yang satu insiden keselamatan pasien yang
ditulis oleh dokter pada kartu obat pasien yang tergolong sebagai kejadian nyaris
dilayani dalam bulan tersebut dikali 100 % cedera (KNC)
Sumber data: Menurut JE Van Doormaal (2009)

Kartu Obat Pasien dari 77.286 penulisan resep , dalamm
60 % resep ditemukan kesalahan
penulisan satu item resep.
Kesalahan tersebut menyebabkan
bahaya yang bersifat sementara,
bertambah LOS, mengancam jiwa
bahkan ada yang berakibat fatal.
Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Instalasi Farmasi
Target indikator:
100%
6. Rencana pengumpulan Data untuk tingkat depo farmasi:
l. Pengumpul data msing-masing depo farmasi rawat inap mencatat semua kejadian nyaris cedera (KNC) pada
penulisan resep obat saat pengkajian oleh apoteker penanggung jawab pelayanan
m. Apoteker menindaklanjuti untuk penyelesaian masalah dan mencatat tindak lanjutnya pada catatan kejadian
kesalahan obat
n. Apoteker penanggung jawab pelayanan melakukan rekapitulasi kejadian kesalahan obat.
o. Apoteker penanggung jawab pelayanan melakukan penilaian tipe dan kategori kesalahan
p. Semua apoteker penanggung jawab pelayanan melaporkan rekapitulasi kejadian kesalahan obat kepada pengolah
data.
7. Rencana pengumpulan data tingkat instalasi farmasi
a. Pengolahan daa merekapitulasi seluruh laporan Kejadian Nyaris cedera Fase Penulisan Resep dari seluruh depo
farmasi rawat inap dan intensif.
b. Pengolah data, dosis obat, rute dana waktu pemberian obat, serta tidak ada duplikasi dan interaksi obat dengan
formula:
Jumlah item resep (R/) yang dilayani yang teridentifikasi terdapat kesalahan pada penulisan resep pada kartu
obat dalam satu bulan dibagi jumlah item resep (R/) yang ditulis oleh dokter pada kartu obat pasien yang
dilayani dalam bulan tersebut dikali 100 %
8. Rencana analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu
Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamtan Pasien dan unit terkait (bila perlu

1. Laporan bulanan dari komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Instalasi
2. Sosialisasi hasil rekapitulasi pada rapat mingguan apoteker
Formulir pengumpul data “Kejadian Cedera pada Peresepan Obat untuk Pasien Rawa Inap ” No. IAK 6
DATA CAPAIAN KEJADIAN NYARIS CIDERA PADA PERESEPAN

OBAT UNTUK PASIEN RAWAT INAP 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50% Hasil
40% TARGET
30%
20%
10% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%

Pada periode Januari - Maret2019 telah tercapai dan sesuai target yaitu 0%
Rata Rata perbulan pencapaian untuk kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada
peresepan obat untuk pasien rawat inap selama bulan Januari - Maret2019 sebesar
0 % mencapai target.
E. PDSA
Meningkatkan Sosialisasi SPO dan 1. Struktur - Sosialisasi,

angka tidak motivasi petugas a. regulasi :ada motivasi,
terjadinya untuk melaporkan b. SDM : ada pencatatan dan
kesalahan setiap kesalahan 2. Proses monev kejadian
pemberian obat Ditemukan adanya kesalahan kesalahan
pemberian obat
pemberian obat pada tahun pemberian obat.
(medication error)
2015 dan 2016 namun belum - Optimalkan audit
terlapor klinis.
3. Outcome - Usulan prioritas
Pemahaman terhadap indicator mutu
pentingnya pelaporan dan lainnya
terlapornya kejadian kesalahan
pemberian obat
7. Angka kejadian nyeri pasca operasi dengan VAS ≥ 4 setelah pasien mencapai skala
Aldrette ≥ 8 di ruang pemulihan
A. Latar Belakang Angka kejadian nyeri pasca operasi dengan VAS ≥ 4 setelah pasien
mencapai skala Aldrette ≥ 8 di ruang pemulihan
Nyeri pasca operasi bila tidak teratasi dapat menyebabkan penundaan pemulihan dan
pemanjangan masa rawat di rumah sakit. Oleh sebab itu , pemindahan pasien dari
ruangan pemulihan ke ruang rawat harus memenuhi indicator yaitu kejadian nyeri
VAS < 4 (nyeri ringan) dan skala alddrette >8.
B. Kamus Indikator Angka kejadian nyeri pasca operasi dengan VAS ≥ 4 setelah pasien
mencapai skala Aldrette ≥ 8 di ruang pemulihan

Proses
Angka kejadian nyeri VAS ≥4 pada Nyeri adalah pengalaman atau sensasi
pasien dengan skala Aldrette >8 di ruang yang tidak menyenangkan yang Nyeri paska operasi bila tidak
pemulihan diakibatkan adanya kerusakan jaringan. teratasi dapat menyebabkan
Berdasarkan intensitasnya, nyeri dibagi penundaan pemulihan dan
Numerator: menjadi tiga kategori, yaitu: pemanjangan masa rawat di rumah
Jumlah pasien nyeri VAS≥4 dengan 1. Nyeri ringan, bila skala nyeri 1-3 sakit.
skala Aldrette >8 2. Nyeri sedang, bila skala nyeri 4-7
3. Nyeri Berat, bila skala nyeri 8-10 Oleh sebab itu , pemindahan
Denominator: pasien dari ruangan pemulihan ke
Jumlah pasien paska operasi di ruang Skala yang digunakan untuk mengukur ruang rawat harus memenuhi
pemulihan nyeri paska operasi yaitu: indicator yaitu kejadian nyeri VAS
1. Numeric Rating Scale untuk pasien < 4 (nyeri ringan) dan skala
Formula: dewasa alddrette >8
Jumlah pasien nyeriVAS ≥4 dengan 2. Wrong Baker Faces Rating Scale
skala Adrette >8 dalam satu bulan dibagi untuk anak yang belum bias Bila pasien telah memenuhi skala
jumlah pasien paska operasi di ruang mengukur derajat nyerinya sendiri aldrette >8 tetapi VAS ≥ 4, maka
pemulihan dalam bulan tersebut dikali atau orang dewasa dengan gangguan akan diberikan terapi analgetik
100 kesadaran. sampai tercapai VAS < 4
Sumber data: Skala Aldrette digunakan untk menilai
Lembar monitoring pasien di ruang keadaan pasien sebelum dilakukan
pemulihan pemindahan dari ruang pemulihan ke
ruang perawatan. Pasien sudah dapat
dipindahkan ke ruang perawatan bila
skala Adrette >8.
Skala Aldrette:
Kriteria Pemindahan Pasien Skor
Aktivitas
Tidak Bergerak 0
Bergerak tetapi tidak 1
terkoordinasi
Bergerak mengikuti perintahh 2
Pernafasan
Apnoea atau obstruksi 0
Dangkal namun pertukaran 1
udara adekuat
Dapat bernafas dalam dan 2
batuk
Kesadaran
Tidak berespon 0
Bangun namun cepat kembali 1
tidur
Sadar, siaga dan orientasi 2
Stabilitas hemodinamik
Tekanan darah > 30 % dibawah 0
batas nilai MAP
Tekanan darah 15-30 % dari 1
batas bawah nilai MAP
Tekanan darah < 15% dari 2
batas bawah nilai MAP
Saturasi O2
<90% 0
90-94% 1
≥95% 2
Total 10

Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Target indikator:
0%
9. Rencana pengumpulan Data untuk tingkat unit:
b. Pengumul data masing-masing ruangan mencatat VAS pasien pasca operasi saat masuk ruang pemulihan setiap hari
pada lembar anestesi
c. Pengumpul data masing-masign ruangan mencatat VAS pasien pasca operasi saat keluar ruang pemulihan setiap
hari pada buku pasien
d. Pengumpul data masing-masing ruangan menghitung angka kejadian VAS
e. Melaporkan hasil pengumpulan data VAS kepada komite mutu dan Keselamatan Pasien.
10. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu
b. Analissi dialkukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan unit terkait (bila perlu)
1. Laporan bulanan dari komite Mutu dan Kesalamatan Pasien kepada SMF/Instalasi
2. Pemasangan pada papan-papan pengumuman intern RS
DATA CAPAIAN ANGKA KEJADIAN NYERI VAS ≥ 4 PADA PASIEN

DENGAN SKALA ALDRETE > 8 DI RUANG PEMULIHAN 2019
100%
90%
80%
70%
60%
50% Hasil
40% TARGET
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%

Pada periode Januari – Maret 2019 telah tercapai dan sesuai target yaitu 0%
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari – Maret 2019 sebesar 0 %
mencapai target.
E. PDSA
Mengupayakan 1. Penatalaksanaan Capaian 1. Meningkatkan

angka kejadian penanganan target monitoring pada
nyeri vas ≥ 4 di nyeri maksimal pasien nyeri vas ≥ 4
ruang pemulihan 2. Meningkatkan 2. Meningkatkan
terapi modis pemantauan penilaian
nyeri pasien oleh
petugas medis dan
paramedis
8. Labu darah batal

A. Latar Belakang Labu darah batal
Bank Darah bertanggung jawab terhadap pemenuhan kebutuhan darah untuk tujuan
transfuse di rumah sakit. Unit ini harus selalu memiliki stok darah yang telah aman
(non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Unit Transfusi Darah setempat. Jika
jumlah labu darah batal cukup tinggi karena berbagai penyebab antara lain indikasi
yang tidak rasional, maka akan merugikan rumah sakit karena terbuangnya biaya
untuk pemeriksaan croosmatch dan golongan darah dan berisiko terjadinya
peningkatan labu darah afkir (tidak terpakai).
B. Kamus Indikator Labu darah batal

Proses

Labu Darah Batal Labu darah batal adalah jumlah labu Bank Darah bertanggung jawab
darah PRC yang sudah diorder dan terhadap pemenuhan kebutuhan
Numerator: diperiksa croosmatch namun darah untuk tujuan transfuse di
Jumlah labu darah yang diorder dan sudah dibatalkan pemakaiannya berdasarkan rumah sakit. Unit ini harus selalu
di-croosmatch batal dipergunakan dalam informasi laporan pembatalan dari memiliki stok darah yang telah
satu bulan ruangan serta pembatalan otomatis aman (non reaktif pada uji saring)
oleh bank darah karena sudah melebihi yang berasal dari Unit Transfusi
Denominator: 3 hari dari waktu pemesanan. Darah Darah setempat.
Jumlah seluruh labu darah yan diorder dan harus dipesan sesuai indikasi klinis
sudah di croosmatch dalam bulan yang yang rasional dan harus digunakan
Jika jumlah labu darah batal cukup
sama dalam jangka waktu yang ditentukan.
tinggi karena berbagai penyebab
antara lain indikasi yang tidak
Formula: Packed Red Cell (PRC) adalah rasional, maka akan merugikan
Jumlah labu darah yang diorder dan sudah komponen darah yang diberikan rumah sakit karena terbuangnya
di croosmatch batal dipergunakan dalam kepada pasien untuk mensuplai biaya untuk pemeriksaan
satu bulan dibagi jumlah seluruh labu darah oksigen ke jaringan croosmatch dan golongan darah
yan diorder dan sudah croosmatch dalam dan berisiko terjadinya peningkatan
bulan yang sama labu darah afkir (tidak terpakai)
dikali 100%
Ketersediaan produk darah harus
Sumber data: dilaksanakan dengan manajemen
Dokumen pemesanan labu darah yang baik.
Satu (1) bulan

Pilih salah satu: Total Sampling
Area Monitoring:
Seluruh Unit/Ruang yang Memberikan Transfusi
Target indikator:
≤ 20%
1. Rencana Pengumpulan dan Analisis Data:
c. Rencana Pengumpulan Data: Pengumpul Data Bank Darah mencatat seluruh labu darah yang diorder dan sudah di
croosmatch
d. Pengumpul data Bank Darah mencatat labu darah yang diorder dan sudah di croosmatch tapi batal dipergunakan
pada lembar pengumpul data “Labu Darah Batal”
e. Pengumpul data Bank Darah menghitung presentase labu darah batal dengan menggunakan formula:
Jumlah Labu Darah yang diorder dan sudah di croosmatch batal dipergunkan dalam satu bulan dibagi jumlah
seluruh labu darah yang diorder dan sudah di croosmatch dalam bulan yang sama dikali 100 %
f. Validator melakukan validasi terhadap data yang dikumpulkan oleh pengumpul data sesuai SPO validasi data.
g. Bank darah melakukan analisis data dan menginformasikan hasil perhitungan dan analisis data tersebut kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan daa dari waktu ke waktu, dengan sandarac atau dengan rumah skait
lain.
b. Analisis dilakukan dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Formulir pengumpul data “Labu Darah Batal” No. IAK 8
DATA CAPAIAN LABU DARAH BATAL 2019

50.00%
43.11% 43.41%
40.00%
35.80%
30.00%
Hasil
20.00%
TARGET
20% 20% 20%
10.00%
0.00%

Pada periode Januari - Maret2019, terjadi peningkatan labu darah batal 43,11%
menjadi 43,41% pada bulan januari ke februari dan terjadi penurunan pada maret
yaitu 35,8 %.
Rata Rata perbulan pencapaian Labu darah batal selama bulan Januari – Maret
2019 sebesar 40,77% belum mencapai target ≤ 20%.
E. PDSA
Capaian upaya labu 1. Komitmen 1. Struktur 1. Koordinasi

darah batal dibawah petugas Regulasi :ada permintaan darah
20% 2. Melakukan SDM : ada sesuai rencana
pengecekan ulang 2. Proses dan kebutuhan
sebelum 2. Pengecekan ulang
Pelaksanaan permintaan
permintaan darah permintaan darah
diminta tidak sesuai kebutuhan berdasarkan
3. Outcome pencatatan dan
Tercapainya permintaan laporan di ruang
darah sesuai kebutuhan dan rawat inap
efisiensi serta efektivitas
9. Kelengkapan Pengisian Informed Consent Pasien Rawat Inap

A. Latar Belakang penetapan Indikator Kelengkapan pengisian informed consent pasien
rawat inap
Kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di
rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu
B. Kamus Indikator Kelengkapan pengisian informed consent pasien rawat inap
RSUD KAMUS Struktur
INDIKATOR Proses
Proses dan Outcome
Kelengkapan Pengisian Informed Consent Kelengkapan pengisian formulir Menurut PMK No. 290 tahun
(Surat Perseujaun Tindakan Kedokteran) informed consent adalah pengisian 2008 semua tindakan kedokteran
Pasien Rawat Inap. secara lengkap variabel-variabel yang yang mengandung risiko tinggi
harus diisi didalam formulir informed yang akan diakukan terhadap
Numerator: consent. pasien harus mendapat
Jumlah variable fomulir Informed Consent persetujuan tertulis yang
rawat inap yang diisi lengkap pada periode Tujuan Indikator ditandatangani oleh yang berhak
waktu tertentu memberikan persetujuan (pasien
Tergambarnya tanggung jawab staf atau keluarga terdekat) setelah
Denominator: medis dalam kelengkapan pengisian mendapat penjelasan secara
Jumlah variable fomulir Informed Consent informed consent (surat persetujuan) lengkap mengenai tindakan
rawat inap yang dianalisis pada periode waktu sebelum dilakukan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi
yang sama. kedokteran berisiko tinggi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
Formula:
Jumlah variable formulir informed Consent Penjelasan tindakan kedokteran
rawat inap yang diisi lengkap pada periode tersebut sekurang-kurangnya
waktu tertentu dibagi jumlah semua variabel mencakup; diagnosis tujuan
formulir informed Consent rawat inap yang di tindakan kedokteran yang
analisis pada periode waktu yang sama dikali dilakukan , alternatif tindakan
100 % lain dan risikonya, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi
Sumber data: prognosis terhadap tindakan yang
Berkas Rekam Medis dilakukan.
Penjelasan tersebut harus dicatat

dan didokumenasikan dalam
berkas rekam medis oelh dokter
gigi yang member penjelasan
dengan mencantumkan tanggal,
waktu, nama dan tanda tangan
pemberi penjelasan dan penerima
penejelasan.
Di RSUD Kota Mataram masih

ditemukan ketidaklengkapan
pengisian variabel-variabel yang
seharusnya diisi pada formulir
informed consent yang ada pada
bekas rekam medis pasien yang
mendapatkan tindakan berisiko
tinggi sehingga dapat
berimplikasi terhadap keabsahan
dan informed consent tersebut.
Satu (1) bulan

Pilih salah satu: Pengumpulan dan dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
Retrospektif Konkuren seluruh kelengkapan pengisian variabel informed consent rawat inap dalam
suatu periode.
Area Monitoring:
Rekam Medis pasien rawat inap
Target indikator:
100%
a. Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit:
1) Staf instalasi Rekam Medis setiap hari mencatat kelengkapan pengisian Informed Consent pasien rawat inap dari
setiap SMF yang berkas rekam medisnya sudah kembali ke instalasi rekam medis
2) Pengumpul data merekapitulasi kelengkapan pengisisan informed consent rawat inap dari setiap SMF
3) Pengumpul data menghitung kelengkapan pengisisan informed consent pasien rawat inap dengan formula:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑖𝑟 𝑖𝑛𝑓𝑜𝑟𝑚𝑒𝑑 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑖𝑠𝑖 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢
x 100 %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑚𝑢𝑎 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑖𝑟 𝑖𝑛𝑓𝑜𝑟𝑚𝑒𝑑 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎𝑙𝑖𝑠𝑖𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔𝑠𝑎𝑚𝑎
4) Pengumpul Data Rekam Medis melakukan rekapitulasi dan analisa sederhana sebagai informasi awal untuk
unitnya. Kemudian setiap bulannya daa akan dilaporkan kepada komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Rencana Analisis
1) Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram
2) Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait (bila perlu)
Laporan bulanan yang sudah ditandatangani Direktur Medik dan Keperawatan disampaikan ke setiap SMF/Instalasi terkait

Formulir pengumpul data “Kelengkapan Pengisian Informed Consent (Surat tindakan Kedokteran) pasien rawat inap” No.
IAK 9
DATA CAPAIANKELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT

(SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN) PASIEN RAWAT
INAP 2019
105%
100% 100% 100% 100%
95%
90% 91% Series1
86% Series2
85%
84%
80%
75%

Pada periode Januari – Maret 2019, untuk Kelengkapan pengisian informed

consent pasien rawat inap terjadi penurunan pada bulan januari ke bulan februari
yaitu 91% menjadi 84% dan terjadi peningkatan kembali pada bulan maret 86 %.

