LAPORAN ANALISA (P-D-S-A)

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIBULAN I TAHUN 2018

RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

Jin. Kartini No. 13 - lnformasi(0293) 587004 ^Sekretariat (0293) 587017 Fax (0293) 587017
BIGD (0293) 585392 e-mail rsudkabmgl@gmail.com Muntilan 56411
 1

LAPORAN

ANALISA, MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

sz:
TRIBULANITAHUN2018

««5L
Muntilan, 22 April 2018

Direktur RSUD Muntilan Ketua Komite PMKP

Magelang

dr. ANA ROECHANAH, Sp. PK.

kat Penata Tingkat I
199603 1 003 NIP. 19680919 200604 2 002
 I. PENDAHULUAN

Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat. Sedangkan keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kepemimpinan belajar dari insiden dan tindalc
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, mencegah rejadinya cidera yang

diesebabkan oleh kesalahan akibat dilaksanakan suatu tindakan/tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Peningkatan mutu secara menyeluruh akan meningkatkan keselamatan pasien dan memperkecil risiko pada pasien

dan staf secara berkesinambungan. Berdasarkan hal tersebut diatas maka mutu dan keselamatan pasien harus menjadi
i

/""•.-* budaya pelayanan dan selalu mendasari semua kegiatan di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang.
Sesuai dengan program kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan RSUD Muntilan yaitu melakukan
pengumpulan data, analisa, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut indikator mutu dan keselamatan pasien rpaka secara
periodik (setiap 3 bulan) laporan capaian tersebut disampaikan kepada Direktur dan dewan Pengawas serta
diseminasikan kepada seluruh staf melalui sarana dan media yang ada di rumah sakit, dimana kegiatan ini bersifat rutin
dan berkelanjutan.
 II. ANALISA, MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TRIBULAN I TAHUN 2018

Indikator mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan dan diambil datanya meliputi:
A. 11 Indikator Area Klinis (IAK).
6. 9 Indikator Area Manajemen (1AM).
C. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
D. 5 Indikator International Library of Measures (ILM).
^r.
E. Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KTC, KNC, KPC).

Adapun capaian, analisa dan tindak lanjut seiama Tribulan I sebagai berikut:
 1
A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

INDIKATOR SASA8AN
1. ASSESMENTERHADAPAREA ANGKA PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP 100%
KLINIK DALAM WAKTU 24 JAM

2. PELAYANAN LABORATORIUM ANGKA PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS 100%

LABORATORIUM

3. PELAYANAN RADIOLOGI WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAKS >80%

4. PROSEDUR BEDAH ANGKA KEPATUHAN PENANDAAN SISI DAN LOKASI 100%

5. PENGGUNAAN OBAT DAN
ANTIBIOTIKLAINNYA
6. KESALAHAN MEDIS DAN KNC
OPERASI
ANGKA KETEPATAN JENIS ANTIBIOTIK PROFILAKSIS 100 %
BEDAH SESUAI REGULASI
ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DI 0%
APOTIK RAWAT JALAN

7. PELAYANAN ANESTHESI DAN ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESI 100%

SEDASI

8. PENGGUNAAN DARAH DAN ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI < 0.01%

PRODUK DARAH

9. KETERSEDIAAN, ISI DAN ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED 106 %

PENGGUNAAN CATATAN MEDIK CONSENT PADATINDAKAN PEMBEDAHAN

10. PENCEGAHAN DAN KONTROL ANGKA TERJADINYA VAP (VENTILATOR ASSOCIATED < 5,8 %o
INFEKSISURVEILANSDAN PNEUMONIA)
PELAPORAN
 ANGKA PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP DALAM WAKTU 24 JAM

TRIBULANITAHUN2018

121 0
Menirigkatkan pengkajian awai medis
rawat inap dalam waktu 24 jam.
101
Do l. Review pelaksanaan dan koordinasi
81 dengan bidangdan unitterkait sudah
61 dilakukan.
2. Mengingatkan DPJP sudah dilakukan.
41
3. Monitoring pelaksanaan sudah
21 dilakukan.

