BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Sesuai dengan misi RS PKU Muhammadiyah Bima untuk dapat memberikan
pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RS PKU
Muhammadiyah Bima melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)
Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen control untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah
Bima pada tahun 2019 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan
standart PMKP (PMKP) dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan pedoman PMKP dalam
standar 2, pemilihan indikator mutu diklasifikasikan dalam indikator mutu prioritas
RS dan indikator mutu prioritas Unit.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja masing –
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari mutu dan untuk mencapai
tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama
dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang
pertama untuk dikatakan sebagai valid.
Laporan Triwulan I tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja dari
bulan Januari hingga Maret 2019.

II. Tujuan
1) Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS
PKU Muhammadiyah Bima
2) Tujuan Khusus
a. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu Klinik, Indikator Mutu
Manajemen dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien pada pelayanan
prioritas
b. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu Rumah Sakit dari Kementerian
Kesehatan
c. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu di unit kerja dan unit
pelayanan

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN
JANUARI-MARET 2019

A. Indikator Mutu Prioritas RS

Seperti telah dijelaskan di atas kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan
I tahun 2019 yang dilaporkan adalah periode bulan Januari-Maret 2019. Adapun
indikator mutu Prioritas RS yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator Mutu area Klinis:
a. kelengkapan asesmen pra anastesi
b. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
c. Ketidaklengkapan laporan operasi pada pasien pasca operasi
d. Insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi
e. Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada pasien pasca operasi
f. Keterlambatan operasi sectio caesarea

2. Indikator di Area Manajerial

a. Ketersediaan obat – obat emergensi di ruang operasi
b. Penundaan Operasi Elektif
c. Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke instalasi
laundry
d. Kepuasan pasien dan Keluarga terhadap pelayanan RS

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Kepatuhan pelaksanaan TBAK Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi
Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
c. Kepatuhan pemberian label obat high alert
d. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
e. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan
f. Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap

B. Indikator Mutu Unit

Seperti telah dijelaskan di atas kegiatan pemantauan indikator mutu
Triwulan I tahun 2019 yang dilaporkan adalah periode bulan Januari-Maret 2019.
Adapun indikator mutu Unit kerja RS yang dipantau adalah sebagai berikut :

No Unit Indikator

1 Gawat Darurat Emergency Respon time ( Waktu Tanggap

pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit)
Kematian Pasien di IGD
2 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan
3 Rawat Ianap Kepatuhan jam visite dokter spesialis

Kejadian Reaksi transfusi

.4 KBR Keterlambatan operasi sectio caesarea

2
 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) pada bayi baru lahir
5 Radiologi Pemeriksaan ulang radiologi
6 Laboratorium Kerusakan sample darah

Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium

7 Rehabilitasi Medik Pasien rehabilitasi medis yang drop out
8 Farmasi Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

9 Gizi Kesalahan diit pasien
10 Unit RM Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
11 Unit sanitasi Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat
dan kesling
12 Ambulance Keterlambatan pelayanan Ambulans di Rumah
Sakit
13 IPSRS Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
14 Unit Linen kejadian linen hilang
Laundry
15 Unit CSSD Kesalahan pada proses packing dan labeling alat
steril
16 Bagian Ketidaklengkapan dokumen pendukung
Keuangan penagihan

C. Pencatatan dan Pelaporan

a. Mengadakan rapat koordinasi dengan direktur, kepala bagian, dan kepala unit
b. Edukasi dan pelatihan – pelatihan tentang indikator mutu, RCA, FMEA
c. Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/ unit kerja
d. Pencatatan setiap indicator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing – masing untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai prosedur
pelaporan keselamatan pasien rumah sakit
e. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, direkapitulasi oleh kepala ruang
atau kepala unit masing – masing.
f. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan di
rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan
g. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis menyeluruh untuk dibuat rekomendasi
kepada Direktur RS PKU Muhammadiyah Bima.