Rata Rata perbulan pencapaian Kelengkapan pengisian informed consent pasien
rawat inap selama bulan Januari – Maret 2019 sebesar 87 % belum mencapai
target.
E. PDSA
Mengupayaka 1. Sosialisasi pengisian 1. Struktur 1. Monitoring dan

n capaian informed sesuai SPO Regulasi :ada evaluasi di unit
target 2. Supervisi kepala SDM : ada 2. Meningkatkan
pengisian instalasi unit Result : ada supervisi oleh ka
informed 3. Perawat 2. Proses instalasi
100% mengingatkan DPJP Tidak tercapainya target, 3. Komitmen petugas
untuk memberi kepatuhan kurang dari tenaga ditingkatkan
konsultasi kepada medis RS 4. Pengecekan rekam
pasien terkait 3. Outcome medis sebelum
pengisian informed Tercapainya 100% pengisian tindakan
consent informed consent 5. SPO direvisi apabila
tidak sesuai
pelaksanaan
10. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

A. Latar Belakang penetapan Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Infeksi Daerah Operasi merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan
monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan. Di Amerika Serikat diperkirakan
terjadi 2% - 5 % infeksi daerah operasi (IDO) setiap tahun. Infeksi darah operasi
tersebut bertanggung jawab atas 3% seluruh kematian pasien bedah, menyebabkan
meningkatnya masuk rawat ulang (readmission), hari rawat inap (length of stay) dan
biaya rumah sakit. Pasien dengan IDO lima kali lebih besar kemungkinan dirawat
kembali dii rumah sakit, 60 % kemungkinan besar dirawat di ICU, dua kali lebih
dibanding pasien-pasien terkena infeksi.
B. Kamus Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
RSUD INDIKATOR Struktur
Proses
Kode Indikator: IAK 10
Proses dan Outcome
Kategori Indikator:
Infeksi Daerah Operasi (IDO) Infeksi Daerah Operasi (IDO) adalah Di Amerika Serikat diperkirakan
infeksi yang terjadi pada tempat atau terjadi 2% / 5 % infeksi daerah
Numerator: daerah insisi akibat pembedahan yang operasi (IDO) setiap tahun.
Jumlah Kasus Infeksi Daerah Operasi didapat dalam 30 hari pertama setelah
operasi tanpa implant, pada luka Infeksi darah operasi tersebut
Denominator: terbuka dan tertutup. bertanggung jawab atas 3% seluruh
Jumlah kasus operasi kematian pasien bedah,
Infeksi dapat terjadi di jaringan menyebabkan meningkatnya masuk
Formula: insisional superfisial, insisional dalam rawat ulang (readmission), hari
Jumlah kasus infeksi Daerah Operasi dan insisional rongga dengan criteria: rawat inap (length of stay) dan biaya
(IDO) dalam satu bulan dibagi jumlah 1. Kriteria IDO superfisial rumah sakit.
kasus operasi pada bulan tersebut dikali a. Infeksi yang terjadi dalam
100 % kurun waktu 30 hari setelah Pasien dengan IDO lima kali lebih
tindakan operasi besar kemungkinan dirawat kembali
Sumber data: b. Mengenai hanya pada kulit dan dii rumah sakit, 60 % kemungkinan
Rekam Medis jaringan bawah kulit besar dirawat di ICU, dua kali lebih
(subkutan) pada tempat insisi dibanding pasien-pasien terkena
c. Memenuhi salah satu keadaan infeksi.
di bawah ini:
- Drainase bahan purulen Rata-rata rawat inap pasien dengan
dari insisi IDO bertambah antara 7 sampai 10
superfisial/adanya pus. hari pasca operasi , sementara biaya
- Ditemukannya kuman hasil rumah sakit untuk pasien dengan
biakan cairan/jaringan IDO berkisar antara US$3,000 s.d
yang diambil secara $29,000 per pasien.
asepsis
d. Sekurang-kurangnya terdapat:
- Satu tanda atau gejala
infeksi sebagai berikut:
nyeri pembengkakan,
kemerahan, hangat dan
perabaan
- Insisi superfisisal terapaksa
harus dibuka oleh dokter
bedah dan hasil biakan
positif
e. Diagnosis IDO superfisial oleh
dokter bedah dan dokter yang
menangani pasien tersebut.
2. Kriteria IDO Profunda

a. Mengenai jaringan lunak yang
lebih dalam (fascia dan lapisan
otot) pada tempat insisi
b. Pasien sekurang-kurangnya
mempunyai / memenuhi salah
satu keadaan dibawah ini:
- Drainage purulen dari
jaringan lunak dalam tetapi
bukan dari organ atau
rongga dalam pada tempat
operasi.
- Tempat insisi dalam
“dehiscement” secara
spontan atau terpaksa
dibuka oleh dokter bedah
dan hasil biakan positif
atau tidak dilakukan
biakan kuman apabila
- apabila pasien mempunyai
sekurang-kurangnya satu
tanda atau gejala sbb:
febris ( > 38 0C) atau nyeri
yang terlokalisir.
- Abses atau adanya bukti
lain terjadinya infeksi yang
mengenai insisi dalam
yang ditemukan
berdasarakn pemeriksaan
langsung, selama reoperasi
, atau berdasarkan hasil
pemeriksaaan histopatologi
(PA) atau radiologi
- Diagnosis IDO Profunda
oleh Dokter.
3. Kriteria IDO organ/organ tubuh
a. Infeksi mengenai semua bagian
tubuh, kecuali insisi kulit, fasia
dan lapisan otot yang sengaja
dibuka.
b. Sekurang-kurangnya
mempunyai/memenuhi salah
satu keadaan di bawah ini;
- Drainase Purulen dari
suatu drain yang dipasang
melalui ke dalam
organ/rongga tubuh,
ditemukan kuman dari
biakan cairan atau jaringan
yang diambil secara
aseptic,abses.
- Diagnosis IDO
organ/rongga tubuh oleh
dokter bedah.

Satu (1) bulan

Pilih salah satu: Total Populasi
Area Monitoring:
Seluruh Ruang Rawat Inap
Target indikator:
≤ 2%
c. Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit:
3) Pengumpul data (IPCLN) masing-masing ruang rawat inap mengidentifikasi dari rekam medis pasien terjadi
tidaknya IDO pada pasien yang menjalani operasi.
4) Pengumpul data (IPCLN) masing-masing ruang rawat inap mencatat IDO pada lembar pengumpul data “infeksi
Daerah Operasi (IDO)
5) Pengumpul data (IPCLN) menghitung angka kejadian IDO dengan menggunakan formula:
Jumlah kasus infeksi Daerah operasi (IDO) dalam satu bulan dibagi jumlah kasus operasi pada bulan tersebut
dikali 100 %
6) Validator melakukan validasi terhadap data yang dikumpulkan oleh pengumpul data sesuai SPO validasi data
7) IPCN melakukan rekapitulasi hasil perhitungan dari masing-masing ruangan untuk menghitung IDO tingkat rumah
sakit.
8) IPCN melakukan analisis data
9) Komite PPIRS menyampaikan hasil pengumpulan dan analisis IDO kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Rencana Analisis
1) Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waku dengan standar dan rumah sakit lain.
2) Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Komite PPIRS.


Formulir pengumpul data “Infeksi Daerah Operasi” No. IAK 10
DATA CAPAIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) 2019

6.00%
5.41%
5.00%
4.00%
3.00% Hasil
2.00% 2% 2% 2% TARGET
1.00%
0.00% 0% 0.0%
Pada periode Januari – Maret 2019, terjadi penurunan infeksi daerah operasi dari
5,41 menjadi 0%
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari – Maret 2019 sebesar 1,8%
mencapai target ≤ 2%.
E. PDSA
Mengupayakan 1. Sosialisasi pengisian 1. Struktur 1. Monitoring dan

capaian target informed sesuai SPO Regulasi :ada evaluasi di unit
pengisian 2. Supervisi kepala SDM : ada 2. Meningkatkan
informed 100% instalasi unit Result : ada supervisi oleh ka
3. Perawat 2. Proses instalasi
mengingatkan DPJP Tidak tercapainya target, 3. Komitmen petugas
untuk memberi kepatuhan kurang dari tenaga ditingkatkan
konsultasi kepada medis RS 4. Pengecekan rekam
pasien terkait 3. Outcome medis sebelum
pengisian informed Tercapainya 100% pengisian tindakan
consent informed consent 5. SPO direvisi apabila
tidak sesuai
pelaksanaan
II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Temuan ketidaktersediaan obat rutin formularium nasional
A. Latar Belakang penetapan Indikator Temuan ketidaktersediaan obat rutin
formularium nasional
Ketersediaan sumber daya rumah sakit, termasuk ketersediaan obat sangat diperlukan
untuk pemberian pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan pasien.
B. Kamus Indikator Temuan ketidaktersediaan obat rutin formularium nasional

Proses
Kategori Indikator: Outcome
Proses dan Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Kode Indikator: IAM I
Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional : Alasan Pemilihan Indikator:

Temuan Ketidaktersediaan Obat Temuan ketidaktersediaan
Ketersediaan sumber daya rumah
Rutin obat rutin adalah jumlah
sakit, termasuk ketersediaan obat
permintaan obat rutin oleh
sangat diperlukan untuk pemberian
Numerator : dokter yang tidak terlayani
pelayanan yang bermutu dan
karena tidak ada persediaan
Jumlah permintaan obat oleh dokter menjamin keselamatan pasien.
(TAP) di rumah sakit dalam
yang tidak terlayani karena tidak ada
satu bulan.
ketersediaan (TAP) di rumah sakit. Ketidaktersediaan obat rutin yang
diperlukan oleh pasien dapat
Kriteria Inklusi:
Denominator : menyebabkan kejadian yang tidak
1. Obat yang termasuk diharapkan terhadap pasien
Jumlah seluruh permintaan obat oleh
dalam daftar Formularium
dokter yang masuk ke depo farmasi.
Nasional Oleh karena itu, rumah sakit harus
2. Resep pasien JKN di menyediakan seluruh kebutuhan obat
Formula: Depo Farmasi Rawat yang diperlukan oleh pasien yang
Jalan dirawat di rumah sakit terutama untuk
Jumlah permintaan obat oleh dokter
obat yang termasuk dalam
yang tidak terlayani karena tidak ada
Kriteria Ekslusi : formularium nasional karena sebagian
persediaan (TAP) di rumah sakit
besar pasien adalah pasien dengan
dalam satu bulan dibagi jumlah Obat yang tidak ada
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
seluruh permintaan obat oleh dokter persediaan namun kemudian
yang masuk ke depo farmasi dalam dapat dilayani karena dapat
Namun demikian, pada kenyataannya
bulan yang sama dikali 100. dilakukan substitusi generic
ketidaktersediaan obat selalu terjadi
atau terapi oleh apoteker atas
dalam setiap bulannya karena
Sumber Data : persetujuan dokter penulis
berbagai faktor, untuk itu, perlu
resep dokter.
Laporan Ketidaktersediaan Obat di dilakukan pengukuran dan analisis
Depo Farmasi jumlah temuan ketidaktersediaan obat
setiap bulannya sebagai bahan
evaluasi untuk tindak lanjut perbaikan
sistem pengadaan obat dirumah sakit.
Periode Waktu Pelaporan :

Satu (1) Bulan Frekuensi Pengumpulan Data:
Metodologi Pengumpulan Data: Target sampel dan jumlah sampel

Pilih salah satu: Seluruh pasien (populasi)
Retrospektif Konkuren Area monitoring :
Depo Farmasi Rawat Jalan JKN
Target ( Standar ) Pencapaian Indikator :

≤ 20 %
Rencana Pengumpulan Data dan Analisis Data :

1. Pengumpulan data untuk tingkat depo farmasi
a. Petugas depo farmasi rawat jalan JKN mencatat obat – obat yang tidak ada persediaan (TAP)
berdasarkan permintaan dokter.
b. Apoteker depo farmasi merekapitulasi data TAP.
c. Apoteker melaporkan data TAP kepada pengolah data.
2. Rencana pengumpulan data tingkat instalasi farmasi
a. Pengolah data mengambil data TAP depo farmasi rawat jalan JKN
b. Pengolah data menghitung angka temuan ketidaktersediaan obat dengan formula.
c. Jumlah permintaan obat oleh dokter yang tidak terlayani karena tidak ada persediaan (TAP) di rumah
sakit dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh permintaan obat oleh dokter yang masuk ke depo farmasi
dalam bulan yang sama dikali 100.
3. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan
rumah sakit lain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait (bila perlu)
Bagaimana Hasil Akan Didesiminasikan Kepada Staf

1. Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada SMF/ Instalasi
2. Sosialisasi hasil rekapitulasi pada laporan apoteker.
Nama Formulir Pengumpulan Data (Audit Tool Name)
Formulir pengumpul data “ Temuan Ketidaktersediaan Obat Rutin” No I AM 1
DATA CAPAIAN TEMUAN KETIDAKTERSEDIAAN OBAT RUTIN

DI RSUD KOTA MATARAM
100%
80%
60%
Hasil
40%
Target
20%
0% 0% 0% 0%
JANNUARI FEBRUARI MARET

c. Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode Januari - Maret2019, tidak ada ditemukan temuan ketidaktersediaan
obat rutin
d. Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari - Maret2019 sebesar 0 % ,
mencapai target 0%.
E. PDSA
Meningkatkan Melaksanakan 1. Struktur - Komunikasi yang objektif

ketersedian dan monev antara instalasi farmasi
Tersedia formularium
system dengan penyedia obat
obat rutin RS dan system
perencanaan terkait terutama bila ada
pengadaan
pengadaan obat – kelangkaan obat tertentu
obat 2. Proses
System perencanaan RTL :
pengadaan obat belum 1. Membuat SOP sistem
optimal ketersediaan pengadaan obat habis
obat rutin 2. Pengecekan stok obat
3. Outcome berkala / terjadwal
periodic
Penyedian obat rutin
3. Revisi anggaran
instruksi farmasi perencanaan pengadaan
terlaksana 100% obat
4. Meningkatkan
perencanaan pengadaan
obat
2. Pengembalian rekam medis lengkap dalam satu kali 24 jam setelah pasien pulang
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kelengkapan pengisian informed consent pasien
rawat inap
Untuk menggambarkan efektifitas dan mutu pelayanan serta tanggung jawab pemberi
pelayanan dalam pengembalian rekam medis tepat waktu.
B. Kamus Indikator Assesmen awal medis dan keperawatan
INDIKATOR Struktur
Kota Mataram Proses
Proses dan Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Kode Indikator: IAM 2

Pengembalian Rekam Medik
Pengembalian rekam medic Untuk menggambarkan efektifitas dan
Lengkap dalam ≤ 24 Jam setelah
lengkap dalam ≤ 24 jam mutu pelayanan serta tanggung jawab
pasien pulang.
setelah pasien pulang adalah pemberi pelayanan dalam
jumlah berkas rekam medis pengembalian rekam medis tepat
Numerator :
pasien rawat inap yang diisi waktu.
Jumlah berkas rekam medis pasien dengan lengkap dan
rawat inap yang diisi dengan dikembalikan ke Instalasi
lengkap dan dikembalikan dalam Rekam Medis dalam waktu ≤
waktu ≤ 24 Jam setelah pasien 24 Jam setelah pasien pulang
pulang rawat. rawat inap.
Denominator :
Jumlah setelah berkas rekam medis
pasien pulang rawat inap
Formula:
Jumlah berkas rekam medis pasien
rawat inap yang diisi dengan
lengkap dan dikembalikan dalam
waktu ≤ 24 Jam setelah pasien
pulang rawat dalam satu bulan
dibagi jumlah seluruh berkas rekam
medis pasien pulang rawat inap
dalam bulan yang sama dikali 100%.
Sumber Data :
Rekam Medis di Instalasi Rekam
Medis

Frekuensi Pengumpulan Data
Satu (1) Bulan
Metodologi Pengumpulan Data: Sampel Target dan Jumlah Sampel (n) :

Pilih salah satu: Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling berkas rekam
medis, yaitu seluruh berkas rekam medis pasien pulang rawat yang
Retrospektif Konkuren dikembalikan ke instalasi rekam medis.
Area monitoring :
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Target ( Standar ) Pencapaian Indikator : 100 %
1. Rencana Pengumpulan data untuk tingkat unit

a. Staf instalasi rekam medis mencatat berkas rekam medis yang dikembalikan ≤ 24 jam ke instalasi
rekam medis setiap harinya dan memeriksa kelengkapan pengisiannya.
b. Pengumpul data merekapitulasi rekam medis yang dikembalikan tepat waktu dan diisi lengkap dari
setiap SMF dan ruangan.
c. Pengumpul data menghitung persentase rekam medis pasien pulang rawat yang dikembalikan tepat
waktu dan diisi lengkap dengan formula.
d. Jumlah berkas rekam medis pasien rawat inap yang diisi dengan lengkap dan dikembalikan dalam
waktu ≤ 24 Jam setelah pasien pulang rawat dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh berkas rekam
medis pasien pulang rawat inap dalam bulan yang sama dikali 100%.
e. Validator melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh pengumpul data sesuai prosedur SPO dan
validasi.
f. Kepala Instalasi rekam medis melakukan rekapitulasi dan analisa sederhana sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Direktur Medik dan Keperawatan dan
2. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu – ke waktu di RSUD Kota Mataram.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait.
Bagaimana Hasil Akan Didesiminasikan Kepada Staf :
Laporan bulanan yang sudah ditandatangani Wakil direktur pelayanan disampaikan ke setiap SMF/ Instalasi
terkait.
Nama Formulir Pengumpulan Data (Audit Tool Name):

Formulir pengumpul data “ Analisis Kuantitatif Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap” No I AM 2
DATA CAPAIAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIK

LENGKAP DALAM ≤ 24 JAM SETELAH PASIEN
PULANG DI RSUD KOTA MATARAM
120%
100% 100% 100% 100%
88%
80% 81%
60% Hasil
40% Target
20%
0%
Pada periode januari tercapai 100%, terjadi penurunan pada bulan februari
sebesar 81% dan terjadi kenaikan lagi dibulan maret 88%
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari – Maret 2019 sebesar
89,66%, target 100%.
E. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION /RTL
Meningkatkan Sosialisasi dan 1. Struktur Pelakasanaan SPO,

ketepatan motivasi kepada penyusunan dan
a. penyusunan SPO
kepala unit untuk penyampaian laporan
Pengembalian (ada)
mengembalikan berbasis II
rekam medis rekam medis tepat b. SDM ada
lengkap dalam waktu c. fasilitas ada RTL :
satu kali 24 jam 2. Proses 1. Pemberlakuan indikator
setelah pasien Pencatatan dan pada proses pelayanan
pulang penyusunan laporan di ruangan masing –
masing tersebut
umumnya dilakukan
2. Monitoring supervise
secara manual Tim Komite Mutu ,
3. Outcome keperawatan, direksi
Ketepatan waktu masing – masing
pengembalian rekam manajer secara periodik
medis lengkap yang (bukti supervisi)
sesuai pedoman
meningkat
3. Kejadian Kecelakaan Kerja Tertusuk Benda Tajam Infeksius

A. Latar Belakang penetapan Indikator Kejadian Kecelakaan Kerja Tertusuk
Benda Tajam Infeksius
Penularan penyakit dari pasien ke petugas atau peserta didik dapat terjadi
akibat tertusuk jarum suntik, jarum infuse, atau pisau bedah. Risiko infeksi
rumah sakit tertinggi bila tertusuk benda tajam infeksius adalah infeksi virus
hepatitis B (HBV), hepatitis C dan HIV.
B. Kamus Indikator Indikator Kejadian Kecelakaan Kerja Tertusuk Benda Tajam
Infeksius
RSUD Jenis Indikator (Pilih salah satu)

KAMUS
Proses
Proses dan Outcome

Persentase Kejadian Tertusuk Benda
Kecelakaan kerja tertusuk benda Penularan penyakit dari pasien ke
Jarum Infeksius Pada Petugas dan
tajam adalah perlukaan yang petugas atau peserta didik dapat
Peserta Didik.
terjadi pada petugas dan peserta terjadi akibat tertusuk jarum
Numerator : didik akibat benda tajam seperti suntik, jarum infuse, atau pisau
jarum suntik bekas, pisau bedah, bedah.
Jumlah petugas dan peserta didik
jarum infuse bekas, dll.
yang mengalami kejadian tertusuk
Risiko infeksi rumah sakit
benda tajam infeksius.
Petugas adalah setiap orang yang tertinggi bila tertusuk benda tajam
bekerja atas nama Rumah Sakit infeksius adalah infeksi virus
Denominator :
Umum Daerah Kota Mataram hepatitis B (HBV), hepatitis C dan
Jumlah petugas dan peserta didik meliputi: PNS, Non PNS, HIV.
yang berisiko tertusuk benda tajam termasuk rekanan yang bekerja
yang infeksius. untuk RSUD Kota Mataram. WHO memperkirakan bahwa
beban global akibat paparan
Formula: Peserta didik adalah setiap okupasional terhadap darah dan
mahasiswa/ siswa kesehatan non cairan tubuh sekitar 40% dari
Jumlah petugas dan peserta didik
kesehatan yang sedang kasus HBV, dan HVC dan 2.5%
yang mengalami kejadian tertusuk
melakukan pendidikan/ praktik dari HIV.
benda tajam yang infeksius dalam
kerja/ pelatihan/ magang di
satu bulan dibagi jumlah petugas
lingkungan RSUD Kota
dan peserta didik yang berisiko
Mataram.
tertusuk benda tajam yang infeksius
pada bulan tersebut dikali 100%.
Sumber Data :
Laporan Insiden

Satu (1) Tahun
Frekuensi pelaporan data
Harian Mingguan Bulanan Lainnya, sebutkan

Ruang rawat inap, Rawat Intensif, Laboratorium, IBS, IGD, IKL.
Target ( Standar ) Pencapaian Indikator : zero accident (0%)

a. Pengumpul data masing – masing ruangan mencatat jumlah insiden kecelakaan kerja tertusuk jarum
ataupun benda infeksius pada formulir laporan kecelakaan kerja pada petugas.
b. Pengumpul data masing – masing ruangan menghitung angka kejadian kecelakaan kerja tertusuk jarum
ataupun benda tajam infeksius dalam satu bulan.
c. Masing – masing ruangan melaporkan hasil pengumpulan data kejadian kecelakaan kerja tertusuk
jarum pada petugas PPI.
2. Rencana Pengumpulan data untuk tingkat rumah sakit

a. PPI merekapitulasi data jumlah insiden tertusuk jarum setiap bulannya dari masing – masing unit
kerja.
b. PPI menghitung angka kejadian kecelakaan tertusuk jarum tingkat rumah sakit dengan formula :
Jumlah petugas/ peserta didik yang mengalami kecelakaan tertusuk benda tajam infeksius dalam satu
bulan dibagi jumlah petugas/ peserta didik yang beresiko dikali 100%.
3. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram.
b. Analis sederhana dilakukan oleh unit kerja terkait.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama PPI melakukan analisis lanjutan.
1. Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada SMF/ Instalasi bekerjasama dengan
PPI.