1 '0
Study Pencapaian selama Tribulan I belum
Januari Februari Maret mencapai sasaran, tertinggi 96.33% di
bulan Maret. Hal ini karena banyaknya
hari libursehingga DPJP belum
melengkapi sesuai waktu dan belum
Awai Medis Rawat adanya dokter jaga bangsal/ruang ketika
harilibur/DPJPcuti.
InapyangTerisi j Ingatkan DPJP untuk melengkapi
95.78% 94.59% 96.33% Action 1.
LengkapolehDPJPl pengkajian awai medis oleh Kepala
Ruang dan Ka. Tim Perawat.
dalam Waktu <24 j 2. Pengusulan dokter jaga bangsal/ruang.
Jam 3. Pemantauan keiengkapan pengkajian
awai medis dalam 24 jam oleh PIC.
4. Tingkatkan komunikasi dan motivasi
•Sasaran oleh Direksi RS.
 IANGKA PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS LABORATORIUM (%)
TRIBULAN ITAHUN 2018

120% vMerttpertahankan pelapoten

.filial kritis LabcM-afarium tetap
100% •r dibawah 30 Vnenit. -

Do 1. Review SPO sudah dilakukan.

80%
2. Komunikasi antar instalasi sudah
dilakukan.
60% 3. Sosialisasi ulang SPO sudah
dilakukan.
4. Monitoring pelaksanaan sudah
40%
dilakukan.

20%
Study Pencapaian selama Tribulan I sudah
mencapai sasaran, tetapi harus tetap
0%
dipertahankan.
Januari Februari Maret

Pelaporannilai Action 1. Pertahankan capaian indikator

kritis yang < 30 100% 100% 100% mutu oleh Instalasi Laboratorium.
menit 2. Monitor pelaksanaan oleh Kepala
Instalasi Laboratorium.
Sasaran 100% 100% 100%
 WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAKS
TRIBULAN ITAHUN2018

;-•;•-;.-, •.-;>•;- •••(• ,

N*Jari ...emperiahankan waktu tungguhasM

180 * pelayanan foto thoraks <3 jam pada.
160 hari kerja Dokter Spesialis Radiologi.
140
Do 1. Sosialisasi ulang SPO sudah
120 dilakukan.
100 2. Koordinasi dengan dokter dan
80 petugas radiologi sudah dilakukan.
60 3. Konsultasi ekpertisi via
telepon/wa/sms sudah dilakukan
40
untuk kasus tertentu.
20 4. Monitoring pelaksanaan sudah
0 dilakukan.

Study Pencapaian selama Tribulan I sudah

PelayananFoto sesuai sasaran, tetapi perlu
Thoraks<3Jam dipertahankan.

pada Hari Kerja Action 1. Mempertahankan capaian oleh

Instalasi Radiologi.
DokterSp.Rad.
2. Monitor pelaksanaan oleh Kepala
•Sasaran Instalasi Radiologi.
 ANGKA KEPATUHAN PENANDAAN SISI DAN LOKASI OPERASI (%)
TRIBULAN ITAHUN2018

120.00%
Mernpertahankan.kepatuhan
100.00% UBJiwiflLajjoi penandaan sisi, dan lokasi operasi di
fMang rawat tnap.
80.00%
Do 1. Mengingatkan operator untuk
60.00% melaksanakan SPO sudah dilakukan.
2. Monitoring dan evaluasi
40.00%
pelaksanaan penandaan sebelum
20.00% operasi sudah dilakukan.
3. Alat untuk site marking (spidol
0.00% penandaan) tersedia selalu.
Januari Februari Maret
Study Pencapaian selama Tribulan I sudah
Pasien operasi mencapai sasaran, tetapi harus tetap
yangtelah diberi dipertahankan.
tanda pada Action 1. Pertahankan capaian indikajor oleh
98.39% 98.04% 100%
lokasi operasi Kepala Ruang dan Kepala IBS.
atau pada foto 2. Supervisi pencatatan dan pelaporan
rontgen oleh Kepala IBS.
3. Monitor pelaksanaan oleh Kepala
Sasaran 100% 100% 100% Kepala Ruang.
 ANGKA KETEPATAN JENIS ANTIBIOTIK PROFILAKSIS BEDAH SESUAI
REGULASI(%)
TRIBULAN I TAHUN 2018

120.00%
afttibidtik prSfitaksis bedah'sesuai;
5- regulasi. ; : • •
Do 1. Revisi SK Tim PPRA sudah
80.00% dilaksanakan.
2. Pola kuman rumah sakit sudah ada.
3. Koordinasi dengan Tim PPRA dan
Komite PPI sudah dilakukan.