3
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas RS PKU Muhammadiyah Bima

a. Indikator di area klinik bulan Jan-Mar 2019
No Indikator Pencapaian Standar
Jan Feb Mar
1. Kelengkapan asesmen pre 77,4% 80% 87,5% 100%
anastesi
2. Angka kelengkapan 83,8% 94,7% 100% 100%
pengisian surgical checklist
di kamar operasi
3. Ketidaklengkapan laporan 0% 0% 0% 1%
operasi pada pasien pasca
operasi
4 Insiden tertinggalnya 0% 0% 0% 0%
instrument/kasa/benda lain
saat operasi
5. Kejadian Infeksi Daerah 0% 0% 0% 2%
Operasi (IDO) pada pasien
pasca operasi
6. Keterlambatan operasi 33.3% 16.7% 14.2% 0.5%
sectio caesarea

b. Indikator area manajemen bulan Jan-Maret 2019

No Indikator Pencapaian target
Jan Feb Mar
1. Ketersediaan obat – obat 88,4% 88,4% 96,1% 95%
emergensi di ruang operasi
2. Penundaan Operasi Elektif 10.9% 10% 10% 5%
3. Kejadian tertinggalnya 6.4% 0% 6.25% 0%
instrumen pada linen yang
disetor ke instalasi laundry
4, Kepuasan pasien dan 70,2% 72,4% 76,8% 90%
Keluarga

c. Indikator keselamatan pasien bulan Jan-Mar 2019

No Indikator Pencapaian Target
Jan Feb Mar
1. Kepatuhan identifikasi 79,4% 86,6% 87,4% 100%
pasien
2. Kepatuhan pelaksanaan 75,6% 79,4% 80,25% 100%
TBAK Ditandatangani
Oleh Pemberi Instruksi
Dalam Waktu 1 x 24 Jam
3. Kepatuhan pemberian label 93,3% 100% 100% 100%
obat high alert
4. Tidak dilakukannya 22,5% 20% 12,5% 0%

4
 penandaan lokasi operasi
5. Kepatuhan pelaksanaan 70,4% 72,67% 78,9% 100%
cuci tangan
6. Kepatuhan pencegahan 76,6% 79,8% 80,2% 100%
resiko cedera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat
inap

B. Pemantauan Indikator Mutu Unit Kerja RS PKU Muhammadiyah Bima

No Unit Indikator Pencapaian Standar

Jan Feb Mar
1 Gawat Darurat Emergency Respon 53,7% 55,7% 70,2% 100%
time ( Waktu Tanggap
pelayanan Gawat
Darurat ≤ 5 Menit)
Kematian Pasien di 1,56% 0,6% 0,8% <2,5%
IGD
2 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat 65,4 58,9 49,8 60 menit
jalan menit menit Menit
3 Rawat Inap Kepatuhan jam visite 74,6% 77,3% 77,7% 80%
dokter spesialis

Kejadian Reaksi 4,4% 3,19% 1,17% 2%

transfusi
.4 KBR Keterlambatan operasi 33.3% 16.7% 14.2% 0.5%
sectio caesarea
Kejadian tidak 8,69% 6,9% 4,5% 0,5%
dilakukan Inisiasi
Menyusui Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
5 Radiologi Pemeriksaan ulang 3,7% 3,06% 2,72% 0,5%
radiologi
6 Laboratorium Kerusakan sample 0,67% 0,37% 0,21% 0,5%
darah

Waktu Lapor hasil tes 78,9% 81,8% 75% 100%

kritis laboratorium < 30
menit
7 Rehabilitasi Pasien rehabilitasi 40,6% 39,2% 36,3% 0%
Medik medis yang drop out
8 NICU Ketidakmampuan 28,5% 20% 20% <20%
menangani BBLR
1500-2500gr
9 Farmasi Kepatuhan penggunaan - - - 80%
formularium nasional
Kesalahan penyerahan 3,01% 2,4% 2,7% 0%
perbekalan farmasi
10 Gizi Kesalahan diit pasien 0,18% 0% 0% 0%
11 Unit RM Ketidaklengkapan 9,4% 8,57% 8,82% 1%

5
 catatan medis pasien
(KLPCM)
12 Unit Ketepatan jadwal 75% 81,2% 82,5% 100%
sanitasi dan pengangkutan limbah
kesling padat
13 Ambulance Keterlambatan 22,85% 17,9% 12,5% 3%
pelayanan Ambulans di
Rumah Sakit
14 IPSRS Keterlambatan waktu 52,3% 47,05% 27,2% 5%
menangani kerusakan
alat
15 Unit Linen kejadian linen hilang 0% 0% 0% 0%
Laundry
16 Unit CSSD Kesalahan pada proses 1,79% 1,6% 1,15% 0%
packing dan labeling
alat steril

6
 BAB IV

ANALISIS DATA

a. Capaian Mutu Pioritas RS

a. Capaian indikator mutu area klinis prioritas RS bulan Januari-Maret
2019 dapat digambarkan dengan grafik sebagai berikut:
1. kelengkapan asesmen pra anastesi

KELENGKAPAN ASESMEN PASIEN PRE ANASTESI

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Target 100 100 100
Capaian 77.4 80 87.5