Formulir pengumpul data “ Laporan Kecelakaan Kerja Tertusuk Benda Tajam Infeksius” No I AM 3
DATA CAPAIAN PRESENTASE KEJADIAN TERTUSUK BENDA

JARUM INFEKSIUS PADA PETUGAS DAN PESERTA DIDIK
5%
4.7%
4%
3%
Hasil
2%
Target
1%
0% 0% 0% 0%

Pada periode februari terjadi kejadian tertusuk benda jarum infeksius
sebesar 4,7%
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari – Maret 2019
sebesar 1,56 % belum mencapai target 0%.
E. PDSA
Menurunkan Sosialisasi 1. Struktur Sosialisasi dan fasilitas

insiden akibat perbanyak safety box
a. SPO (ada)
terjadinya
tertusuk b. SDM ada
tertusuk jarum RTL :
jarum di ruangan c. fasilitas ada 1. Pemberlakuan indikator
(safety box) pada proses pelayanan di
2. Proses ruangan masing – masing
Petugas yang lupa tersebut
kadang kala melakukan 2. Monitoring supervise Tim
recapping Komite Mutu , keperawatan,
3. Outcome direksi masing – masing
Tidak adanya kejadian manajer secara periodik
insiden tertusuk jarum (bukti supervisi)
3. Sosialisai pasca tertusuk
jarum terkait
penatalaksanaan penanganan
petugas RS pasca tertusuk
jarum di unit - unit
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)
A. Latar Belakang penetapan Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)
Ketepatan waktu tunggu sesuai dengan yang dijanjikan merupakan salah satu
komponen mutu yang diharapkan oleh konsumen (pasien/ keluarganya) yang
harus dipenuhi oleh rumah sakit. Dengan demikian, waktu tunggu rawat jalan
merupakan salah satu indikator mutu pelayanan rawat jalan.
B. Kamus Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)

Proses
Proses dan Outcome
Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan Ketepatan waktu tunggu sesuai dengan
adalah rata – rata waktu yang yang dijanjikan merupakan salah satu
Numerator : dibutuhkan pasien untuk komponen mutu yang diharapkan oleh
mendapatkan pelayanan konsumen (pasien/ keluarganya) yang
Jumlah waktu (dalam menit) yang dokter di poliklinik sejak harus dipenuhi oleh rumah sakit.
dibutuhkan pasien untuk terdaftar sebagai pasien rawat
mendapatkan pelayanan dokter di jalan. Dengan demikian, waktu tunggu rawat
poliklinik sejak pasien terdaftar jalan merupakan salah satu indikator
sebagai pasien rawat jalan. mutu pelayanan rawat jalan.
Denominator : Berdasarkan Peraturan Kementrian

Kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/2008
Jumlah seluruh sampel atau jumlah tentang Standar Pelayanan Minimal,
seluruh pasien yang terdaftar sebagai standar waktu tunggu rawat jalan
pasien rawat jalan. ditetapkan ≤ 60 menit.
Formula: Apabila waktu tunggu rawat jalan

mencapai ≤ 60 menit diharapkan
Jumlah waktu (dalam Menit) yang pasien/ keluarganya akan mendapatkan
dibutuhkan pasien untuk kepuasan dari pelayanan rawat jalan.
mendapatkan pelayanan dokter di
poliklinik sejak pasien terdaftar
sebagai pasien rawat jalan dalam
satu bulan dibagi jumlah seluruh
sampel atau jumlah seluruh pasien
yang terdaftar sebagai pasien rawat
jalan dalam bulan tersebut.
Sumber Data :
Karcis pendaftaran dan rekam medis

pasien.

Satu (1) Belum
Pilih salah satu: Menggunakan table penentuan ukuran sample menurut Issac & Michele.
Poliklinik, Instalasi Rawat Jalan
Target Indikator : ≤ 60 menit
Kriteria Penilaian :
Skor 100
WTRJ ≤ 60 Skor = 100
60 ‹ WTRJ ≤ 80 Skor = 75
80 ‹ WTRJ ≤ 100 Skor = 50
100 ‹ WTRJ ≤ 120 Skor = 25
WTRJ › 120 Skor = 0

a. Pengumpul data masing – masing poliklinik mengidentifikasi waktu daftar pasien rawat jalan (yang
terpilih sebagai sampel) dan jam mulai diperiksa oleh dokter.
b. Pengumpul data masing – masing poliklinik mencatat hasil identifikasi tersebut pada formulir
pengumpulan data “Waktu Tunggu Rawat Jalan”.
c. Pengumpul data masing – masing poliklinik melakukan penghitungan waktu tunggu masing – masing
poliklinik dengan menggunakan rumus :
Jumlah waktu (dalam menit) yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan pelayanan dokter di poliklinik
sejak pasien terdaftar sebagai pasien rawat jalan dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh sampel atau
jumlah seluruh pasien yang terdaftar sebagai pasien rawat jalan dalam bulan tersebut.
d. Validator data melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh masing – masing pengumpul data.
e. Koordinator pengumpul data melakukan rekapitulasi data yang sudah dikumpulkan dimasing – masing
poliklinik dan menghitung waktu tunggu rawat jalan untuk seluruh rawat jalan dan melakukan analisis
data waktu tunggu rawat jalan.
f. Instalasi Rawat Jalan melaporkan hasil pengukuran waktu tunggu dan analisisnya kepada Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
2. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu - ke waktu, dengan standar atau dengan
rumah sakit lain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

- Laporan bulanan dari instalasi rawat jalan & Instalasi Rekam Medik kepada bidang pelayanan medik

Formulir pengumpul data “ Waktu Tunggu Rawat Jalan” No I AM 4
DATA CAPAIAN WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN PER MENIT

2019
70.00
60.00
50.00 60 60 60
40.00 27.95 28 Hasil
25
30.00
Target
20.00
10.00
0.00

Pada bulan januari waktu tunggu rawat jalan sebesar 27,95 menit dan
mengalami penimgkatan waktu tunggu menjadi 28 menit pada bulan
februari dan mengalami penurunan kembali pada bulan maret yaitu 25
menit
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari - Maret2019 sebesar
26,98 menit mencapai target ≤ 60 menit.
E. PDSA
Mengupayakan Pelaksanan 1. Struktur Monitoring dan

waktu tunggu kepatuhan a. regulasi ada evaluasi harian oleh
pelaporan rawat pelayanan b. SDM ada instalasi terhadap
jalan sesuai target dimasing pelayanan masing –
dibawah 60 menit poliklinik 2. Proses masing poliklinik
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring pelayanan
≤ 60 menit
3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
5. Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)

A. Latar Belakang penetapan Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
(KRK)
Pelanggan (pasein/keluarganya) menyampaikan komplain karena
ketidakpuasan terhadap mutu pelayanan yang diterimanya. Komplain
pelanggan harus direspon/ditangani dengan cepat, karena kalau tidak,
pelanggan yang tidak puas akan menceritakan ketidakpuasannya kepada
orang lain dan tidak menggunakan kembali jasa yang dibelinya.
B. Kamus Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
RSUD
KAMUS Struktur
Proses
Kota Mataram INDIKATOR Outcome
Kategori Indikator: Proses dan Outcome

Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional : Alasan Pemilihan Indikator :

Kecepatan respon terhadap komplain
Kecepatan respon terhadap komplain Pelanggan (pasein/keluarganya)
Numerator : adalah kecepatan RS dalam menyampaikan komplain karena
Persentase jumlah komplain (semua menanggapi komplain baik tertulis, ketidakpuasan terhadap mutu
kategori) yang ditanggapi dan lisan atau melalui media masa yang pelayanan yang diterimanya.
ditindaklanjuti sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risikonya dengan penetapan Komplain pelanggan harus
Denominator : grading/dampak resiko berupa direspon/ditangani dengan
Jumlah seluruh kategori komplain Ekstrim (Merah), Tinggi (Kuning), cepat, karena kalau tidak,
Rendah (Hijau) dan dibuktikan pelanggan yang tidak puas akan
Formula : dengan data dan tindak lanjut atas menceritakan ketidakpuasannya
Persentase jumlah komplain masing- response time komplain tersebut kepada orang lain dan tidak
masing kategori yang ditanggapi dan sesuai dengan menggunakan kembali jasa yang
ditindaklanjuti dalam satu bulan kategorisasi/grading/dampak resiko dibelinya.
dibagi jumlah kategori komplain
Response time dari setiap kategori, Pelanggan yang menyampaikan
Sumber data : antara lain: komplain kemudian
1. Formulir laporan pengaduan/ Komplain Kategori Merah (KKM), direspon/diselesaikan dengan
keluhan ditanggapi dan ditindaklanjuti baik dan cepat akan menjadi
2. Formulir laporan tindak lanjut maksimal 1x 24 jam pelanggan yang lebih loyal dari
pengaduan Komplain Kategori Kuning (KKK) sebelumnya dan menjadi
3. Laporan rekapitulasi penanganan ditanggapi dan ditindaklanjuti manfaat yang positif bagi suatu
pengaduan maksimal 3 hari perusahaan.
Komplain Kategori Hijau (KKH),
ditanggapi dan ditindaklanjuti Komplain yang disampaikan
maksimal 7 hari oleh pelanggan harus dijadikan
peluang oleh RS untuk
Komplain dibagi dalam 3 kategori melakukan perbaikan mutu
yaitu : pelayanan sehingga komplain
1. Ekstrim (Warna Merah) yang serupa tidak akan muncul
 Cenderung berhubungan lagi di kemudian hari.
dengan polisi, pengadilan
(hukum) dan kematian Tujuan dari pemilihan indikator
 Mengancam sistem / ini adalah untuk :
kelangsungan organisasi 1. Terselenggaranya pelayanan
 Potensi kerugian material di semua unit yang mampu
 Dll memberikan kepuasan
2. Tinggi (Warna Kuning) : pelanggan
 Cenderung berhubungan 2. Tertanganinya keluhan
dengan pemberitaan media secara cepat, tepat dan
(elektronik, cetak dan sosial) efisien sesuai kategori
 Potensi kerugian inmaterial komplain.
 Dll
3. Rendah (Warna Hijau) :
 Tidak menimbulkan kerugian
berarti baik material maupun
inmaterial
 Dll
Kriterian penilaian :
 Melihat data rekapitulasi
komplain yang dikategorikan
merah, kuning dan hijau
 Melihat data tindak lanjut
komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar (per bulan)
 Membuat persentase jumlah
komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain di
setiap kategori

Satu (1) Bulan

Pilih salah satu: Total jumlah komplain yang tercatat, lisan atau melalui media masa yang
dikelompokkan per kategori (KKM,KKK.KKH)
Target Indikator : Kriteria Penilaian :

75% 75 < KRK ≤ 100%  skor = 100
50 < KRK ≤ 75%  skor = 75
25 < KRK ≤ 50%  skor = 50
< KRK < 25%  skor = 25
Rencana Pengumpulan dan Aanlisis Data :

- Sub Bagian Humas melakukan analisis, mencatat dan merekapitulasi Laporan Penanganan Pengaduan dari
setiap SMF/Bagian/Instalasi/Unit untuk dibuatkan laporan Kecepatan Respon Terhadap Komplain setiap
tanggal 3 setiap bulannya, disampaikan kepada Wadir Umum & Keuangan dan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
Formulir Pengumpulan Data :

Formulir Pengumpulan Data”Kecepatan Respon Terhadap Komplain” No. IAM 5
DATA CAPAIAN KECEPATAN RESPON TERHADAP

KOMPLAIN 2019
150%
100% 100% 100% 100%

Hasil
50%
Target
0%

Data kecepatan respon terhadap complain periode Januari – Maret 2019
tercapai 100%.
c. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari – Maret 2019 sebesar
100% sesuai target.
E. PDSA
Meningkatkan - Pemberian 1. Struktur Menanggapi keluhan

kepuasan pelayanan dengan a. regulasi ada pasien dengan cepat oleh
pasien rawat SMILE b. SDM ada petugas informasi
inap - pendidikan c. fasilitas ada
kemampuan teknis 2. Proses RTL :
petugas Petugas kurang ramah / 1. Koordinasi pelaksanaan
penanganan kepuasan pasien kurang survey kepuasan pasien
komplain tersosialisasi dengan Tim KPRS (Tim
3. Outcome promosi keselamatan
Meningkatnya pasien rumah sakit)
kepuasan pasien rawat 2. Monitoring supervise
inap Tim Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing
manajer secara periodik
(bukti supervisi)
3. Meningkatkan
kemampuan petugas
dengan pendidikan dan
pelatihan
4. Penambahan costumer
service yang kompeten
6. Kepuasan pegawai menggunakan indeks kepuasan pelanggan internal
Bagian SDM
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepuasan pegawai menggunakan indeks
kepuasan pelanggan internal Bagian SDM
Mengukur tingkat kinerja bagian SDM dalam aspek pelayanan yang dinilai.
Menetapkan sasaran perbaikan dan pengembangan kinerja bagian SDM
B. Kamus Indikator Kepuasan pegawai menggunakan indeks kepuasan
pelanggan internal Bagian SDM

RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Proses dan Outcome
Kategori Indikator: Kode Indikator: I AM 6


Persentase kepuasan pegawai RSUD Indikator kepuasan pelanggan Mengukur tingkat kinerja bagian SDM
Kota Mataram terhadap pelayanan internal (IKPI) adalah data dan dalam aspek pelayanan yang dinilai.
bagian SDM informasi tentang tingkat Menetapkan sasaran perbaikan dan
kepuasaan pelanggan internal pengembangan kinerja bagian SDM
Numerator : yang diperoleh dari hasil
Total nilai indikator hasil survey pengukuran secara kuantitatif
dan kualitatif atas pendapat
Denominator : pelanggan internal dalam
Total indikator memperoleh pelayanan dari
bagian SDM.
Sumber data : Pelanggan internal adalah
Sampel isian kuisioner pegawai dari pegawai di dalam lingkungan
unit kerja di lingkungan RSUD Kota RSUD Kota Mataram yang
Mataram menggunakan atau menerima
pelayanan jasa dari bagian
SDM

Enam (6) bulan /Semester
Harian Mingguan Bulanan Semester, Sebutkan:
Frekuensi Pelaporan Data
Harian Mingguan Bulanan Semester, Sebutkan
Metodologi Pengumpulan Data : Sampel Target dan Jumlah Sampel (n) :

Pilih salah satu : Random sampling jumlah sampel 312 sampai 543 pegawai
Area Monitoring :
Seluruh unit kerja yang ada di RSUD Kota Mataram
Target Indikator :
Nilai IKPI 2,51 – 3,25 atau di konversi 62,51 – 81,25 dengan mutu pelayanan B (Baik)
Rencana Pengumpulan dan Analisis Data :

1. Rencana Pengumpulan Data
a. Menentukan jumlah sampel berdasarkan tabel krecjie dan taraf signifikansi yang diinginkan
b. Menyebarkan kuisioner kepada pegawai sesuai dengan sampel yang telah ditentukan
c. Melakukan entry data kedalam program SPSS 17
2. Rencana Analisis Data
a. Menghitung nilai IKPI dengan menjumlahkan hasil penilaian dalam kuisioner setiap indikator dibagi
dengan jumlah indikator
b. Melakukan konversi hasil perhitungan IKPI dengan nilai dasar 25
c. Menginterpretasi nilai konversi sesuai tabel norma sebagai berikut :
NILAI IKPI NILAI MUTU PREDIKAT

KONVERSI IKPI LAYANAN PELAYANAN
1,00 – 1,75 25,00 – 43,75 D Tidak Baik
1,76 – 2,50 43,76 – 62,50 C Kurang Baik
2,51 – 3,25 62,51 – 81,25 B Baik
3,26 – 4,00 81,26 - 100 A Sangat Baik
Diseminasi Hasil
Hasil akan di deskripsikan kepada Wakil Direktur Bagian Umum dan Keuangan serta Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien

Data diambil 1 tahun sekali pada bulan desember
Data diambil 1 tahun sekali pada bulan desember
E. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Sosialisasi 1. Struktur Pengembangan kompetensi TIM

kepuasan peluang a. regulasi ada
pegawai RS promosi, b. SDM ada RTL :
pendapatan, c. fasilitas ada 1. Meningkatkan sosialisasi
kinerja pegawai 2. Proses kecepatan pelayanan
Terlaksananya administrasi kepegawaian di
pelayanan pasien sesuai RS secara terjadwal
standar monev dan revisi 2. Mengintegrasikan sistem
system distribusi JP administarasi kepegawaian
3. Outcome secara elektronik
Terwujudnya 3. Meningkatkan
kepuasan staf RS pengembangan karier dan
dalam pembagian jasa kompetensi pegawai sesuai
pelayanan, kinerja dan perencanaan dan kebutuhan
indeks kepegawaian
7. Trend 10 besar diagnosis

A. Latar Belakang penetapan Indikator Trend 10 besar diagnosis
Pencatatan yang reguler sangat diperlukan untuk memberikan informasi
kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
B. Kamus Indikator Trend 10 besar diagnosis

RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Proses dan Outcome

Trend 10 besar diagnosa penyakit 10 besar diagnosis yang Pencatatan yang reguler sangat
pasien rawat inap dimaksud adalah 10 penyakit diperlukan untuk memberikan
yang memiliki jumlah pasien informasi kepada unit kesehatan
Numerator : paling banyak yang dirawat di masyarakat dalam rangka kegiatan
- RSUD Kota Mataram preventif untuk mengurangi
penyebaran penyakit yang dapat
Denominator : Tujuan Indikator terjadi.
- Tergambarnya distribusi 10
besar diagnosa dan data
Sumber data : demografi yang bersangkutan
Berkas Rekam Medis untuk dapat dilaksanakan
pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut.
Satu (1) Tahun

Pilih salah satu: Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
merekapitulasi seluruh diagnosa penyakit rawat inap dalam suatu
Retrospektif Konkuren periode
Area Monitoring :
Rekam Medis pasien Rawat Inap
Target Indikator :

a. Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit :
3. Staf Instalasi Rekam Medis melakukan Indeks Diagnosa penyakit dalam bentuk kode ICD 10 dari
berkas rekam medis
4. Pengumpul Data Rekam Medis melakukan rekapitulasi dan analisa sederhana sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Rencana Analisis
1. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram
2. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait (bila perlu)
Bagaimana Hasil Data Akan Didiseminasikan Kepada Staf :

Laporan bulanan disampaikan ke setiap SMF/Instalasi terkait oleh instalasi Rekam Medik
Formulir Pengumpulan Data