40.00%
4. Kebijakan penggunaan antibiotik
belum disosialisasikan.
Study Pencapaian selama Tribulan I belum
mencapai sasaran. Hal ini karena
kebijakan yang berupa pedoman,
0.00%
Januari Februari Maret
panduan, SPO dan instrumen yang
diperlukan belum disosialisasikan.
• Pasienyang
mendapatkan Action 1. Sosialisasi kebijakan kepada
antibiotik operator oleh Tim PPRA dan Direksi
20.29% 19.70% 12.90% RS.
profilaksis bedah
sesuai regu!asi 2. Komunikasi dan motivasi operator
Permenke?
secara konsisten oleh Direksi RS.
3. Supervisi dan monitoring oleh Tim
•Sasaran 100% 100% 100% PPRA.
 ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DI APOTIK RAWAT
JALAN (%)
TRIBULAN I TAHUN 2018

.^siFaiSiijjc

0.40% Plan Menurunkan kejadian kesalahan

0.35% pemberian obat til apotik rawat
jalan.
0.30%
0.25%
Do 1. Mengingatkan petugas sudah
dilakukan.
0.20%
2. Merubah model antrian sudah
0.15% dilakukan.
0.10% 3. Melakukan retensi rotasi petugas
tertentu.
0.05%
4. Monitoring pelaksanaan sudah
0.00% dilakukan.
Januari Februari Maret

Study Pencapaian selama Tribulan I terus

Kejadian
menurun mendekati sasaran.
kesalahan
pemberianobat 0.35% 0.22% 0.17% Action 1. Lakukan evaluasi efektivitas
diapotik rawat perubahan yang sudah dilakukan.
jalan 2. Supervisi dan monitoring
pelaksanaan oleh Kepala Instalasi
Sasaran Farmasi.
 IANGKA KELENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESI
:TRIBULANITAHUN2018

120.00% Plan Men'mgkatkan pengkajian pre anestesi

yang terisi lengkap oleTi DoJiter:
100.00%

80.00% — Do 1. Mengingatkan Dokter Anestesi

sudah dilakukan oleh PIC IBS.

60.00%
2. Koordinasi dengan SMF sudah
dilakukan.

40.00%
3. Monitoring pelaksanaan sudah
dilakukan.

20.00% - Study Pencapaian selama Tribulan I belum

mencapai sasaran dengan-capaian
0.00% tertinggi 95.52% di bulan Februari. Hal
Januari Februari Maret
ini karena pengkajian pre anestesi baru
Format dilakukan di IBS dan ditulis di lembar
pengkajian pre konsultasi .
anestesi yang
73.17% 95.52% 73.17% Action 1. Ingatkan pelaksanaan oleh Kepala
terisi lengkap
IBS dan Ruang Flamboyan.
oleh dokter
2. Motivasi dokter oleh Direksi RS.
anestesi
3. Monitoring pelaksanaan oleh Kepala
•Sasaran 100% 100% 100% IBS.
 ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI (%)
1AK 8
TRIBULAN I TAHUN 2018

20.00%
18.00%
16.00%
14.00% Do 1. Review SPO sudah dilakukan.
12.00% 2. Revisi SPO sudah dilakukan.
10.00% 3. Sosialisasi SPO sudah dilakukan.
8.00% 4. Bimbingan teknis pemberian transfusi
6.00%
darah sudah dilakukan.
4.00%
5. Monitoring pelaksanaan sudah
2.00%
dilakukan.
0.00%
Januari Februari Maret
Study Pencapaian selama Tribulan i masih belum
Pencatatan mencapai sasaran. Hal ini karena kurang
optimalnya sosialisasi SPO dan belum
kejadian
adanya lembar khusus pemantauan
reaksi pemberian transfusi.
transfusi
9.57% 8.30% 10.26% Action 1. Sosialisasi ulangSPO transfusi darah
darahatau oleh Bidangpelayanan.
produkdarah 2. Buat lembar pemantauan pemberian
lainnyayang transfusi darah, sosialisasikan dan
gunakan.
dilaporkan
3. Supervisi dan monitoring pelaksanaan
Sasaran 0.01% 0.01% 0.01% oleh Kepala Ruang.
 ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT PADA TINDAKAN
PEMBEDAHAN (%)
TRIBULAN I TAHUN 2018
. . .