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kelengkapan asesmen pre-

anastesi pada pasien operasi elektif

Do (D) 1. Peningkatan Sosialisasi pelaksanaan SPO pengkajian

pra-anastesi pada dokter
2. Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan perawat
ruang sebagai mitra kerja dokter untuk melakukan
pelaporan dan mengingatkan dokter melakukan
pengkajian pra-anastesi
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, kelengkapan asesmen pre anastesi
pada pasien operasi elektif Masih dibawah 100%
Action 1. Peningkatan Sosialisasi pelaksanaan SPO pengkajian
(A) pra-anastesi pada dokter
2. Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan perawat
ruang sebagai mitra kerja dokter untuk melakukan
pelaporan dan mengingatkan dokter melakukan
pengkajian pra-anastesi
3. Monitoring evaluasi pelaksanaan pengkajian pra-anastesi
oleh dokter untuk meningkatkan kepatuhan pengkajian
pra-anastesi

7
2. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKLIST DI KAMAR

OPERASI
105
100
95
90
85
80
75
Jan Feb Mar
capaian 83.8 94.7 100
target 100 100 100

Plan (P) Mempertahan capaian 100% kelengkapan pengisian

surgical check list dikamar operasi
Do (D) 1. Sosialisasi untuk perawat tentang SPO SSC
2. Pelatihan penerapan SSC untuk perawat kamar
bedah
3. Meningkatkan pembudayaan pelaporan insiden
keselamatan pasien
4. Evaluasi Pelaksanaan SSC
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, kelengkapan pengisian surgical
check list telah mencapai 100%

Action (A) 1. Sosialisasi untuk perawat tentang SPO SSC

2. Meningkatkan pembudayaan pelaporan insiden
keselamatan pasien
3. Monitoring Pelaksanaan SSC dikamar operasi

3. Ketidaklengkapan laporan operasi pada pasien pasca operasi

KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI PADA PASIEN

PASCA OPERASIA
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Jan Feb Mar
Target 1 1 1
Capaian 0 0 0

Plan (P) Mempertahan capaian 0% ketidaklengkapan pengisian

laporan operasi pada pasien pasca operasi

8
 Do (D) 1. Monitoring secara berkala kepatuhan operator dan
anastesi dalam pengisian laporan operasi
2. Pertahankan capaian mutu

Study (S) Pada 3 bulan terakhir, ketidaklengkapan pengisian

surgical check list telah mencapai 0%

Action (A) 1. Monitoring secara berkala kepatuhan operator dan

anastesi dalam pengisian laporan operasi
2. Pertahankan capaian mutu

4. Insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi

INSIDEN TERTINGGALNYA INSTRUMENT/KASA/BENDA LAIN

SAAT OPERASI
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Jan Feb Mar
Target 0 0 0
Capaian 0 0 0

Plan (P) Mempertahan capaian 0% insiden tertinggalnya

instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Do (D) 1. Menghimbau secara berkala pada perawat

instrument untuk selalu menghitung jumlah kassa
dan instrument sebelum dan sesudah operasi
2. Meningkatkan pembudayaan pelaporan insiden
keselamatan pasien

Study (S) Pada 3 bulan terakhir, tidak terjadi insiden

tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi

Action (A) 1. Monitoring secara berkala kepatuhan operator

dan anastesi dalam pengisian laporan operasi
2. Pertahankan capaian mutu

9
5. Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada pasien pasca operasi

INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 0 0 0
Target 0 0 0

Plan (P) Mempertahan capaian 0% angka infeksi daerah operasi

(IDO)

Do (D) 1. Monitoring pemberian antibiotik profilaksis pada

pasien pra operasi
2. Melakukan Audit kepatuhan bundle IDO
3. Sosialisasi berkala SPO persiapan pasien operasi
pada petugas di ruangan

Study (S) Pada 3 bulan terakhir, tidak terjadi infeksi daerah

operasi (IDO)

Action (A) 1. Monitoring pemberian antibiotik profilaksis pada

pasien pra operasi
2. Melakukan Audit kepatuhan bundle IDO
3. Sosialisasi berkala SPO persiapan pasien operasi
pada petugas di ruangan