Formulir pengumpulan data “Trend 10 besar diagnosa penyakit pasien Rawat Inap” No. IAM.7
Data terlampir
Data terlampir
E. PDSA
Pencatatan yang regular Sosialisasi dan 1. Struktur Memilih indicator

untuk memberi dan motivasi serta a. regulasi : SPO ada lain yang
mendapatkan informasi penyediaan b. SDM ada bermasalah
kepada pengunjung dan sarana yang c. fasilitas ada
karyawan RS dalam dibutuhkan 2. Proses
rangka kegiatan Optimalisasi penggunaaan Sim
prefektif untuk RS
mengurangi penyebaran 3. Outcome
penyakit Ketetapan waktu laporan rutin
dari instalasi RMberupa 10
besar penyakit tercapai
8. Rasio PNBP terhadap Biaya Operasional (POBO)

A. Latar Belakang penetapan Rasio PNBP terhadap Biaya Operasional (POBO)
POBO menggambarkan seberapa besar kemampuan rumah sakit menutup
biaya yang dikeluarkan dengan pendapatan yang diperoleh. POBO digunakan
sebagai salah satu informasi untuk pengambilan keputusan pihak manajemen
dalam pengelolaan keuangan.
B. Kamus Indikator Rasio PNBP terhadap Biaya Operasional (POBO)
RSUD Struktur
KAMUS
Proses
Kota Mataram INDIKATOR Outcome
Proses dan Outcome
Kategori Indikator:
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Kode Indikator: I AM 8

Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional :

Alasan Pemilihan Indikator :
Rasio PNBP terhadap
Biaya - POBO menggambarkan seberapa
Operasional (PO BO) Pendapatan PNBP merupakan besar kemampuan rumah sakit
pendapatan yang diperoleh menutup biaya yang dikeluarkan
Numerator : sebagai imbalan atas dengan pendapatan yang diperoleh
Pendapatan PNBP barang/jasa yang diserahkan
kepada masyarakat termasuk - POBO digunakan sebagai salah
Denominator : pendapatan dari hibah, hasil satu informasi untuk pengambilan
Biaya Operasional kerjasama dengan pihak lain, keputusan pihak manajemen dalam
sewa jasa lembaga keuangan pengelolaan keuangan
Formula : dan pendapatan lain-lain yang
Pendapatan Negara Bukan Pajak tidak berhubungan secara
(PNBP) dibagi Biaya operasional langsung dengan pelayanan
dikali 100% BLU, tidak termasuk
pendapatan yang berasal dari
Sumber data : APBN (RM)
Bagian Akutansi & Verifikasi
(Keuangan) Biaya Operasional merupakan
seluruh biaya yang dibutuhkan
dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat, yang
terdiri dari dari belanja
pegawai dan belanja barang
dan sumber dananya berasal
dari penerimaan APBN (RM)
dan pendapatan PNBP satuan
kerja BLU
Satu (1) Tahun
Metodologi Pengumpulan Data : Sampel Target dan Jumlah Sampel :

Konkuren Total Populasi (Total Pendapatan & Biaya)
Area Monitoring :
Pendapatan & Biaya rumah sakit
Target Indikator :
>81%
Rencana Pengumpulan dan Aanlisis Data :
1. Pengumpulan data mengumpulkan data berkaitan dengan :
 Data Biaya per unit (Akutansi Biaya)
- Biaya Medis (Instalasi Farmasi)
- Biaya Non Medis (Logistik Rumah sakit)
- Biaya Pegawai (SDM)
- dll
 Data Pendapatan per Unit (Akutansi dan Pendapatan)

- Pendapatan rawat jalan
- Pendapatan rawat inap
- Pendapatan penunjang
- dll
2. Pengumpulan data tingkat rumah sakit dilakukan dengan merekapitulasi semua kompilasi data dari tiap unit di
bagian Akutansi & Verifikasi (dari seluruh unit terkait)
3. Rencana Analisis
- Analisis data dilakukan per 3 bulan, Analisa biaya per bulan, per tahun per unit pelayanan baik cost center
maupun revenue center
- Rekapitulasi pendapatan per unit, per bulan, per tahun
Bagaimana Hasil Data Akan Didiseminasikan :

1. Laporan bulanan untuk Direktur
2. Laporan bulanan untuk Wadir Umum dan Keuangan
3. Laporan berkala rumah sakit Semester dan Tahunan
4. Indikator Kinerja Rumah Sakit
Format Biaya:
Pendapatan RSUD Kota Mataram periode ......... Bulanan
No Direktorat Medik Non Jasa Binatu Daya SDM Gizi Dll
Medik Medik
I Medik
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Dll
II SDM & Pendidikan
1. SDM
2. Diklat
III Umum & Operasional
1. Farmasi
2. Gizi
3. Dll
IV Keuangan
V Lainnya
Format Pendapatan:
Buku Besar Biaya periode ......... Bulanan
No Unit Umum BPJS Dinas Sosial Dinas Kesehatan Dll
I Medik
1. Rawat Jalan
2. Rawat Darurat
3. Rawat Inap
4. Dll
II SDM & Pendidikan
1. SDM
2. Diklat
III Umum & Operasional
1. Farmasi
2. Gizi
3. Dll
IV Keuangan
V Pendapatan Lainnya
DATA CAPAIAN RASIIO PNPB TERHADAP BIAYA

OPERASIONAL (PO BO) 2019
85%
84% 84%
83%
82% Hasil
81% 81% 81% 81% Target
80%
79%

Pada periode Januari – Maret 2019 terjadi peningkatana Rasio PNBP
terhadap Biaya Operasional (POBO) sebesar 81% menjadi 84%
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Januari – Maret 2019
sebesar 82% mencapai target ≥ 81%.
E. PDSA
Mengupayakan 1. meningkatkan Capaian rata – rata a. mempertahankan

capaian target pendapatan unit RS diatas target capaian
rasio PNBP RS 2. meningkatkan b. usulan indicator
sesuai target efisiensi dan manajerial
efektifitas lainnya
operasional belanja
RS
3. melakukan
pemantauan cash foto
RS
9. Persentase tensimeter (spyghmomano – meter) yang telah di kalibrasi

A. Latar Belakang penetapan Indikator Persentase tensimeter (spyghmomano –
meter) yang telah di kalibrasi
Jaminan pelayanan alat Tensimeter dalam kondisi layak pakai untuk menjaga
mutu pelayanan. Peralatan kesehatan yang digunakan untuk pelayanan
kesehatan wajib di kalibrasi sehingga sehingga tercapai ketelitian, ketepatan
serta keamanan dalam pelayanan.
B. Kamus Indikator Persentase tensimeter (spyghmomano – meter) yang telah di

kalibrasi

RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Proses dan Outcome

Presentase tensimeter yang telah di Keseluruhan tindakan yang Jaminan pelayanan alat Tensimeter
kalibrasi internal meliputi kegiatan penerapan dalam kondisi layak pakai untuk
untuk menentukan kebenaran menjaga mutu pelayanan. Peralatan
Numerator : nilai penunjukan alat ukur atau kesehatan yang digunakan untuk
Tensimeter yang dikalibrasi dalam 1 bahan ukur serta pemeriksaan pelayanan kesehatan wajib di kalibrasi
triwulan fisik dan pengukuran untuk sehingga sehingga tercapai ketelitian,
membandingkan alat ukur ketepatan serta keamanan dalam
Denominator : dengan standar untuk satuan pelayanan.
Tensimeter yang harus dikalibrasi ukuran yang sesuai guna
dalam 1 tahun menetapkan sifat ukurnya atau
menentukan besaran atau
Sumber data : kesalahan pengukuran.
-

Satu (1) Bulan

Pilih salah satu : Pengumpulan data berdasarkan data asset dari bagian inventaris dari
Retrospektif Konkuren bagian unit kerja berdasarkan data masukan dari masing-masing LO unit
kerja IRJ, IGD dst
Area Monitoring :
SMF IPRS/Teknisi Medis
Target Indikator :
100 %
Rekapitulasi dan analisa pelaporan pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh kepala sub instalasi peralatan dan
koordinator kalibrasi internal. Pelaporan disampaikan ke kepala IPSRS dan Wadir Bidang Umum dan Keuangan
dan Wadir Bidang Pelayanan.
Pencatatan
Pencatatan dilakukan oleh staf Sub Instalasi Peralatan Kesehatan IPSRS berdasarkan laporan pelaksanaan
kalibrasi.
DATA CAPAIAN PRESENTASE TENSIMETER YANG

TELAH DIKALIBRASI INTERNAL 2019
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Hasil
40% Target
20%
0%

a.Perbandingan Periode (perbulan)
Data capaian presentase tensimeter yang telah dikalibrasi internal periode
januari – maret tercapai 100%.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan januari – maret 2019 sebesar
100% sesuai target.
E. PDSA
Untuk Melaksanakan 1. Struktur - Tingkatan dan monev

memastikan alat kalibrasi alat tepat a. SPO ada alat yang terkalibrasi
ukur medis waktu sesuai b. SDM ada - Pengecekan periodic
memiliki fungsi dengan ketentuan c. fasilitas ada serta inventerisir semua
baik sebelum BPFK 2. Proses peralatan medis sesuai
digunakan untuk Pencatatan alat, dokumen dan alat di
melayani pasien penyusunan laporan dan unit
pelaksanaan kalibrasi - Meningkatkan
3. Outcome supervise bidang
Seluruh alat ukur medis penunjang oleh kasi
terkalibrasi penunjang dan instalasi
unit penunjang
- Pemberlakuan indicator
dengan hasil capaian
sesuai target tersebut
III. INDIKATOR IPSG
1. Kepatuhan petugas rumah sakit dalam melakukan identifikasi pasien secara benar
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepatuhan petugas rumah sakit dalam
melakukan identifikasi pasien secara benar
Kesalahan karena keliru pasien dapat terjadi pada semua aspek diagnosis dan
pengobatan yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien dari yang ringan
sampai yang berat (sentinel)
B. Kamus Indikator Kepatuhan petugas rumah sakit dalam melakukan identifikasi pasien
secara benar
RSUD KAMUS Struktur
Kota Mataram INDIKATOR Proses
Outcome
Kategori Indikator: Kode Indikator: SKP 1 Proses dan Outcome
Kepatuhan petugas rumah sakit dalam Kepatuhan petugas RS Kesalahan karena keliru pasien dapat
melakukan identifikasi pasien secara (Dokter, Perawat, Bidan, terjadi pada semua aspek diagnosis
benar Petugas Kesehatan lain seperti dan pengobatan yang dapat
: Radiographer, Analis mengakibatkan insiden keselamatan
Numerator : Kesehatan, Fisiotherapis dan pasien dari yang ringan sampai yang
Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi Petugas Gizi) dalam berat (sentinel)
dengan menggunakan nama dan tanggal melaksanakan prosedur
lahir identifikasi pasien dengan Keadaan yang dapat mengarahkan
menanyakan dua identitas terjadinya error/kesalahan dalam
Denominator : pasien yaitu nama dan tanggal mengidentifikasi pasien adalah
Jumlah pasien yang harus dilakukan lahir sebelum melakukan pasien :
identifikasi pasien tindakan dan melakukan 1. Yang dalam keadaan
verifikasi dengan mengecek dibius/disedasi, disorientasi, tidak
Formula : identitas pada gelang pasien sadar penuh atau koma
Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi 2. Yang pindah tempat tidur, kamar,
dengan menggunakan nama dan tanggal Gelang adalah gelang yang lokasi didalam RS
lahir dalam satu bulan dibagi jumlah berisikan data pasien terdiri 3. Yang mengalami disabilitas
pasien yang harus dilakukan identifikasi dari nama, tanggal lahir dan sensori, tidak ingat identitas, atau
pasien dalam bulan tersebut di kali 100 % nomor rekam medik akibat situasi lain yang
memungkinkan terjadi salah
Sumber data : Kepatuhan dalam melakukan identifikasi
Observasi langsung identifikasi dilakukan pada saat
:
a. Sebelum pemberian obat,
darah dan produk darah
b. Sebelum mengambil darah
dan spesimen lainnya untuk
pemeriksaan klinis
c. Sebelum melakukan
tindakan dan prosedur
d. Sebelum memberikan diit
terbatas

Satu (1) bulan

Area Monitoring :
Seluruh ruang rawat inap termasuk intensif
Target Indikator
100 %
5. Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit :
a. Pengumpul data mengamati apakah petugas RS melakukan identifikasi pasien pada saat :
1. Sebelum memberikan obat, darah dan produk darah
2. Sebelum mengambil darah dan spesimen lainnya untuk pemeriksaan klinis
3. Sebelum melakukan tindakan dan prosedur
4. Sebelum memberikan diit terbatas
b. Pengumpul data mencatat hasil observasinya pada lembar pengumpul data “Kepatuhan Petugas RS dalam
melakukan identifikasi pasien secara benar”
c. Pengumpul data menghitung tingkat kepatuhan dengan menggunakan rumus:
Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi dengan menggunakan nama dan tanggal lahir dalam satu bulan
dibagi jumlah pasien yang harus dilakukan identifikasi pasien dalam bulan tersebut dikali 100%
d. Validator data melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dengan menggunakan SPO
validasi data
e. Masing-masing unit melakukan analisis data
f. Masing-masing unit melaporkan hasil pengumpulan data kepada Tim PMKP
6. Rencana pengumpulan data untuk tingkat rumah sakit:

a. Tim PMKP melakukan penghitungan dan analisi tingkat kepatuhan untuk tingkat RS
b. Tim PMKP menyampaikan hasil perhitungan dan analisis kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Rencana Analisis
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisis kepatuhan petugas RS dalam melakukan
identifikasi pasien secara benar

1. Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada SMF/Instalasi

Formulir pengumpul data “ Kepatuhan Petugas RS dalam Melakukan Identifikasi Pasien Secara Benar” No. SKP 1
KEPATUHAN PETUGAS RUMAH SAKIT DALAM MELAKUKAN

IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Data Kepatuhan petugas rumah sakit dalam melakukan identifikasi pasien secara
benar periode januari – maret 2019 tercapai 100%.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan januari – maret 2019 sebesar 100%
sesuai target.
E. PDSA
Meningkatkan Membuat edaran 1. Struktur - Melaksanakan monitoring

ketepatan penggunaan dan meningkatkan
a. SOP ada
gelang setiap koordinasi antara petugas
memasang b. SDM ada
pasien masuk admin dan perawat
gelang identitas RS c. fasilitas ada - Mempertahankan standar
pasien di 2. Proses capaian 100%
ruangan rawat Kurangnya koordinasi - Supervisi kepala unit
inap antara petugas admin dan - Pengecekan periodic
ketersediaan gelang pasien
perawat. Petugas admin
tidak mencetak gelang RTL :
untuk pasien 1. Pemberlakuan indikator
3. Outcome pada proses pelayanan di
Pasien masih banyak ruangan masing – masing
yang tidak pakai gelang tersebut
2. Monitoring supervise Tim
Komite Mutu ,
masing – masing manajer
secara periodik (bukti
supervise)
2. Kepatuhan penggunaan teknik TBak pada saat menerima laporan hasil

laboratorium kritis melalui telepon
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepatuhan penggunaan teknik TBak pada saat
menerima laporan hasil laboratorium kritis melalui telepon
Kegagalan komunikasi merupakan akar penyebab utama pada >70 % kejadian
sentinel yang dilaporkan kepada joint commission on accreditation (JCHO) dan
hampir 75% terkait dengan kematian pasien . Tingkat kesalahan petugas kesehatan
(dokter, perawat) dalam menyampaikan hasil laboratorium melalui telepon sebanyak
3.5%.
B. Kamus Indikator Kepatuhan penggunaan teknik TBak pada saat menerima laporan
hasil laboratorium kritis melalui telepon

Kota Mataram
INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: SKP 2 Outcome

Kepatuhan penggunaan teknik Tbak Kepatuhan petugas RS (dokter, Tingkat kesalahan petugas
pada saat menerima laporan hasil perawat) dalam menggunakan kesehatan (dokter, perawat) dalam
laboratorium kritis melalui telepon teknik Tbak pada saat menyampaikan hasil laboratorium
menerima laporan hasil melalui telepon sebanyak 3.5%
Numerator : laboratorium kritis melalui (Barenfanger, et al 2004)
Jumlah proses penerimaan hasil telepon
laboratorium kritis melalui telepon Kegagalan komunikasi merupakan
yang dilakukan dengan teknik Tbak. Teknik Tbak dilakukan dengan akar penyebab utama pada >70 %
langkah sebagai berikut : kejadian sentinel yang dilaporkan
Denominator : 1. Penerima laporan kepada joint commission on
Jumlah pelaporan hasil laboratorium (perawat/dokter jaga) accreditation (JCHO) dan hampir
kritis yang harus dilaporkan melalui menuliskan laporan kritis 75% terkait dengan kematian
telepon oleh petugas laboratorium. tersebut pada catatan pasien (JCAHO, 2004)
terintegrasi rekam medis
Formula : 2. Penerima laporan
Jumlah proses penerimaan hasil (perawat/dokter jaga)
laboratorium klinis melalui telepon membacakan kembali nilai
dengan teknik Tbak dalam satu bulan kritis yang sudah ditulis
dibagi jumlah pelaporan hasil pada rekam medis
laboratorium kritis yang harus 3. Pemberi laporan (dari
dilaporkan melalui telepon oleh laboratorium klinik)
petugas laboratorium pada bulan memberikan informasi
tersebut di kali 100% bahwa nilai kritis yang
dibacakan oleh petugas
Sumber data : ruangan sudah benar
 Rekam Medis
 Hasil laboratorium kritis yang telah Nilai kritis pemeriksaan
ditandatangani oleh pemberi pesan laboratorium adalah hasil
sebagai bukti sudah melakukan laboratorium : Natrium, kalium,
konfirmasi, hasil tersebut disimpan glukosa darah, dan Troponin-T
di rekam medik yang abnormal dan harus
 Formulir pelaporan hasil disampaikan agar pasien segera
laboratorium kritis melalui telepon ditangani
di laboratorium
Teknik Tbak adalah kegiatan
komunikasi verbal dengan
Teknik Tulis Baca Kembali
melalui telepon, staf yang
menerima pesan harus
menuliskan isi informasi yang
diterima di catatan terintegrasi,
kemudian membacakan kembali
isi pesan tersebut kepada
pemberi pesan dan dikonfirmasi
kebenarannya saat itu juga oleh
pemberi pesan

Setiap bulan
Harian Mingguan Bulanan Lainnya, sebutkan :

Pilih salah satu : Total populasi
Area Monitoring :
Seluruh ruang rawat inap
Target Indikator
100 %
8. Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit :
g. Pengumpul data masing-masing ruangan mencatat jumlah Tbak yang dilakukan di ruangan dan
dikonfirmasikan dengan catatan Pada hasil laboratorium terkait
h. Pengumnpul data masing-masing ruangan menghitung angka Tbak yang dilakukan diruangan dengn
formula : jumlah proses penerimaan hasil laboratorium kritis melaui telepon yang dilakukan dengan
teknik Tbak dalam satu bulan dibagi jumlah pelaporan hasil laboratorium kritis yang harus dilaporkan
melalui telepon oleh petugas laboratorium pada bulan tersebut dikali 100%
i. Validator data melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dengan menggunakan
SPO validasi data
j. Masing-masing ruangan melaporkan hasil pengumpulan data kepada Tim PMKP

c. Tim PMKP merekapitulasi data kepatuhan penggunaan teknik Tbak pada saat menerima laporan hasil
laboratorium kritis melalui telepon setiap bulan dari masing-masing ruangan
d. Tim PMKP menghitung angka kepatuhan penggunaan Tbak untuk tingkat RS dengan menggunakan
formula : jumlah proses penerimaan hasil laboratorium kritis melaui telepon yang dilakukan dengan
teknik Tbak dalam satu bulan dibagi jumlah pelaporan hasil laboratorium kritis yang harus
dilaporkan melalui telepon oleh petugas laboratorium pada bulan tersebut dikali 100%
10. Rencana Analisis

a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu dengan standar atau dengan RS
lain
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan unit terkait (bila diperlukan)