:^erhpertariarikan kelengkaparv
100% -•« •».n!i.iluujfJMj.MJ».UU)'.-g»!
•pengisian.informed consentpada
tindakan pembedahan.
80%
Do 1. Sosialisasi SPO sudah dilakukan.
2. Monitoring pelaksanaan sudah
60%
dilakukan.
3. Skrining keiengkapan dokumen saat
40%
serah terima dari bangsal ke IBS
sudah dilakukan.
20%
Study Pencapaian selama Tribulan I sudah
0% mencapai sasaran. Tetapi harus tetap
Januari Februari Maret dipertahankan.
Informed Consent Action 1. Supervisi pelaksanaan oleh Kepala
pada Tindakan Ruangan Rawat Inap dan IBS.
100% 98.53% 100%
Pembedahan yang
2. Monitoring untuk mempertahankan
Lengkap capaian.
Sasaran 100% 100% 100%
 ANGKA TERJADINYAVAP (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA) (%o)
IAK10
TRIBULANITAHUN2018

Fffirf^MWJWBftflBT'ff^^TTtTfiCTift'iT^n^"' *'-"'" ••'•-• -• vv—

24.00 jl^numnkanterjadinvra ^Af» dibawah 5,8

20.00 __ Do 1. Edukasi bundle VAP sudah dilakukan

pada petugas.
2. Pelatihan PPI Dasar pencegahan VAP
16.00 sudah dilakukan.
3. Monitoring pelaksanaan bundle VAP
sudah dilakukan.
12.00
Study Pencapaian selama Tribulan I VAP terus
menurun. Belum mencapai sasaran karena
masih adanya kebiasaan yang dilakukan
8.00
tidak sesuai dengan bundle* VAP.
•m
Action 1. Re-edukasi ulang bundle VAP di Unit
4.00 Kritis oleh Komite PPI.
2. Motivasi Ka. Instalasi, Koordinatordan
Ka. Tim untuk memastikan bundle VAP
0.00 berjalan dengan baik.
Januari Februari Maret 3. Supervisi harian pelaksanaan bundle
VAP oleh Koordinatordan Ka.
•Kejadian VAP
23.00 21.30 19.20 Ruangan.
padaPasien
4. Supervisi dan monitoring pelaksanaan
•Sasaran 5.8 5.8 5.8 oleh Komite PPI.
 B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (1AM)

AREA INDIKATOR NAMA INDIKATOR SASARAN

1 PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT KETERSEDIAAN OBAT DAN ALAT 100%
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN KESEHATAN EMERGENSI DI IGD

2 PELAPORAN YANG DIWAJIBKAN OLEH PERUNDANG- KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL <9%.

UNDANGAN DI RAWAT INAP

1 3 MANAJEMEN RISIKO KEJADIAN PULANGSEBELUM <5%

{ DINYATAKANSEMBUH

4 PEMANFAATAN SUMBER DAYA RUMAH SAKIT ALAT UKUR DAN ALAT 100%
'-i-~-A-i LABORATORIUM YANG

DIKALIBRASI TEPAT WAKTU

5 HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA KEPUASAN PELANGGAN RAWAT >90%
INAP

6 HARAPAN DAN KEPUASAN STAF TINGKAT KEPUASAN STAF >90%

7 DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSA KLINIK DEMOGRAFI PASIEN DENGAN 100%
DIAGNOSA KLIN'S DHF

8 MANAJEMEN KEUANGAN ANGKA BERKAS KLAIM BPJS 0%

RAWAT INAP SUSULAN

i 9 PENCEGAHAN DAN PENGENDAUAN DARI KEJADIAN YANG KETERSEDIAAN CAIRAN 100%

DAPATMENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN HANDRUB DI RAWAT INAP
PASIEN, KELUARGA DAN STAF
 KETERSEDIAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN EMERGENSI DI IGD (°,
IAM 1
TRIBULANITAHUN2018

Menjamin ketersediaan nama, satuan dan

jumlah obat dan alat kesehatan dalam
' troli emergens?^!! fGD. ' ' ;

OZ - Do 1. Sosialisasi SPO sudah dilakukan.

2. Penyiapan troli, alat dan obat sudah
dilakukan.
3. Monitoring pelaksanaan sudah
Januari Februari Maret dilakukan.
4. Petugas farmasi dan IGD
penanggungjawab troli sudah ada.
Ketersediaan
nama, satuan, da Study Pencapaian selama Tribulan I sudah
njumlah obat mencapai sasaran, tetapi perlu
dipertahankan.
danalat
Action 1. Supervisi dan monitoring pelaksanaan
kesehatan dalam oleh Kepala Instalasi Farmasi.
2. Retensi PIC Mutu Farmasi Rawat Inap.
troliemergensi... 3. Pertahankan capaian oleh Instalasi
Farmasi.
Sasaran 100%