6. Keterlambatan operasi sectio caesarea

KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CAESAREA

35
30
25
20
15
10
5
0
Jan Feb Mar
Target 0.5 0.5 0.5
Capaian 33.3 16.7 14.2

10
 Plan (P) Mengupayakan capaian 0,5% keterlambatan operasi
SC

Do (D) 1. Menambah jumlah perawat dikamar operasi dan

penata anastesi
2. Komite medik menghimbau dokter anastesi untuk
dapat melakukan tindakan sesuai jadwal yang telah
disepakati
3. Melakukan sosialisai kepada perawat ruangan
mengenai SPO persiapan pasien operasi
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka keterlambatan operasi SC
masih dibawah 0,5%
Action (A) 1. Rekomendasi pada pada bagian SDM untuk
penambahan petugas kamar operasi
2. Komite medik menghimbau dokter anastesi untuk
dapat melakukan tindakan sesuai jadwal yang telah
disepakati
3. Melakukan sosialisai kepada perawat ruangan
mengenai SPO persiapan pasien operasi

b. Capaian indikator mutu area manajemen bulan Januari-Maret 2019

dapat digambarkan dengan grafik sebagai berikut:
1. Ketersediaan obat – obat emergensi di ruang operasi

KETERSEDIAAN OBAT – OBAT EMERGENSI DI RUANG OPERASI

98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
Jan Feb Mar
Target % 95% 95% 95%
Capaian% 88.40% 88.40% 96.10%

Plan (P) Mengupayakan capaian 95% ketersedian obat

emergency

Do (D) 1. Selalu merekap kebutuhan obat emergency dengan

penyedia obat RS
2. Pemberian teguran oleh petugas kesehatan yang
tidak melaporkan rekapan obat emergency setiap
harinya
Study (S) Pada 2 bulan terakhir ketersediaan obat-obat
emergensi masih dibawah 95% terjadi peningkatan di
bulan terakhir
Action (A) 1. Pemberian list obat yang dibutuhkan di emergency
troly sehingga memudahkan petugas kesehatan
untuk merekap

11
 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan staff medis
dalam merekap
3. Pemberian teguran pada petugas kesehatan yang
tidak patuh

2. Penundaan Operasi Elektif

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

12

10

0
Jan Feb Mar
Target 5 5 5
Capaian 10.9 10 10

Plan (P) Mengupayakan capaian 5% penundaan operasi elektif

Do (D) 3. Menambah jumlah perawat dikamar operasi dan

penata operasi
4. Komite medik menghimbau dokter anastesi untuk
dapat melakukan tindakan sesuai jadwal yang telah
disepakati
5. Audit kepatuhan berkala dokter anastesi
melakukan pengkajian pre anastesi di ruangan
pasien sebelum penjadwalan operasi untuk
menghindari penundaan operasi akibat komplikasi
medis
6. Melakukan sosialisai kepada perawat ruangan
mengenai SPO persiapan pasien operasi
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka penundaan operasi elektif
masih di atas 5%
Action (A) 1. Rekomendasi pada pada bagian SDM untuk
penambahan petugas kamar operasi
2. Komite medik menghimbau dokter anastesi untuk
dapat melakukan tindakan sesuai jadwal yang telah
disepakati
3. Audit kepatuhan berkala dokter anastesi
melakukan pengkajian pre anastesi di ruangan
pasien sebelum penjadwalan operasi untuk
menghindari penundaan operasi akibat komplikasi
medis
4. Melakukan sosialisai kepada perawat ruangan
mengenai SPO persiapan pasien operasi

12
3. Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke unit laundry

Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke

unit laundry
7
6
5
4
3
2
1
0
Jan Feb Mar
Target 0 0 0
Capaian 6.4 0 6.25

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% kejadian tertinggalnya

instrumen pada linen yang disetor ke instalasi laundry

Do (D) 1. Monitoring kepatuhan perawat instrument

melakukan pengecekan kelengkapan instrument
pasca operasi
2. Sosialisasi SPO pengangkutan linen kotor
terinfeksi di unit kamar operasi pada petugas unit
laundry
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka penundaan operasi elektif
masih di atas 0%
Action (A) 1. Monitoring kepatuhan perawat instrument
melakukan pengecekan kelengkapan instrument
pasca operasi
2. Sosialisasi SPO pengangkutan linen kotor
terinfeksi di unit kamar operasi pada petugas unit
laundry

a. Kepuasan pasien dan Keluarga terhadap pelayanan RS

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
Target % 90 90 90
Capaian % 70.2 72.2 76.8