Formulir pengumpul data “ Penerimaan Laporan Hasil Laboratorium Kritis Melalui Telepon Yang Dilakukan
Dengan Teknik Tbak” No. SKP 2
KEPATUHAN PENGGUNAAN TEKNIK TBAK PADA SAAT

MENERIMA LAPORAN HASIL LABORATORIUM KRITIS
MELALUI TELEPON
150%
100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
Hasil
50% Target
0%

Data Kepatuhan penggunaan teknik TBak pada saat menerima laporan hasil
laboratorium kritis melalui telepon periode januari – maret 2019 tercapai 100%.
sesuai target.
E. PDSA
Mengupayakan - kepala instalasi 1. Capaian target 1. Monitoring

target respon time senantiasa maksimal evaluasi pelaporan
kepatuhan teknik
pelaporan 100% mengupayakan 2. Outcome TBak
petugas melaporkan Tercapainya budaya
2. Monitoring
hasil laboratorium kepatuhan petugas
supervise tim
kritis ≤ 30 menit dan keselamatan
komite mutu,
pasien
- sosialisasi SPO keperawatan,
teknik TBak direksi masing –
masing manajer
secara periodik
(bukti supervisi)
3. Pelatihan dan
sosilaisasi tentang
teknik TBak
kepada pegawai
3. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan

kewaspadaan fungsi (high alert)
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
double check obat dengan kewaspadaan fungsi (high alert)
Pemberian obat merupakan bagian dari pengobatan pasien. Manajemen pemberian obat harus
dilakukan dengan tepat karena kalau tidak, dapat menyebabkan cedera kepada pasien.
Pemberian obat dengan kewaspadaan tinggi Iebih sering menimbulkan bahaya yang
lebih serius kepada pasien apabila diberikan secara salah, misalnya menyebabkan
kejadian sentinel Salah satu upaya yang harus dilakukan dalam mencegah bahaya
akibat pemberian obat dengan kewaspadaan tinggi adalah melakukan double check
pada saat pemberian obat tersebut kepada pasien
B. Kamus Indikator Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check

obat dengan kewaspadaan fungsi (high alert)
Proses
Kota Mataram
Kode Indikator: SKP 3 Outcome
Proses dan Outcome
Kategori Indikator:
Nama indikator Kinerja: Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator

Kepatuhan pemberi pelayanan dalam Ketaatan dokter, perawat dan bidan Pemberian obat merupakan bagian
melakukan double check obat dengan dalam melakukan double check pada dari pengobatan pasien. Manajemen
padaan tinggi (high alert). saat memberikan obat yang pemberian obat harus dilakukan
dikategorikan sebagai obat dengan tepat karena kalau tidak,
Numerator: kewaspadaan tinggi (high alert). dapat menyebabkan cedera kepada
Jumlah pemberian obat dengan pasien.
kewaspadaan tinggi (high alert) yang Double chek pada saat memberikan Pemberian obat dengan
dilakukan double check yang tertulis obat dengan kewaspadaan tinggi kewaspadaan tinggi Iebih sering
dalam rekam medis pasien dalam satu dan adalah proses memeriksa kembali menimbulkan bahaya yang lebih
dibagi jumlah seluruh pasien yang diberi obat obat dengan kewaspadaan tinggi serius kepada pasien apabila
dengan kewaspadaan tinggi (high alert) pada saat memberikan obat tersebut diberikan secara salah, misalnya
dalam satu bulan tersebut dikali 100% oleh dua petugas yang menyebabkan kejadian sentinel
berbedadengan cara seorang Salah satu upaya yang harus
Sumber data: petugasmenyebutkan identitas obat dilakukan dalam mencegah bahaya
Rekam medis pasien yang masih dirawat sesuai catatan penggunaan obat pasien akibat pemberian obat dengan
dan petugas yang lainnya mencocokan kewaspadaan ti nggi adalah
dengan fisik obat tersebut. Setelah melakukan double check pada saat
dilakukan proses double check maka pemberian obat tersebut kepada
kedua petugas tersebut pasien.
membubuhkan paraf pada catatan
pengobatan pasien.
Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi

(High Alert) adalah obat-obatan yang
perlu diwaspadai- karena sering
menyebabkan terjadinya kesalahan
kesalahan serius (sentinel event) dan
berisiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (adverse
outcome), seperti: obat-obat LASA
(Look Alike Sound
Alike)/NORUM (Nama Obat Ucapan
Mirip), obat high concentrate, obat
dengan indeks terapi sempit, dan obat
sitotoksik.

Satu (1) bulan
Harian Mingguan Bulanan Lainnya,
Sebutkan:
Area Monitoring:
Semua Ruang Rawat inap termasuk Ruang Intensif (ICU, NICU, dan PICU
Target Indikator :

Rencana Pengumpulan Data
a. Pengumpul data mengecek pasien yang mendapatkan obat high alert berdasarkan informasi pengiriman obat high
alert dari farmasi.
b. Pengumpul data mengecek ada tidaknya bukti-double check pada catatan pengobatan di rekam medis pasien tersebut.
c. Pengumpul data mencatat temuan tersebut pada lembar pengumpu data "Kepatuhan Pemberi Pelayanan Dalam
Melakukan Double Check Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert)."
d. Pengumpul data menghitung tingkat kepatuhan kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check
obat dengan kewaspadaan tinggi (high alert)" dengan menggunakan rumus:
e. Jumlah pemberian obat dengan kewaspadaan tinggi (high alert) yang dilakukan double check yang tertulis
dalam rekam medis pasien dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh pasien yang diberi obat dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) dalam bulan tersebut dikali 100%.
f. Validator melakukan validasi terhadap data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dengan menggunakan SPO
Validasi Data
g. Masing-masing unit kerja menyampaikan basil pengumpulan data kepada Tim KPRS dengan tembusan kepada
Rencana, pengumpulan data untuk tingkat rumah sakit:

a. –Tim KPRS setiap bulan merekapitulasi data kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat
dengan kewaspadaan tinggi (high alert) den masing-masing ruangan.
b. Tim KPRS mengnitung angka kepatuhan pemberian pelayanan dalam melakukan double check obat dengan
kewaspadaan tinggi (high alert) untuk tingkat rumah sakit dengan menggunakan formula: Jumlah pemberian
obat dengan kewaspadaan tinggi (high alert) yang dilakukan double check yang tertulis dalam rekam medis
pasien dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh pasien yang diberi obat dengan kewaspadaan tinggi (high alert)
dalam bulan tersebut dikali 100%.
Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah
sakitlain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim KPRS dan unit terkait (bila
diperlukan).
Bagaimana Hasil Data Akan Didiseminasikan Kepada Staf:

2. Pemasangan pada papan-papan pengumuman interen RS.

formulir pengumpul data "Kepatuhan Pelaksanaan Double Check oleh Pemberi Pelayanan untuk Pemberian Obat High
Alert" No. SKP 3
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN

DOUBLE CHECK OBAT DENGAN PADAAN TINGGI (HIGH
ALERT)
150%
100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
Hasil
50% Target
0%

Data Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan
kewaspadaan fungsi (high alert) periode januari – maret 2019 tercapai 100%.
sesuai target.
E. PDSA
Meningkatkan Pelaksanaan 1. Struktur Kepala instalasi melakukan

Penerapan Sosialisasi monitoring terhadap
a. SOP ada
pentingnya pelaksanaan penerapan
labeling high alert b. SDM ada
labeling pada obat labeling obat high alern di
untuk pasien (apoteker, asisten
high alert kepada ruangan
rawat inap apoteker, perawat)
seluruh petugas
c. fasilitas ada
RTL :
2. Proses 1. Pemberlakuan indikator
Terlaksananya pelabelan pada proses pelayanan di
obat high alert sesuai ruangan masing –
ketentuan masing tersebut
3. Outcome 2. Monitoring supervise
Terlaksananya patient Tim Komite Mutu ,
safety dan mutu
masing – masing
pelayanan manajer secara periodik
(bukti supervisi)
3. Penambahan stiker /
tabel obat high alert yang
ada di rumah sakit (bukti
usulan pemintaan
tambahan tabel
4. Penerapan prinsip klinis
lebih menjadi budaya di
RSUD
5. Sosialisasi ulang SOP
double Check /
pemberian label obat
LASA
4. Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi operasi pada pasien yang
akan dioperasi
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi
lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi
Pelaksanaan operasi pada lokasi yang salah (wrong site surgery) merupakan kejadian
yang semakin menghawatirkan (JCI). Kesalahan tersebut dapat terjadi karena komunikasi
yang tidak efektif/ tidak adekuat di antara anggota tim bedah, tidak dilakukannya site marking
pada daerah operasi terutama pada daerah yang memiliki dua sisi, multiple structure (jari
tangan, jari kaki, lesi) multiple level (tutang belakang), kurangnya melibatkan pasien dalam
pembuatan tanda pada sisi lokasi operasi (site marking), dan kurangnya dilakukan prosedur serta
verifikasi daerah operasi.
B. Kamus Indikator Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi operasi
pada pasien yang akan dioperasi
RSUD
INDIKATOR Struktur
Kota Mataram Proses
Kode Indikator: SKP 4 Outcome
Proses dan Outcome
Kategori Indikator:
Indikator Kinerja: Definisi Operasional: Atasan Pemilihan Indikator:

Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada Ketaatan dokter pembedah dalam Pelaksanaan operasi pada lokasi yang
sisi lokasi operasi pada pasien yang akan membuat tanda (marking) pada salah (wrong site surgery) merupakan
dioperasi. sisi lokasi operasi pada pasien yang kejadian yang semakin menghawatirkan
akan dilakukan operasi di Instalasi (JCI).
Bedah Sentral. Menurut penelitian Mary R. Kwaan, etal.
Numerator Marking atau tanda pada sisi (2006) ditemukan 40 kasus (3,5%)
Jumlah pasien yang dilakukan marking lokasi operasi pada pasien yang kejadian salah lokasi operasi dari 1.153
relokasi tubuh pasien yang akan di operasi aka dioperasi merupakan salah sat' klaim malpraktek yang terjadi pada
komponen daftar tilik (checklist) periode tahun 1985 s.d. (2004).
Denominator keselamatan pasien Menurut penetitian lain ( Diane Rydrych,
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi(surgical safety et.all. 2012) setama tujuh tahun dari tahun
operasi yang harus dilakukan marking checklist) padatahap check in. 2004-2010
pada posisi lokasi operasi Marking ini merupakan prasyarat ditemukan 155 (11%) kejadian salah lokasi
yang harus dilakukan oleh dokter operasi dari 1403 kejadian serius di
Formulasi : pembedah sebelum pasien masuk rumah-rumah sakit Minnoseta, dengan
Jumlah pasien yang dilakukan marking ke kamar operasi. tren dari tahun ke tahun semakin
pada lokasi tubuh pasien yang akan meningkat (13 kasus pada tahun 2004 dan
dioperasi dalarn satu bulan dibagi jumlah 31 kasus pada tahun 2010).
pasien yang dilakukan tindakan operasi yang Kesalahan tersebut dapat terjadi karena:
harus dilakukan markngi sisi lokasi operasi 1. komunikasi yang tidak efektif/ tidak
dikali 100%. adekuat di antara anggota tim bedah,
2. tidak dilakukannya site marking pada
Sumber data: daerah operasi terutama pada daerah
Rekam medik yang memiliki dua sisi, multiple
structure (jari tangan, jari kaki, lesi)
multiple level (tutang belakang)
3. kurangnya melibatkan pasien
dalam pembuatan tanda pada sisi lokasi
operasi (site marking), dan
4. kurangnya dilakukan prosedur
verifikasi daerah operasi.

Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Target indikator
100%
Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit:
a. Pengumpul data Instalasi Bedah Sentral mengidentifikasi dilakukan tidaknya marking pada pasien yang akan
dioperasi yang menurut ketentuan harus dibuatkan marking.
b. Pengumpul data Instalasi Bedah Sentral mencatat hasil identifikasi tersebut pada lembar pengumpul data "Kepatuhan
Pembuatan Tanda (Marking) Pada Sisi Lokasi Operasi Pada Pasien Yang Akan Dioperasi"
c. Pengumpul data Instalasi Bedah Sentral menghitung persentasi kepatuhan dengan menggunakan formula: Jumlah
pasien yang dilakukan marking pada lokasi tubuh pasien yang akan dioperasi dalam satu bulan dibagi jumlah
pasien yang dilakukan tindakan operasi yang harus dilakukan marking pada sisi lokasi operasi dikali 100%.
d. Validator melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh pengumpul data sesuai dengan SPO Validasi Data.
e. Instalasi Bedah Sentral membuat analisis data.
f. Instalasi Bedah Sentral melaporkan hasil pengumpulan data, validasi data dan analisis data kepada tim
KPRS dengan tembusan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

a. Tim KPRS merekapitulasi data jumlah pasien yang akan dioperasi yang telah dilakukan marking
b. Tim KPRS menghitung persentasi kepatuhan dengan menggunakan formula dengan formula :Jumlah pasien yang
dilakukan marking pada lokasi tubuh pasien yang akan dioperasi dalam satu bulan dibagi jumlah pasien yang
dilakukan tindakan operasi yang harus dilakukan marking pada sisi lokasi operasi dikali 100%.
3. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dad waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit lain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim KPRS dan unit terkait (bila diperlukan).

- Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada SMF/Instalasi

Formulir pegumpul data "Kepatuhan Pembuatan Tanda (Marking) Pada Sisi Lokasi Operasi Pada Pasien Yang Akan
Dioperasi" No. SKP 4
KEPATUHAN PEMBUATAN TANDA (MARKING) PADA SISI

LOKASI OPERASI PADA PASIEN YANG AKAN DIOPERASI
120% 100% 100%
100%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Hasil
40% Target
20%
0%
Data Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi operasi pada pasien
yang akan dioperasi periode januari – maret 2019 tercapai 100%.
sesuai target.
E. PDSA
Meningkatkan 1. Melakukan sosialisasi 1. Struktur Lakukan monitoring secara

Terlaksananya ketat dan mengingatkan
pentingnya penandaan a. SOP ada
secara teratur
site marking 1 lokasi operasi b. SDM ada
hari sebelum c. fasilitas ada RTL :
operasi di 2. Menyediakan spidol
2. Proses 1. Pemberlakuan indikator
rawat inap khusus untuk
DPJP memahami pada proses pelayanan
menandai lokasi di ruangan masing –
dan melaksanakan
operasi masing tersebut
penggunaan
2. Monitoring supervise
3. Form PAB penandaan pada
Tim Komite Mutu ,
lokasi operasi keperawatan, direksi
Masih sering lalai masing – masing
dalam penandaan manajer secara periodik
3. Outcome (bukti supervisi)
Berpotensi salah
lokasi operasi
5. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan (hand hygiene)

A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan (hand hygiene)
Infeksi rumah sakit (hospital associated infections) telah menjadi risiko yang
signifikan terhadap keselamatan pasien. Survei prevalensi di Eropa, Australia dan
Amerika Utara menunjukkan bahwa sekitar 5-10% dari semua pasien rawat inap
mengalami infeksi rumah sakit dan .banyak dari infeksi tersebut bersifat serius dan
kadangkadang fatal, padahal sebetulnya infeksi tersebut dapat dicegah (Weston
D. Infection Prevention and Control :2008). Hand hygiene merupakan satu-satunya
cars yang paling penting untuk mencegah/menurunkan penu-laran infeksi di rumah sakit
dan merupakan elemen utama dalam kewaspadaan bakulstandard precau-tions
B. Kamus Indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
(hand hygiene)
RSUD
INDIKATOR Struktur
Kota Mataram
Proses
Kode Indikator: ISKP 5 Outcome
Kategori Indikator: Proses dan Outcome
Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:
Kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan (hand Infeksi rumah sakit (hospital
hygiene) adalah ketaatan tenaga associated infections) telah
kesehatan dalam melakukan upaya menjadi risiko yang signifikan
kebersihan tangan (hand hygiene), baik terhadap keselamatan pasien.
hand washing maupun handrubbing
dalam rangka mencegah/menurunkan
penularan infeksi rumah sakit, dengan Survei prevalensi di Eropa, Australia
menggunakan metode enam Iangkah dan Amerika Utara menunjukkan
pada lima saat (five moments) menurut bahwa sekitar 5-10% dari semua
WHO yaitu : pasien rawat inap mengalami infeksi
1. Sebelum kontak dengan pasien rumah sakit dan .banyak dari infeksi
2. Sebelum melaksanakan tindakan tersebut bersifat serius dan kadang-
aseptik kadang fatal, padahal sebetulnya
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh
infeksi tersebut dapat dicegah
pasien
(Weston D. Infection Prevention
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan lingkungan
and Control :2008).
sekitar pasien
Hand hygiene merupakan satu-satunya
Yang dimaksud petugas kesehatan di cars yang paling penting untuk
sini adalah dokter konsulen, residen, mencegah/menurunkan penu-laran
peraw'at Ibidan dan tenaga kesehatan lain infeksi di rumah sakit dan merupakan
(gizi, farmasi, fisiotherapis) serta peserta elemen utama dalam kewaspadaan
didik.
bakulstandard precau-tions (Siegel
DJ, et.al. 2007 Guideline for Isolation
IPCN ( infection prevention and
Indikator Kinerja: control nurse) adalah perawat yang Precautions: Preventing
Transmission of Infectious Agents
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
kebersihan tangan (hand hygiene) sebagai perawat pencegah dan in Healthcare Settings).
pengendali infeksi yang mempunyai
Nurnerator: kompetensi dan komitmen terhadap Hand hygiene mencakup:
Jumlah pelaksanaan hand hygiene hand pencegahan dan pengendalian infeksi.
washing dan handrubbing) pada terima 1. hand washing (cuci tangan)
saat (fivemoments). IPCLN (infection prevention and dengan menggunakan air dan
control link nurse) adalah perawat sabun atau detergen lainnya yang
Denominator: ruangan yang ditetapkan oleh pimpinan mengandung antiseptik, dan
Jumlah peluang petugas kesehatan rumah sakit sebagai pelaksana 2. handrubbing (penggunaan pro-duk
melakukan hand hygiene pada lima saat pencegahan dan pengendalian infeksi di berbasis alkohol yang tidak
live moment. ruangannya. memerlukan air) Oleh karena itu,
Jumlah pelaksanaan hand hygiene hand hand hygiene wajih dilaksanakan
washing dan handrubbing) pada saat Audit hand hygiene adalah suatu oleh seluruh petugas rumah sakit
(five moments) dalam satu bulan dibagi proses pengamatan secara langsung, dalam rangka memutus mats rantai
jumlah peluang petugas kesehatan sistematis, independen yang dilakukan infeksi .
melakukan hand hygiene pada lima saat oleh IPCN kepada subjek. audit (tenaga
(five moments) dikali 100 % kesehatan) dengan menggunakan
instrumen kepatuhan hand hygiene
Sumber data:
masing-masing petugas kesehatan diobservasi berdasarkan WHO ( terlampir )
selama ± 20 menit.

Satu (1) bulan
Area Monitoring:
Rencana Pengumpulan Data
a. Pengumpul data (IPCLN) melakukan observasi kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan (hand
hygiene).
b. Pengumpul data (IPCLN) mencatat kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan hand hygiene pada lembar pengumpul data.
c. Pengumpul data (IPCLN) menghitung tingkat kepatdhan petugas kesehatan dalam melakukan kebertihan tangan dengan
menggunakan formula : -
d. Jumlah pelaksanaan hand hygiene (hand washing dan handrubbing) pada lima saat (five moments) dalam satu bulan
dibagi jumlah peluang petugas kesehatan melakukan hand hygiene pada lima saat (five moments) dikali 100%.
Validator (IPCN) melakukan validasi temadap data yang dikumpulkan °ten pengumpul data dengan cala °Use' vasi
langsung seperti yang dilakukan oleh pengumpul data.
e. IPCN melakukan rekapitulasi hasil penghitungan dari masing-masing ruangan untuk menghitung persentase kepatuhan pada
tingkat rumah sakit.
f. IPCN melakukan analisis data dan menginformasikan hasil penghitungan dan analisis tersebut kepada Tim KPRS
dengan tembusan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit lain
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim KPRS dan unit terkait (bila diperlukan).

a. Laporan bulanan dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada SMF/Instalasi
b. Pemasangan pada papan-papan pengumuman interen RS.

forrnulir Pengumpul Data "Penerapan Daftar Tilik Keselamatan Pasien yang Dilakukan Operasi" No. SKP 5
B. Grafik Pencapaian Indikator Mutu
KEBERSIHAN TANGAN FIVE MOMENT

120.00% 100% 100% 100%
100.00%
80.00%
60.00% 62.65% 64.87% 65.42% Hasil
40.00% Target
20.00%
0.00%
C. Perbandingan Hasil Capaian

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan pada periode
januari – maret 2019 mengalami peningkatan dari 62,65% menjadi 65,42%
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan januari - maret sebesar 65,18 %
belum mencapai target 100%.
D. PDSA
Meningkatkan Pelaksanaan 1. Struktur - Melaksanakan

Kepatuhan Cuci edukasi a. SPO ada Monitoring secara
regulasi/SPO berkala kepada seluruh
Tangan petugas b. SDM ada ( dokter,
kepada petugas petugas melakukan cuci
kesehatan kesehatan tangan sesuai
perawat dan tenaga
regulasi/SPO
kesehatan
- Pemantauan dan
profesional) penilaian cuci tangan
c. Fasilitas ada oleh IPCLN dan IPCN
- Mengintegrasikan
2. Proses sosialisasi dan
Belum terlaksananya supervise oleh karu unit
kepatuhan cuci tangan - Monitoring supervise
Tim Komite Mutu ,
sesuai target keperawatan, direksi
3. Outcome masing – masing
manajer secara periodik
Patient safety untuk
(bukti supervisi)
petugas dan pasien
tidak terjamin
6. Kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian risiko jatuh dan intervensi yang
sesuai dalam 12 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan
pengkajian risiko jatuh dan intervensi yang sesuai dalam 12 jam setelah pasien
masuk ruang rawat inap
Pasien jatuh merupakan tanggung jawab perawat dan telah dijadikan sebagai indikator
utama kinerja keparawatan (Hart J et.al. Epidemiology and Impact 6f Patient Falls in
Healthcare Facilities). Dalam upaya mengurangi risiko pasien jatuh, perawat harus
melakukan asesmen risiko jatuh pada pasien yang dirawat segera setelah pasien masuk
rawat inap. Berdasarkan hasil asesmen tersebut perawat melakukan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh.
B. Kamus Indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian risiko jatuh dan
intervensi yang sesuai dalam 12 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap
RSUD
Proses
Outcome
Kode Indikator: ISKP 6
Proses dan Outcome
Kategori Indikator:
Nama Indikator Kinerja: Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:

Kepatuhan perawat dalam melakukan Ketaatan perawat ruang rawat inap Selama periode Juli 2006 s.d.
asesmen risiko tinggi jatuh dalam 12 jam dalam melakukan asesmen risiko tinggi September 2008, angka kejadian
telah pasien masuk ruang rawat jatuh dalam 12 jam setelah pasien pasien jatuh di AS mencapai
masuk rawat inap. 3,56/1000 hari rawat pasien
(Bouldin EL. Falls Among
Numerator: Dari asesmen tersebut dapat diketahui Adult Patients Hospitalized in
apakah pasien memiliki risiko jatuh The United States: Prevalence
Jumlah pasien baru yang masuk ruang dengan skoring tertentu menggunakan And Trends: 2013).
rawat inap yang dilakukan asesmen resiko instrumen penilaian risiko jatuh.
jatuh dalam 12 jam setelah masuk ruang Pasien jatuh merupakan tanggung
rawat inap selama satu bulan jumlah pasien Asesmen risiko jatuh dilakukan dengan jawab perawat dan telah
baru yang masuk ruang inap dalam bulan menggunakan skala Morse untuk dijadikan sebagai indikator
tersebut dikali 100% pasien dewasa, skala humty dumty, utama kinerja keparawatan
untuk pasien anak, dan skala jatuh untuk (Hart J et.al. Epidemiology and
Sumber data pasien geriatri. Impact 6f Patient Falls in
Rekam medik Healthcare Facilities).
Dalam upaya mengurangi risiko

pasien jatuh, perawat harus
melakukan asesmen risiko jatuh
pada pasien yang dirawat segera
setelah pasien masuk rawat inap.
Berdasarkan hasil asesmen
tersebut perawat melakukan
upaya pencegahan risiko pasien
jatuh.
Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Rawat Inap
Target Indikator:
Dikali 100%
a. Pengumpul data masing- masing ruangan mengidentifikasi dilakukan tindakan asesmen risiko tinggi pasien jatuh
oleh perawat dari rekam medis pasien.
b. Pengumpul data masing-masing ruangan mencatat hasil icientifikasi tersebut pada lembar pengumpul data.
c. Pengumpul data masing-masing ruangan menghitung tingkat kepatuhan perawat dalam melakukan asesmen
risiko tinggi jatuh dalam 12 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap, dengan menggunakan formula:
Jumlah pasien baru yang masuk ruang rawat inap yang dilakukan asesmen risiko jatuh dalam 12 jam setelah
masuk ruang rawat inap selama satu buian dibagi jumlah pasien baru yang masuk ruang rawat inap dalam bulan
tersebut dikali 100%.
d. Validator masing-masing ruangan melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dengan
menggunakan SPO Validasi Data.
e. Masing-masing ruangan melakukan analisis data
f. Masing- masing ruangan melaporkan hasil pengumpulan dan analisis data kepada Tim KPRS dengan tembusan
kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Rencana pengumpulan data untuk tingkat rumah sakit:
a. Tim KPRS merekapitulasi data kepatuhan perawat dalam melakukan asesmen risiko tinggi pasien jatuh setiap bulan
dari masing-masing ruangan.
b. Tim PMKP menghitung persentase kepatuhan perawat untuk tingkat rumah sakit.
Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit lain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim KPRS dan unit terkait (bila
diperlukan).

- Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada SMF/Instalasi

Formulir pengumpul data "Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Asesmen Risiko Tinggi Jatuh Dalam 12 Jam Setelah
Pasien Masuk Ruang Rawat Inap" No. SKP 6
KEPATUHAN PERAWAT DALAM MELAKUKAN ASSESMEN

RESIKO TINGGI JATUH DALAM 12 JAM TELAH PASIEN MASUK
RUANG RAWAT
150%
100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
Hasil
50% Target
0%

Pada periode januari – maret 2019, kepatuhan perawat dalam melakukan
assessmen resiko jatuh di ruang rawat terlaksana 100%
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan januari – maret 2019 sebesar 100 %
mencapai target.
E. PDSA
Menurunkan Pemberlakuan 1. Struktur - Monitoring

Angka Form asesmen a. Panduan risiko jatuh pelaksanaan asessmen
pasien jatuh di risiko jatuh di Rawat
kepatuhan ada
ruang rawat inap inap
asesmen pasien - Mengecek setiap status
b. SDM ada
jatuh di ruang pasien baru oleh kepala
c. Fasilitas ada (lembar
rawat inap ruangan
asesmen risiko - Audit status pasien
jatuh) resiko jatuh secara
berkala oleh kepala
2. Proses Negara
Belum terlaksananya - Monitoring supervise
pengisian asesmen Tim Komite Mutu ,
risiko jatuh seluruh masing – masing
pasien di rawat inap manajer secara periodik
(bukti supervisi)
3. Outcome
Pasien jatuh
IV. INDIKATOR JCI

1. Pemberian konseling untuk berhenti merokok pada pasien dewasa dengan AMI
A. Latar Belakang penetapan Indikator Pemberian konseling untuk berhenti merokok
pada pasien dewasa dengan AMI
Berhenti merokok dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas pada semua
populasi. Pasien – pasien yang menerima konseling tentang berhenti merokok dari
petugas pelayanan kesehatan rumah sakit walaupun dalam waktu singkat
kemungkinan besar akan berhenti merokok. Panduan klinis sangat
merekomendasikan konseling berhenti merokok bagi perokok yang dirawat dengan
AMI.
B. Kamus Indikator Pemberian konseling untuk berhenti merokok pada pasien dewasa
dengan AMI

RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Proses dan Outcome
Kategori Indikator: Kode Indikator: JCI I

Pemberian konseling untuk berhenti Pemberian konseling untuk Berhenti merokok dapat
merokok pada pasien dewasa dengan berhenti merokok pada pasien menurunkan mortalitas dan
AMI dewasa dengan AMI adalah morbiditas pada semua populasi.
pemberian nasihat/ edukasi/
Numerator : konseling kepada pasien Pasien – pasien yang menerima
perokok berumur ≥ 18 tahun konseling tentang berhenti merokok
Jumlah pasien AMI perokok
yang dirawat dengan AMI. dari petugas pelayanan kesehatan
berumur ≥ 18 tahun yang menerima
rumah sakit walaupun dalam waktu
koseling berhenti merokok selama
Untuk tujuan pengukuran, singkat kemungkinan besar akan
dirawat
perokok didefinisikan sebagai berhenti merokok.
seseorang yang merokok
Denominator :
kapan saja dalam satu tahun Panduan klinis sangat
Jumlah pasien AMI yang berumur ≥ sebelum masuk rawat inap merekomendasikan konseling
18 tahun dengan riwayat merokok berhenti merokok bagi perokok
setiap saat dalam satu tahun sebelum yang dirawat dengan AMI.
masuk rawat inap di rumah sakit
Formula :
Jumlah pasien AMI (perokok)
berumur ≥ 18 tahun yang menerima
konseling berhenti merokok selama
dirawat dalam satu bulan dibagi
jumlah pasien AMI yang berumur ≥
18 tahun dengan riwayat merokok
setiap saat dalam satu tahun sebelum
masuk rawat inap di rumah sakit
dalam sebulan tersebut dikalikan
100
Sumber Data :
Rekam Medis rawat inap

Satu (1) bulan
Kriteria Inklusi Untuk Populasi

1. Pasien – pasien dengan AMI berumur ≥ 18 tahun
2. Riwayat merokok kapan saja dalam satu tahun sebelum masuk rumah sakit
Kriteria Eksklusi Populasi :

1. Pasien ‹ 18 tahun
2. Pasien – pasien yang berhenti berobat
3. Pasien – pasien yang meninggal
Pilih salah satu:  Apabila jumlah rekam medis › 50, pergunakan sampel
dengan penentuan ukuran sampel menggunakan Tabel Issac
Retrospektif Konkuren dan Michele
 Apabila jumlah rekam medis ≤ 50, jadikan seluruh rekam
medis tersebut sebagai total sampel
Area monitoring : PJT, Rawat Inap

100%

1. Pengumpulan data masing – masing ruangan
a. Mengidentifikasi rekam medis pasien yang akan pulang rawat dengan AMI, berumur ≥ 18 tahun,
perokok dalam satu tahun terakhir sebelum dirawat.
b. Mengidentifikasi bukti pemberian nasihat/ edukasi/ konseling tentang berhenti merokok pada
rekam medis pasien.
c. Mencatat hasil identifikasi tersebut pada formulir pengumpulan data “ Konseling Berhenti
Merokok “
2. Validator melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dengan menggunakan
SPO Validasi Data.
3. Pengumpul data dan validator masing – masing ruangan melakukan analisis data untuk ruangannya
masing – masing.
4. Pengumpul data (unit kerja) menyampaikan hasil pengumpulan dan analisis data kepada Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Berdasarkan hasil pengumpulan data yang sudah valid, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
menghitung persentase pemberian konseling berhenti merokok untuk tingkat rumah sakit dengan
menggabungkan hasil pengukuran di ruangan – ruangan yang dijadikan area pengukuran.
6. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisis data dengan melakukan perbandingan dari
waktu ke waktu, dengan standard an rumah sakit lain yang sejenis.

2. Pemasangan pada papan – papan pengumuman atau media lainnya

Formulir pengumpul data “ Konseling Berhenti Merokok” No JCI I
KONSELING BERHENTI MEROKOK PADA PASIEN DEWASA

DENGAN ACUTE MYOCARD INFRACTION
120%
100% 100%
100% 100%
100% 100%
100%
80%
60% Hasil
40% Target
20%
0%
Pada periode januari – maret 2019, konseling berhenti merokok pada pasien
dewasa dengan AMI telah dilakukan dengan baik
sesuai target.
E. PDSA
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur - Melakukan

Konseling/nasehat sosialisasi kepada monitoring dan
a. SDM : ada.
penghentian petugas pentingnya pemantauan
b. Regulasi : ada SPO
merokok diberikan konseling tidak pelaksanaan
merokok kepada c. Fasilitas : ada konseling/ nasehat
kepada pasien –
pasien perokok 2. Proses - Peningkatan
pasien yang
Petugas melaksanakan fasilitas informasi
merokok dengan terkait konseling
konseling
AMI merokok
penghentian merokok
kepada pasien yang
merokok
3. Outcome
Meningkatnya angka
konseling/nasehat
penghentian merokok
2. Pemberian terapi antitrombotik pada saat pulang kepada pasien dengan ischemic
stroke
A. Latar Belakang penetapan Indikator Pemberian terapi antitrombotik pada saat pulang
kepada pasien dengan ischemic stroke
Data saat ini menunjukkan bahwa terapi antirombotik harus diberikan/ diresepkan
pada saat pulang setelah Acute Ischemic Stroke dengan maksud untuk mengurangi
mortalitas dan morbiditas stroke, selama tidak ada kontraindikasi. Efektivitas
antirombotik dalam mengurangi mortalitas, angka kekambuhan dan morbiditas
stroke telah dipelajari dalam beberapa uji klinis yang besar. Sedangkan penggunaan
antirombotik untuk pasien dengan acute ischemic stroke dan transient ischemic
stroke terus menjadi subjek penelitian, dan bukti-bukti penting dari penelitian
tersebut telah tersedia.
B. Kamus Indikator Pemberian terapi antitrombotik pada saat pulang kepada pasien
dengan ischemic stroke

RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Proses dan Outcome
Kategori Indikator: Kode Indikator: JCI 2

Pemberian terapi antirombotik pada Pasien Ischemic Stroke yang Data saat ini menunjukkan bahwa
saat pulang kepada pasien dengan pada saat masuk rawat terapi antirombotik harus diberikan/
ischemic stroke berumur ≥ 18 tahun dan pada diresepkan pada saat pulang setelah
saat pulang diberi resep obat Acute Ischemic Stroke dengan
Numerator : trapi antirombotik. maksud untuk mengurangi
mortalitas dan morbiditas stroke,
Jumlah pasien ischemic stroke,
selama tidak ada kontraindikasi.
berumur ≥ 18 tahun, yang diberi
resep terapi antirombotik pada saat
Efektivitas antirombotik dalam
pulang
mengurangi mortalitas, angka
kekambuhan dan morbiditas stroke
Denominator :
telah dipelajari dalam beberapa uji
Jumlah pasien eschemic stroke yang klinis yang besar. Sedangkan
dirawat, berumur ≥ 18 tahun penggunaan antirombotik untuk
pasien dengan acute ischemic stroke
Formula: dan transient ischemic stroke terus
menjadi subjek penelitian, dan
Jumlah pasien ischemic stroke,
bukti-bukti penting dari penelitian
berumur ≥ 18 tahun, yang diberi
tersebut telah tersedia.
obat/ resep obat antirombotik pada
saat pulang dalam satu bulan dibagi
Data saat ini menunjukkan bahwa
jumlah pasien ischemic stroke yang
terapi antirombotik harus diberikan/
dirawat dan berumur ≥ 18 tahun
diresepkan pada saat pulang setelah
dalam bulan tersebut dikali 100
serangan acute ischemic stroke
untuk mengurangi mortalitas dan
Sumber Data :
mordalitas
Rekam Medis Rawat Inap
Satu (1) bulan

Pasien – pasien Ischemic Stroke berumur ≥ 18 tahun

1. Pasien Ischemic Stroke umur ‹ 18 tahun
2. Pasien Ischemic Stroke yang menolak nasihat dokter
3. Pasien Ischemic Stroke yang meninggal dunia
4. Pasien yang masuk rawat untuk intervensi karois elektif

Pilih salah satu:  Apabila jumlah rekam medis › 50, pergunakan sampel dengan
penentuan ukuran sampel menggunakan Tabel Issac dan Michele
Retrospektif Konkuren  Apabila jumlah rekam medis ≤ 50, jadikan seluruh rekam medis
tersebut sebagai total sampel.
Area monitoring :
Rawat Inap

100%

1. Pengumpulan data masing – masing ruangan Rawat Inap
a. Mengidentifikasi rekam medis pasien Ischemic Stroke yang akan pulang, berumur ≥ 18 tahun.
b. Mengidentifikasi bukti pemberian obat/ resep obat antirombotik pada saat pulang pada rekam medis
pasien
c. Mencatat hasil identifikasi tersebut pada formulir pengumpulan data “Pemberian Terapi
Antirombotik Pada Saat Pulang Kepada Pasien dengan Ischemic Stroke”
2. Validator melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dengan menggunakan SPO
Validasi Data.
masing – masing.
4. Pengumpul data (unit kerja) menyampaikan hasil pengumpulan dan analisis data kepada Komite Mutu
menghitung persentase “Pemberian Terapi Antirombotik Pada Saat Pulang Kepada Pasien Dengan
Ischemic Stroke” untuk tingkat rumah sakit dengan menggabungkan hasil pengukuran di ruangan –
ruangan yang dijadikan area pengukuran.


Formulir pengumpul data “ Pemberian Terapi Antirombotik Pada Saat Pulang Kepada Pasien Dengan
Ischemic Stroke” No. JCI 2
PEMBERIAN TERAPI ANTIROMBOTIK PADA SAAT PULANG

KEPADA PASIEN DENGAN ISCHEMIC STROKE
120%
100% 100%
100% 100%
100% 100%
100%
80%
60% Hasil
40% Target
20%
0%
Pada periode januari – maret 2019 pemberian terapi antirombotik pada
saat pulang kepada pasien dengan ischemic stroke telah dilakukan
dengan baik dan sesuai prosedur
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Oktober - Desember 2018 sebesar
100 % sesuai target.
E. PDSA
Meningkatkan Sosialisasi kepada 1. Struktur Lakukan monitoring

Pasien stroke yang seluruh DPJP dan secara ketat dan
a. SDM : ada.
perawat di mengingatkan secara
diperiksa untuk b. Regulasi : ada SPO
RSUD Mataram teratur
mendapatkan c. Fasilitas : ada
tentang Pelayanan
pelayanan 2. Proses
Rehabilitasi pada
rehabilitasi semua pasien stroke Semua DPJP memahami
yang diperiksa semua SPO tentang
pelayanan rehabilitasi
pada semua pasien
Stroke
Masih ada pasien stroke yang
diperiksa oleh DPJP belum
mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
3. Outcome
Rendahnya angka capaian
pasien stroke yang
mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
3. Pemberian bronchodilator pada anak dengan asma yang di rawat inap

A. Latar Belakang penetapan Indikator Pemberian bronchodilator pada anak dengan
asma yang di rawat inap
Asma merupakan penyakit kronis yang sangat umum pada anak dan penyebab utama
morbiditas dan meningkatnya biaya pelayanan kesehatan. Untuk anak – anak, asma
merupakan satu dari alasan yang paling sering untuk masuk rumah sakit. Pengobatan
asma yang tidak sesuai menjadi kontribusi utama dan morbiditas dan mortalitas
asma. Panduan klinis untuk diagnose dan pengelolaan asma pada anak
merekomendasikan penggunaan relivier (bronchodilator) untuk mengendalikan
eksarsebasi asma akut dan menurunkan kegawatan secepat mungkin, dengan
pemberian obat yang diturunkan secara bertahap sampai seminimal mungkin yang
diperlukan untuk mempertahankan pengendalian.
B. Kamus Indikator Pemberian bronchodilator pada anak dengan asma yang di rawat
inap
V KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Proses dan Outcome

Pemberian Bronchodilator Pada Penggunaan bronchodilator
Asma merupakan penyakit kronis
anak dengan asma yang dirawat pada pasien anak (pediatric)
yang sangat umum pada anak dan
inap. yang masuk rawat inap untuk
penyebab utama morbiditas dan
pengobatan asma
meningkatnya biaya pelayanan
Numerator :
kesehatan.
Jumlah pasien rawat inap anak
(umur 2 tahun sampai dengan 17 Untuk anak – anak, asma merupakan
tahun) dengan asma yang mendapat satu dari alasan yang paling sering
relivier (bronchodilator) selama untuk masuk rumah sakit.
dirawat inap. Pengobatan asma yang tidak sesuai
menjadi kontribusi utama dan
Denominator : morbiditas dan mortalitas asma.
Jumlah pasien rawat inap anak
Panduan klinis untuk diagnose dan
dengan asma (umur 2 tahun sampai
pengelolaan asma pada anak
dengan 17 tahun) yang dipulangkan
merekomendasikan penggunaan
dengan diagnosis utama asma
relivier (bronchodilator) untuk
mengendalikan eksarsebasi asma
Formula:
akut dan menurunkan kegawatan
Jumlah pasien rawat inap anak secepat mungkin, dengan pemberian
(umur 2 tahun sampai dengan 17 obat yang diturunkan secara
tahun) dengan asma yang mendapat bertahap sampai seminimal mungkin
relivier (bronchodilator) selama yang diperlukan untuk
dirawat inap dalam satu bulan dibagi mempertahankan pengendalian.
jumlah pasien rawat inap anak
(umur 2 tahun sampai dengan 17
tahun) dengan asma yang
dipulangkan dengan diagnosis utama
asma pada bulan tersebut dikali 100
Sumber Data :
Satu (1) Tahun

Pasien dengan asma berumur antara 2 tahun sampai dengan 17 tahun

1. Pasien berumur kurang dari 2 tahun atau lebih dari 14 tahun
2. Pasien yang dalam rekam medisnya dinyatakan tidak boleh diberi bronchodilator
Pilih salah satu:  Apabila jumlah rekam medis > 50, pergunakan sampel dengan
penentuan ukuran sampel menggunakan Tabel Issac dan Michele
 Apabila jumlah rekam medis ≤ 50, jadikan seluruh rekam medis
tersebut sebagai total sampel
Area monitoring :
Rawat Inap
Target ( Standar ) Pencapaian Indikator : 100%

a. Mengidentifikasi rekam medis pasien asma yang berumur antara 2 tahun sampai 14 tahun
b. Mengidentifikasi bukti pemberian bronchodilator pada rekam medis pasien tersebut
c. Mencatat hasil identifikasi tersebut pada formulir pengumpulan data “Pemberian Bronchodilator Pada
Anak Dengan Asma Yang Dirawat Inap”
Validasi Data.
masing – masing.
menghitung persentase data “Pemberian Broncodilator Pada Anak Dengan Asma Yang Dirawat Inap”
untuk tingkat rumah sakit dengan menggabungkan hasil pengukuran di ruangan – ruangan yang dijadikan
area pengukuran.


Formulir pengumpul data “ Pemberian Broncodilator Pada Anak Denga Asma Yang Dirawat Inap” No JCI 3
PEMBERIAN BRONCHODILATOR PADA ANAK DENGAN ASMA

YANG DIRAWAT INAP
120% 100%
100% 100%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Hasil
40% Target
20%
0%
Kepatuhan Pemberian bronchodilator pada anak dengan asma yang di rawat inap
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Oktober - Desember 2018 sebesar
100 % sesuai target.
E. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION /

RTL
Meningkatkan 1. Sosialisasi 1. Struktur Melakukan
Pasien asma anak kepada seluruh a. SDM : ada. penggantian
yang menerima DPJP pasien anak b. Regulasi : ada SPO Indikator yang
tentang SPO masih
kortikosteroid c. Fasilitas : ada.
pemberian bermasalah
selama perawatan kortikosteroid 2. Proses
di rumah sakit pada pasien Astma Semua DPJP memahami semua
anak yang dirawat SPO tentang pemberian
di RS kortikosteroid pada pasien astma
2. Lakukan Anak yang dirawat di Rumah
monitoring secara Sakit
ketat dan Masih ada pasien astma anak
mengingatkan yang di rawat di ruangan dan
secara teratur belum mendapatkan
kortikosteroid.
3. Outcome
Tercapainya angka capaian pasien
astma anak yang mendapatkan
kortikosteroid di ruangan
4. Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera

A. Latar Belakang penetapan Indikator Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
Pasien jatuh yang terjadi selama perawatan dapat menyebabkan akibat yang serius
dan bahkan mengancam jiwa untuk banyak pasien. Dalam upaya menurunkan
kejadian tidak diharapkan ( KTD ) ini telah dikembangkan alat untuk mengkaji dan
mengidentifikasi pasien – pasien yang beresiko jatuh dan melaksanankan protocol
pencegahan jatuh.
B. Kamus Indikator Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera

RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Proses dan Outcome
Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional : Alasan Pemilihan Indikator

Pasien jatuh yang terjadi selama
Pasien jatuh dengan atau tanpa Semua kejadian jatuh yang
perawatan dapat menyebabkan
cedera terdokumentasikan, yang
akibat yang serius dan bahkan
dialami oleh pasien – pasien
mengancam jiwa untuk banyak
Numerator : rawat inap dalam satu bulan
pasien.
kalender
Jumlah pasien jatuh (dengan atau
tanpa cidera pada pasien) selama Dalam upaya menurunkan kejadian
Kejadian jatuh disini adalah
bulan kalender tidak diharapkan ( KTD ) ini telah
pasien jatuh :
dikembangkan alat untuk mengkaji
1. Yang terjadi diruang rawat
Denominator : dan mengidentifikasi pasien – pasien
inap tempat perawatannya,
yang beresiko jatuh dan
Jumlah hari rawat pasien menurut bukan di tempat lain
melaksanankan protocol pencegahan
jenis unit selama bulan kalender misalnya ketika pasien
jatuh.
tersebut sedang di laboratorium,
radiologi, rehabilitasi
Baru-baru ini, penelitian
Formula: medis, dsb.
merekomendasikan bahwa
2. Ketika sedang dibantu
Jumlah pasien jatuh (dengan atau pemenuhan staf diunit pelayanan
(assisted falls).
tanpa cedera pada pasien) selama pasien, terutama jumlah perawat
3. Yang berulang (repeat
bulan kalender dibagi jumlah hari professional, dapat mempengaruhi
falls).
rawat pasien menurut jenis unit insiden ini. Perawat bertanggung
selama bulan kalender tersebut jawab untuk mengidentifikasi
dikali 100 pasien- pasien yang beresiko jatuh
dan bertanggung jawab untuk
Sumber Data : mengembangkan rencana asuhan
untuk mengurangi risiko jatuh.
Angka pasien jatuh yang tinggi
dapat mengindikasikan perlunya
dilakukan penilaian proses klinis
dan manajemen yang terkait dengan
identifikasi dan asuhan pasien risiko
jatuh, dan mungkin juga efektifitas
pemenuhan staf di unit.

Satu (1) Bulan
Kriteria Inklusi Untuk Populasi :
Pasien rawat inap, pasien yang tinggal sebentar (short stay), pasien yang diobservasi dan pasien- pasien
dengan bedah satu hari (same day surgery) yang menerima asuhan di unit rawat inap selama satu atau
kurang. Ruang critical care/ intensif/ high care dewasa, unit medical, unit bedah atau unit gabungan medical
bedah. Pasien berusia berapapun pada unit pelapor yang memenuhi syarat dimasukkan dalam penghitungan.

Pasien di unit lain diluar dirawat inap (seperti laboratorium, radiologi, rehabilitasi medis, dsb)
Pilih salah satu: Seluruh pasien (populasi) rawat inap
Seluruh ruang rawat inap termasuk intensif dan high care

≤ 3%

a. Mengidentifikasi seluruh pasien rawat inap di masing- masing ruang rawat
b. Mencatat identitaspasien, tanggal masuk, tanggal pulang sesuai dengan formulir pengumpul data
“Pasien Jatuh Dengan Atau Tanpa Cedera”
c. Mengidentifikasi bukti terjadi tidaknya pasien jatuh pada rekam medis pasien
d. Mencatat bukti terjadi tidaknya pasien jatuh pada formulir pengumpul data diatas
e. Mencatat terjadi tidaknya cedera akibat jatuh (tidak cedera, cedera minor, moderat, major, meninggal
atau tidak dapat ditentukan dari dokumen) pada lembar pengumpul data
f. Menghitung kejadian pasien jatuh berdasarkan data yang dikumpulkan pada formulir pengumpul
data.
Validasi Data.
masing – masing.
menghitung jumlah kejadian pasien jatuh untuk tingkat rumah sakit dengan menggabungkan hasil
pengukuran di ruangan – ruangan yang dijadikan area pengukuran.


Formulir pengumpul data “ Pasien Jatuh Dengan Atau Tanpa Cedera” No JCI 4
PASIEN JATUH DENGAN ATAU TANPA CEDERA

100%
80%
60%
Hasil
40% Target
20%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
Pada periode januari – maret 2019 tidak ada pasien jatuh dengan atau tanpa
cedera
sesuai target.
E. PDSA
Menurunkan Pemberlakuan 1. Struktur Monitoring

Angka Form asesmen a. Panduan risiko jatuh ada pelaksanaan
pasien jatuh asessmen risiko
kepatuhan b. SDM ada
dengan atau jatuh di Rawat inap
pasien jatuh tanpa cedera c. Fasilitas ada (lembar asesmen risiko
dengan atau
jatuh)
tanpa cedera
2. Proses
Belum terlaksananya pengisian asesmen
risiko jatuh seluruh pasien di rawat inap
3. Outcome
Pasien jatuh
5. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir

A. Latar Belakang penetapan Indikator Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir
Pemberian ASI ekslusif selama enam bulan pertama kehidupan bayi baru lahir telah
lama menjadi tujuan dari WHO dan lembaga pelayanan ibu dan anak lainnya.
Penelitian baru - baru ini memperkuat manfaat dari pemberian ASI secara ekslusif
kepada bayi baru lahir.
B. Kamus Indikator Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir

RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Proses dan Outcome

Pemberian ASI Ekslusif Adalah pemberian ASI (Air
Pemberian ASI ekslusif selama enam
Susu Ibu) sedini mungkin
bulan pertama kehidupan bayi baru
Numerator : setelah persalinan, diberikan
lahir telah lama menjadi tujuan dari
tanpa jadwal dan tidak diberi
Jumlah bayi baru lahir yang hanya WHO dan lembaga pelayanan ibu dan
makanan lain, walaupun
diberikan ASI sejak lahir sampai anak lainnya.
hanya air putih, sampai bayi
pulang dari rumah sakit
pulang dari rumah sakit.
Penelitian baru - baru ini memperkuat
Denominator : manfaat dari pemberian ASI secara
ekslusif kepada bayi baru lahir.
Jumlah bayi baru lahir cukup bulan
(tern newborns) yang dipulangkan
dari rumah sakit
Formula:
Jumlah bayi baru lahir yang hanya
diberikan ASI sejak lahir pada satu
bulan dibagi jumlah bayi baru lahir
cukup bulan (tern newborns) yang
dipulangkan dari rumah sakit dikali
100
Sumber Data :

Frekuensi Pengumpulan Data:
Satu (1) Bulan

1. Bayi baru lahir hidup

1. Selama perawatan, bayi sempat masuk rawat ke Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
2. Bayi dengan galactosemia
3. Memerlukan infuse parenteral
4. Bayi baru lahir yang meninggal pada saat lahir
5. Alas an yang terdokumentasi untuk tidak memberikan ASI ekslusif

Pilih salah satu: Seluruh pasien (populasi) Ruang Nifas
Ruang Nifas
Target ( Standar ) Pencapaian Indikator : 100%

a. Mengidentifikasi seluruh bayi baru lahir cukup bulan di masing – masing ruang rawat (kebidanan dan
perinatologi).
b. Mencatat identitas bayi ( ibu bayi), tanggal masuk rawat, tanggal dilahirkan sesuai dengan formulir
pengumpul data “Pemberian ASI Ekslusif)
c. Mengidentifikasi diberikan tidaknya ASI ekslusif kepada bayi tersebut dari rekam medis bayi/ ibu.
d. Mencatat diberikan tidaknya ASI ekslusif pada lembar pengumpul data.
e. Menghitung persentase pemberian ASI ekslusif kepada bayi -bayi tersebut.
Validasi Data.
masing-masing.
4. Pengumpul data (unit kerja) menyampaikan hasil pengumpulan dan analisis data kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
5. Berdasarkan hasil pengumpulan data yang sudah valid, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menghitung
persentase Pemberian ASI Ekslusif untuk tingkat rumah sakit dengan menggabungkan hasil pengukuran di
ruangan – ruangan yang dijadikan area pengukuran.


Formulir pengumpul data “ Pemberian ASI Ekslusif” No JCI 5
PEMBERI ASI EKSLUSIF

120%
100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
80%
60% Hasil
40% Target
20%
0%

Pada periode januari – maret 2019, Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir
telah dilakukan dengan baik
sesuai target
E. PDSA
Meningkatkan 1. Sosialisasi kepada 1. Struktur Melakukan

pemberian ASI seluruh DPJP a. SDM : ada. penggantian
pasien anak tentang b. Regulasi : ada SPO Indikator yang
eksklusif selama
SPO pemberian ASI masih bermasalah
perawatan di rumah c. Fasilitas : ada.
eksklusif dirawat di
sakit 2. Proses
RS
2. Lakukan Semua DPJP memahami semua
monitoring secara SPO tentang pemberian ASI
ketat dan esklusif yang dirawat di Rumah
mengingatkan Sakit
secara teratur Masih ada bayi yang belum
diberikan ASI esklusif
3. Outcome
Tercapainya angka capaian bayi
yang mendapatkan ASI eksklusif
di ruangan
V. INDIKATOR TREND
1. Kejadian reaksi transfuse
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kejadian reaksi transfuse
Persentase reaksi transfusi pada pasien pasca transfusi darah di RSUD
Kota Mataram merupakan salah satu criteria penting dalam penilaian mutu dan
keselamatan pasien (Patient Safety) di lingkungan Rumah Sakit.
B. Kamus Indikator Kejadian reaksi transfuse
RSUD KAMUS Struktur
Kota Mataram INDIKATOR Proses
Outcome
Proses dan Outcome
Kategori Indikator:
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Kode Indikator: IT.1
Nama indikator Kinerja : Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator :

Kejadian reaksi transfusi Reaksi transfusi pada pasien Persentase reaksi transfusi pada
pasca transfusi darah adalah pasien pasca transfusi darah
Numerator : segala respon yang tidak di RSUD Kota Mataram merupakan
Jumlah kejadian reaksi transfusi pada diinginkan dari pasien akibat salah satu criteria penting dalam
pasien yang menjalani transfusi darah pemberian darah atau komponen penilaian mutu dan keselamatan
darah. pasien (Patient Safety) di lingkungan
Denominator : Penilaian reaksi transfusi pada Rumah Sakit.
Jumlah kartu bukti pemeriksaan proses pasien pasca transfusi tujuannya
match yang telah diisi dan membalikkan untuk mencegah terjadiya reaksi
ke Bank darah serupa pada pasien yang sama
dan sebagai bentuk penanganan
Sumber data : yang cepat dan tepat bagi
Semua kartu bukti pemeriksaan keselamatan pasien pasca
prossmatch yang dikembalikan ke Bank transfusi darah.
Darah

Satu (1) bulan

Pilih salah satu: Total populasi tidak menentu (bergantung pada seberapa banyak kartu
Retrospektif Konkuren bukti pemeriksaan crossmatch yang telah diisi dan dikembalikan
kembali ke Bank Darah.
Sampel Target = TOTAL POPULASI

Kartu bukti pemeriksaan crossmatch yang telah diisi dan dikembalikan
Area monitoring
Bank darah
Ruang inap
Ruang Kamar Operasi
Target Indikator :
0,01%
Rencana pengumpulan dan analisis data :
a. Rencana pengumpulan data untuk tingkat unit
1. Pengumpulan data masing-masing ruangan mencatat jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tindakan
transfusi darah setiap hari pada lembar.
2. Pengumpul data di Bank Darah mencatat jumlah seluruh kartu labu darah yang dikembalikan dari ruangan
masing-masing
3. Pengumpul data Bank Darah menghitung angka kejadian reaksi transfusi pada pasien pasca transfusi darah
dengan formula : reaksi transfusi yang dilaporkan ke Bank Darah dibagi jumlah kartu bukti pemeriksaan
crossmatch yang telah diisi dan dikembalikan ke Bank Darah dikali 100
4. Masing-masingruangan melaporkan hasil pengumpulan data seluruh pasien yang mendapatkan tindakan transfusi
dara ke unit Bank Darah
5. Pengumpul data Bank Darah mengumpulkan hasil pengumpulan data yang sudah terkumpul dan dihitung kepada tim
KPRS dengan tembusan Komite Mutu.
b. Rencana pengumpulan data untuk tingkat rumah sakit

Kesuluruhan data hasil dari pengumpul data yang terkumpul di KPRS akan diolah secara lebih lanjut dan akan
dipublikasikan ke seluruh area rumah sakit termasuk ruangan inap pasien di RSUD Kota Mataram sebagai gambaran
tingkat kejadian reaksi transfusi yang terjadiselama pemberian pelayanan pada pasien rumah sakit. Diharapkan dengan
terpublikasinyadata seperti ini, seluruh petugas medis dapat lebih mengevaluasi kinerja yang selama ini berjalan demi
meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien dalam memberikan pelayanan kesehatan. Selain itu, data tersebut dapat
digunakan sebagai datapenunjang dalam rangka studi banding kualitas pelayanan antar rumah sakit area Regional,
Nasional, maupun Internasional
c. Rencana Analisis
Analisis dilakukan dengan membandinkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram.
DATA CAPAIAN KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI 2019

9.00%
8.56%
8.00%
7.00%
6.00%
5.00% Hasil
4.00% 4.20%
3.75% Target
3.00%
2.00%
1.00%
0.00% 0% 0% 0%

Kejadian reaksi transfuse mengalami peningkatan 4,20% menjadi 8,56% pada
bulan januari ke februari dan mengalami penurunan 3,75% pada bulan maret
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan januari – maret 2019 sebesar 5,5 %
belum mencapai target 0%.
E. PDSA
Mengupayakan Meningkatkan Capaian Tidak tercapai - Meningkatkan

tidak ada kejadian pelaksannan dikarenakan kurang supervise oleh kepala
reaksi tranfusi transfuse asuhan sosilaisasi dan instalasi unit dan
pasien sesuai kepatuhan SPO kepala ruangan unit
SPO - Double check sebelum
dilakukan transfuse
- Meningkatkan
kompetensi petugas
- Monitoring dan
evaluasi secara
periodic
2. Insiden serius akibat efek samping obat
A. Latar Belakang penetapan Indikator Insiden serius akibat efek samping obat
Akibat efek samping obat yang merugikan/membahayakan hendaknya dipantau dan
didokumentasikan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat
kepada pasien.
B. Kamus Indikator Insiden serius akibat efek samping obat
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu):
Proses
Kota Mataram
Kode Indikator: IT.2 Outcome
Proses dan Outcome
Kategori Indikator:
Nama Indikator Kerja: Definisi operasional : Alasan Pemilihan Indikator Insiden

Insiden serius akibat efek samping obat akibat efek samping obat yang
Insiden serius akibat efek samping merugikan/membahayakan hendaknya
obat merupakan insiden yang dipantau dan didokumentasikan
Numerator: diakibatkan reaksi obat yang untuk lebih meningkatkan
merugikan/membahayakan dan tidak kewaspadaan sebelum memberikan
dikehendaki, terjadi pada dosis obat kepada pasien.
lazim/normal untuk profilaksis,
Denominator : diagnosis, terapi atau untuk
memodifikasi fungsi fisiologis
Sumber data : Kriteria inklusi :

Laporan Monitoring Efek Samping Obat Seluruh insiden yang dicurigai
(MESO) dari SMF/Instalasi/Apoteker sebagai efek samping obat pada
Penangg ungjawab Pelayanan pasien rawat inap.
Kriteria eksklusi :
Insiden karena kesalahan obat
Periode Waktu Pelaporan : Frekuensi Pengumpulan Data:

Satu (1) bulan
Harian Mingguan Bulanan Lainnya,
Sebutkan:
Frekuensi Pelaporan Data :

Area Monitoring:
Pasien Rawat Inap
Target Indikator :
Rencana Pengumpulan Pengumpulan dan Analisis Data:
a. Rencana pengumpulan data untuk tingkat unit pelayanan:

1) Petugas (dokter/apoteker/perawat) mencatat insiden ESO pada formulir MESO dan rekam medis pasien pada saat
teridentifikasi adanya dugaan kejadian ESO.
2) Petugas mengumpulkan formulir MESO yang sudah diisi kepada kepala unit masing-masing
3) Kepala unit masing-masing merekapitulasi data laporan MESO
4) Masing-masing kepala unit melaporkan hasil rekapitulasi data insiden ESO kepada Tim Farmasi dan Terapi setiap bulan
b. Rencana pengumpulan data untuk tingkat rumah sakit

1) Tim Farmasi dan Terapi merekapitulasi dan mengevaluasi data laporan MESO dari setiap unit untuk disampaikan ke Pusat
MESO Nasional Badan POM dan pengolah data
2) Pengolah data merekapitulasi data laporan sesuai dengan Formulir Pengumpulan Data untuk disampaikan kepada Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Rencana Analisis
1) Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu
2) Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim Farmasi dan Terapi dan unit terkait (bila perlu)

a. Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada unit terkait
b. Sosialisasi hasil rekapitulasi pada rapat bulanan Tim Farmasi dan Terapi
DATA CAPAIAN INSIDEN SERIUS AKIBAT EFEK SAMPING OBAT

2019
100%
80%
60%
Hasil
40% Target
20%
0% 0% 0% 0%

Pada periode januari - maret tidak terjadi insiden serius akibat efek samping obat
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan januari - maret sebesar 0% sesuai
target.
E. PDSA
Mengupayakan - SPO Capaian yang ada - Sosialisasi

tidak adanya Penatalaksanaan tida adanya berkelanjutan
kejadian efek kejadian efek kejadian efek penanganan efek
samping obat 0% samping obat di RS samping obat
samping obat
- Melakukan - Peningkatan
pengecekan ulang selama bulan april kepatuhan pelaporan
sebelum pemberian – juni efek samping obat
obat
- Pendidikan pasien
terkait obat yang
diberikan
- Optimalisasi farmasi
klinisi
3. Kesalahan dispensing obat oleh depo farmasi rawat jalan
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kesalahan dispensing obat oleh depo farmasi
rawat jalan
Kesalahan dispensing obat harus dihindari, karena bila terjadi dapat menyebabkan
cedera kepada pasien dari cedera ringan sampai berat termasuk sentinel. Adanya
kejadian kesalahan dispensing obat di depo farmasi rawat jalan yang ditemukan
terutama sebelum obat diberikan kepada pasien. Kejadian tersebut dicatat dan
dilaporkan untuk dilakukan tindak lanjut penyelesaian masalah dan perbaikan.
B. Kamus Indikator Kesalahan dispensing obat oleh depo farmasi rawat jalan

RSUD Struktur
INDIKATOR
Proses
Kode Indikator: IT.3 Proses dan Outcome
Kategori Indikator:

Kesalahan Dispensing Obat oleh depo Kesalahan dispensing obat harus
Farmasi Rawat Jalan. Kesalahan dispensing obat adalah dihindari, karena bila terjadi dapat
kesalahan yang dilakukan petugas menyebabkan cedera kepada pasien
Numerator: defo farmasi yang terjadi pada dari cedera ringan sampai berat
Jumlah item resep (RI) yang teridentifikasi saat penerimaan resep, termasuk sentinel.
kesalahan dispensing dalam satu bulan. penyiapan/peracikan sampai Adanya kejadian kesalahan
penyerahan dan pemberian dispensing obat di depo farmasi rawat
informasi obat kepada jalan yang ditemukan terutama
Denominator:
Jumlah resep (R/) yang dilayani depo pasien/keluarga pasien dan perawat. sebelum obat diberikan kepada
pasien. Kejadian tersebut dicatat dan
farmasi dalam bulan yang sama
Kesalahan dispensing tersebut dilaporkan untuk dilakukan
meliputi: salah pasien, salah obat, tindak lanjut penyelesaian
Formula:
salah dosis/kekuatan/frekuensi/lama masalah dan perbaikan.
Jumlah resep (R/) yang teridentifikasi :
kesalahan dispensing dalam satu bulan pemberian,salah
dibagi jumlah resep (RI) yang dilayani depo formulasi/oplos/melarutkan/mengencer Perbaikan harus dilakukan secara
farmasi dalam bulan yang sama dikali kan/bentuk sediaan, salah rute sistematis dengan melakukan analisis
100% pemberian, salah jumlah/kuantitas, dan perbaikan sistem pelayanan
salah label/etiket 'instruksi farmasi termasuk sarana dan
(termasuk salah print). Apabila prasarana penunjang pelayanan.
Sumber data: terjadi, insiden ini harus Untuk itu diperlukan pengambilan
Lembar Resep Pasien teridentifikasi sebelum obat data dan menjadikan angka
diberikan kepada pasien (saat kesalahan dispensing obat sebagai
dispensing di depo farmasi) untuk indikator kinerja unit Instalasi Farmasi
menghindari cedera kepada pasien. yang dipantau setiap bulan.
Kriteria inklusi :
Seluruh kejadian kesalahan dispensing
oleh petugas depo farmasi dari resep
yang dilayani di Depo Farmasi Rawat
Jalan
Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Pasien Rawat Jalan
Target indikator :
< 1%
1. Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat depo farmasi:
a. Petugas Depo Farmasi Rawat Jalan mencatat semua kejadian kesalahan dispensing obat yang ditemukan.
b. Apoteker Penanggung jawab Pelayanan (APJP) depo menindalanjuti untuk penyelesaian masalah dan mencatat tindak
lanjutmya pada catatan kejadian kesalahan dispensing obat.
c. APJP melakukan rekapitulasi kejadian kesalahan obat.
d. APJP melakukan penilaian tipe dan kategori kesalahan APJP melaporkan rekapitulasi
e. kejadian kesalahan obat kepada pengolah data
2. Rencana pengumpulan data tingkat Instalasi Farmasi
a. Pengolah data merekapitulasi seluruh laporan kesalahan dispensing obat dari Depo Farmasi Rawat Jalan dan Depo Farmasi
b. Pengolah data menghitung angka kejadian kesalahan dispensing obat dengan formula :
Jumlah resep (R/) yang teridentifikasi kesalahan dispensing dalam satu bulan dibagi jumlah resep (R/) yang dilayani depo
farmasi dalam bulan yang sama dikali 100%
3. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit lain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Instalasi
2. Sosialisasi setiap bulan tentang hasil rekapitulasi kejadian kesalahan obat pada rapat mingguan apoteker
DATA CAPAIAN KESALAHAN DISPENING OBAT

OLEH DEPO FARMASI RAWAT JALAN 2018
0.05%
0.04% 0.04%
0.03%
Hasil
0.02% 0.02%
Target
0.01% 0.01%
0.00% 0% 0% 0%

Pada periode janauri – maret 2019 kesalahan dispening obat oleh depo farmasi
rawat jalan mengalami penurunan dari 0,04% menjadi 0,01%
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan janauri – maret 2019 sebesar 0,023%
sesuai target <1%
E. PDSA
Mengupayakan - Melakukan Capaian dibawah - Pengecekan sebelum

capaian kesalahn pengecekan ulang 1% penyerahan obat
dispensing obat sebelum obat - Pemantauan label obat –
oleh depo farmasi diberikan obat high alert dan LASA
- Pemberian label
rawat jalan
obat – obatan
LASA dan High
alert
4. Ketidaksesuaian pre operasi dan post operasi di IBS
A. Latar Belakang penetapan Indikator Ketidaksesuaian pre operasi dan post operasi di
IBS
Ketepatan dalam mendiagnosa suatu rencana tindakan operasi diharapkan mencapai
100%
B. Kamus Indikator Ketidaksesuaian pre operasi dan post operasi di IBS
Proses
Kota Mataram
Kode Indikator: IT.4 Outcome
Proses dan Outcome
Kategori Indikator:

Pembedahan atau operasi adalah
Ketidaksesuaian diagnosis pre Operasi semua tindakan pengobatan yang Ketepatan dalam mendiagnosa
dan post operasi di Instalasi Bedah suatu rencana tindakan operasi
menggunakan cara invasif dengan
Sentral diharapkan mencapai 100%
membuka atau menampilkan bagian
tubuh yang akan ditangani.
Pembukaan bagian tubuh ini
umumnya menggunakan sayatan.
Setelah bagian yang ditangani
ditampilkan, dilakukan tindakan
perbaikan yang di akhiri dencan
penutupan dan penjahitan luka (R.
Sjamsuhidajat & Wim de Jong,
2006).
Ketidaksesuaian diagnosis pre
operasi dan Post operasi di Instalasi
Bedah Sentral adalah diagnosis post
operasi yang tidak sesuai dengan
diagnosis sebelum tindakan operasi.
Perbedaan utama (discrepancies
major) adalah perbedaan yang
menghasilkan atau akan
menghasilkan perubahan
pengobatan dan atau prognosis.
sedangkan perbedaan kecil
(discrepancies minor) adalah mereka
yang perbedaan pendapat
diagonostik tetapi tidak
menyebabkan perubahan pengobatan
.
Satu (1) bulan

Area Monitoring:
Target indicator :
< 1%

a. RencanaPengumpulan Data untuk tingkat unit:
1) Pengumpul data mencatat jumlah operasi setiap hari.
2) Pengumpul data mencatat jumlah laporan operasi yang terdapat ketidaksesuaian diagnosis pre operasi dan post operasi,
3) Pengumpul data menghitung angka kejadian ketidaksesuaian diagnosis pre operasi dan post operasi dalam 1 bulan di bagi
jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi di kali dengan 100%
4) Validator ruangan melakukan validasi terhadap data yang dikumpulkan oleh pengumpul data sesuai dengan SPO Validasi Data
5) Kepala Instalasi Bedah Sentral melaporkan angka kejadian ketidaksesuaian diagnosis pre operasi dan post operasi kepada
Kepala Bidang Keperawatan dengan tembusan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Rencana Analisis
1) Analisis dilakukan dengan metode PDSA apabila didapatkan ketidaksesuaian diagnosis pre operasi dan post operas!
3) Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
DATA CAPAIAN KETIDAKSESUAIAN DIAGNOSIS

PRE OPERASI DAN POST OPERASI DI INSTALASI
BEDAH SENTRAL 2019
100%
50% Hasil
Target
0% 0% 0% 0%

Pada periode januari – maret 2019 diagnosis pre operasi dan post operasi di
instalasi bedah sentral sudah sesuai dengan prosedur.
sesuai dengan target.
E. PDSA
Tercapainya - Peningkatan Tercapainya hasil 0% - Pendidikan dan

kesesuaian kompetensi pelatihan petugas
diagnosis di RS petugas medis medis sesuai
- Penatalaksanaan kompetensi
asuhan klinis - Kesesuaian hasil
sesuai SPO pemeriksaan awal
sampai
pemeriksaan
penunjang sesuai
standar mutu RS
5. Kejadian disaturasi pada pasien yang dilakukan sedasi sedang berat
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kejadian disaturasi pada pasien yang dilakukan
sedasi sedang berat
Tindakan sedasi sedang dan berat merupakan tindakan yang memerlukan monitoring
ketat. Tindakan ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada jalan nafas yang
akan mengakibatkan terjadinya desaturasi sehingga meningkatkan kejadian
morbiditas dan mortalitas.
B. Kamus Indikator Kejadian disaturasi pada pasien yang dilakukan sedasi sedang
berat

Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IT.5 Outcome

Kejadian desaturasi pada pasien yang dilakukan Sedasi sedang/moderate merupakan suatu Tindakan sedasi sedang dan berat
sedasi sedang berat. keadaan dimana setelah pemberian obat merupakan tindakan yang
sedasi menyebabkan penurunan
memerlukan monitoring ketat.
Numerator : kesadaran, namun pasien masih
Jumlah pasien yang mengalami memiliki respon terhadap rangsang Tindakan ini dapat menyebabkan
desaturasi pada saat dilakukan tindakan suara, baik disertai ataupun tidak dengan
terjadinya gangguan pada jalan
sedasi sedang-berat dalam satu bulan. rangsang sentuhan.
Ventilasi spontan masih adekuat dan nafas yang akan mengakibatkan
Denominator : belum diperlukan intervensi untuk menjaga terjadinya desaturasi sehingga
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan sedasi patensi jalan nafas. Fungsi meningkatkan kejadian morbiditas
sedang berat pada bulan tersebut kardiovaskuler macro tidak herubah. dan mortalitas.
Sedasi dalam adalah suatu keadaan
Formula : dimana setelah pemberian obat terjadi
jumlah pasien yang mengalami penurunan kesadaran, pasien hanya
desaturasi pada saat dilakukan tindakan bereaksi dengan pemberian rangsang
sedasi sedang-berat dalam satu bulan nyeri. Fungsi pernapasan dapat terganggu.
Pasien membutuhkan bantuan untuk
dibagi jumlah pasien yang diakukan
menjaga patensi jalan nafas dan
tindakan sedasi sedang-berat ada bulan pernafasan spontan dapat menjadi tidak
tersebut dikali 100% adekuat. Fungsi kardiovaskuler
biasanya tidak terganggu.
Sumber data : Desaturasi merupakan kejadian
Lembar monitoring pasien dimana terjadnya penurunan kadar
saturasi oksigen dibawah 92% oleh
penyebab apapun yang tidak dapat
diatasi selama tindakan
berlangsung.

Satu (1) bulan

Pilih salah satu: Total nopulasi
Area Monitoring:
Target Indikator:
0%
1) Pengumpul data masing -masing ruang tindakan mencatat jumlah pasien yang mengalami tindakan sedasi sedang dan
berat setiap hari.
2) Pengumpul data masing -masing ruang tindakan mencatat jumlah pasien yang mengalami desaturasi setiap hari.
3) Pengumpul data masing - masing ruang tindakan menghitung angka kejadian pasien desaturasi yang menjalani .,
tindakan sedasi sedang dan berat dengan formula :
Jumlah pasien desaturasi dalam satu bulan dibagi total jumlah pasien yang menjalani tindakan sedasi sedang dan berat
pada bulan tersebut dikali 100%.
4) Kejadian pasien yang mengalami desaturasi selama tindakan sedasi sedang dan berat dilaporkan kepada Tim
KPRS dengan tembusan Komite Mutu dan Keselamatan pasien setiap bulan.
5) Data kejadian pasien yang mengalami desaturasi selama tindakan sedasi sedang dan berat dilaporkan ke Komite
Mutti dan Keselamatan pasien setiap bulan.
A. Rencana pengumpulan data untuk tingkat rumah sakit

1) Tim KPRS merekapitulasi data jumlah pasien yang mengalami desaturasi selama tindakan sedasi sedang dan berat
setiap bulan dari pengumpul data.
2) Tim KPRS menghitung angka kejadian pasien yang mengalami desaturasi selama tindakan sedasi sedasi sedang dan
berat tingkat rurnah sakit dengan formula :
Jumlah pasien yang mengalami desaturasi dalam satu bulan dibagi total jumlah pasien yang menjalani tindakan sedasi
sedang dan berat pada bulan tersebut dikali 100%.
B. Rencana Analisis
Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait (bila perlu).

a. Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada SMF/Instalasi
Formulir pengumpul data "Kejadian desaturasi pada pasien yang dilakukan sedasi sedang-berat" No. IT.5
DATA CAPAIAN KEJADIAN DESATURASI PADA PASIEN YANG

DILAKUKAN SEDASI SEDANG BERAT 2019
100%
80%
60%
Hasil
40% Target
20%
0% 0% 0% 0%

Pada periode januari – maret 2019 idak adanya kejadian desaturasi pada pasien
yang dilakukan sedasi sedang berat.
sesuai target.
E. PDSA
Mengupayakan Pelaksanaan - Struktur - Sosialisasi SPO

kejadian disaturasi asuhan klini SDM : ada penanganan kejadian
sedang berat 0% perawatan SPO : ada secara berkelanjutan
sesuai SPO Regulasi : ada - Peningkatan
- Proses kompetensi petugas
Penatalaksanaan melayani pendidikan
disaturasi sesuai SPO dan pelatihan
- Outcome
Tidak adanya kejadian
disaturasi

Laporan Analisa Data Jan-Mar 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Analisa Data Jan-Mar 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PEMANTAUAN INDICATOR MUTU

RSUD KOTA MATARAM

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. INDIKATOR AREA KLINIS

II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

III. INDIKATOR IPSG

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien

9 PMKP Persentase 100% 100% 100% 100% 100%

3 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%

5 PMKP Kepatuhan petugas 62,65% 64,87% 65,42% 65,18% 100%

I. INDIKATOR AREA KLINIS

B. Kamus Indikator Assesmen awal medis dan keperawatan

RSUD KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)

Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:

Metodologi Pengumpulan Data: Sampel Target dan Jumlah Sampel (n):

Rapat Monitoring dan evaluasi, Publikasi di Web sesuai persetujuan

C. Grafik Pencapaian Indikator Mutu

DATA CAPAIAN ASSESMENT AWAL MEDIS 2019

D. Perbandingan Hasil Capaian

b. Analisa Pencapaian Indikator

PLAN DO STUDY ACTION / RTL

Meningkatan Sosialisasi dan 1. Struktur - Monev dan sosialisasi

2. Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit

RSUD KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)

Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:

Bagaimana hasil data akan didiseminisikan kepada staf?

C. Grafik Pencapaian Indikator Mutu

DATA CAPAIAN WAKTU LAPOR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN

D. Perbandingan Hasil Capaian

PLAN DO STUDY ACTION / RTL

Ketepatan waktu Sosialisasi dan 1. Struktur - Melakukan

3. Gagal film X-Ray Foto di Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram

Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:

Metodologi Pengumpulan Data: Sampel Target dan Jumlah Sampel (n):

Rencana Pengumpulan dan Analisis Data:

C. Grafik Pencapaian Indikator Mutu

DATA CAPAIAN GAGAL FILM X-RAY DI RADIOLOGI

D. Perbandingan Hasil Capaian

PLAN DO STUDY ACTION / RTL

Mengupayakan - petugas radiologi - Capaian - Pengaturan pengadaan

RSUD KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)

Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:

Formula: Lama waktu yang diperlukan dari

Periode Waktu Pelaporan : Frekuensi Pengumpulan Data

Metodologi Pengumpulan Data: Sampel Target dan Jumlah Sampel (n):

Bagaimana hasil data akan didiseminisikan kepada staf?

DATA CAPAIAN EMERGENCY RESPONSE TIME 2 (ERT) UNTUK

D. Perbandingan Hasil Capaian

PLAN DO STUDY ACTION / RTL

Mengupayakan - penepatan tim 1. Proses - Penjadwalan dan

5. Kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis pada pasien yang akan dilakukan

Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:

Pada saat ini, pemberian antibiotik

Periode Waktu Pelaporan : Frekuensi Pengumpulan Data

Metodologi Pengumpulan Data: Sampel Target dan Jumlah Sampel (n):

C. Grafik Pencapaian Indikator Mutu

DATA CAPAIAN KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIC

80% 100% 100% 100%

D. Perbandingan Hasil Capaian

PLAN DO STUDY ACTION / RTL

Mengupayakan - Melakukan 1. Struktur - Monev dan

RSUD KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)