Plan (P) Mengupayakan capaian 90% kepuasaan pasien dan

keluarga

13
 Do (D) 1. Sosialisasi ke unit kerja tentang pentingnya
kepuasaan pasien dan keluarga terhadap pelayanan
RS dan kinerja staff klinis dan non klinis
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan dan kinerja
staff
3. Peningkatan fasilitas dan sarana di RS
Study (S) Pada 3 bulan terakhir kepuasan pasien dan keluarga
masih dibawah 90%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi staff klinis dan non klinis
yang bekerja disemua bagian
2. Evaluasi hasil output

c. Capaian indikator mutu area SKP bulan Januari-Maret 2019 dapat

digambarkan dengan grafik sebagai berikut:

a. Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien

KEPATUHAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

120
100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mar
Target % 100 100 100
Capaian % 79.4 86.6 87.4

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan pelaksanaan

identifikasi pasien

Do (D) 1. Pelatihan tenaga kesehatan

2. Sosialisasi proses identifikasi secara benara pada saat:
pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
Pemberian darah dan produk darah, Pengambilan
specimen, dan Sebelum melakukan tindak diagnostic
3. Monitoring dan evaluasi kepatuhan tenaga kesehatan
Study (S) Pada 3 bulan terakhir kepatuhan pelaksanaan identifikasi
pasien masih dibawah100%
Action 1. Sosialisasi proses identifikasi secara benara pada saat:
(A) pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
Pemberian darah dan produk darah, Pengambilan
specimen, dan Sebelum melakukan tindak diagnostic
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan tenaga kesehatan
3. Evaluasi hasil output

14
b. Kepatuhan pelaksanaan TBAK Ditandatangani DPJP Dalam Waktu 1 x
24 Jam.

KEPATUHAN VERIFIKASI TBAK

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar
Target % 100 100 100
Capaian % 75.6 79.4 80.25

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan verifikasi

TBAK 1X24 jam

Do (D) 1. Diklat komunikasi yang efektif

2. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan
tenaga kesehatan melakukan verifikasi TBAK
3. Komite medik menghimbau pada DPJP mengenai
kepatuhan verifikasi 1x24 jam pada lembar CPPT
Study (S) Pada 3 bulan terakhir kepuasan pasien dan keluarga
masih dibawah 90%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan
tenaga kesehatan melakukan verifikasi TBAK
2. Evaluasi hasil output

c. Kepatuhan pemberian label obat high alert

KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT

102
100
98
96
94
92
90
88
Jan Feb Mar
Target % 100 100 100
Capaian % 93.3 100 100

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan pemberian

label obah high alert

15
 Do (D) 1. Sosialiasai ke unit kerja pentingnya pemberian label
high alert pada obat oleh farmasi
2. Monitoring dan evaluasi keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Study (S) Pada 3 bulan terakhir capaian kapatuahn pemasangan
label high alert sudah 100%
Action 1. Monitoring dan evaluasi pemberian label alert pada
(A) obat oleh farmasi
2. Evaluasi hasil output

d. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

TIDAK DILAKUKANNYA PENANDAAN LOKASI OPERASI

25

20

15

10

0
Jan Feb Mar
Target % 0 0 0
Capaian % 22.5 20 12.5

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% tidak dilakukannya penandaan

lokasi operasi
Do (D) 1. Pelatihan tenaga medis
2. Monitoring dan evaluasi prosedur site markingpada
pasien yang dilakukan operasi
3. Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan perawat
ruang sebagai mitra kerja dokter untuk melakukan
pelaporan dan mengingatkan operator melakukan site
marking
Study (S) Pada 3 bulan terakhir capaian kapatuahn pemasangan label
high alert sudah 100%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi prosedur site markingpada
pasien yang dilakukan operasi
2. Evaluasi hasil output

16
e. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan

KEPATUHAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar
Target % 100 100 100
Capaian % 70.4 72.67 78.9

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan pelaksanaan cuci

tangan
Do (D) 1. Sosialasi pentingnya melakukan cuci tangan 6 langkah 5
momen secara berkala pada unit
2. Monitoring dan evaluasi infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
3. Monitoring kelengkapan fasilitas sarana dan prasarana
cuci tangan di RS
Study (S) Pada 3 bulan terakhir capaian kapatuahn cuci tangan masih
dibawah 100%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
2. Monitoring kelengkapan fasilitas sarana dan prasarana
cuci tangan di RS
3. Evaluasi hasil output

g. Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien

rawat inap

KEPATUHAN PENCEGAHAN RESIKO JATUH

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb mar
Target % 100 100 100
Capaian % 76.6 79.8 80.2

17
Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan pencegahan resiko
pasien jatuh pada pasien rawwat inap
Do (D) 1. Pelatihan tenaga keshatan
2. Sosialisasi berkala upaya pencegahan resiko pasien jatuh
melalu SPO pasien jatuh
3. Monitoring dan evaluasi penerapan kepatuhan
pencegahan pasien jatuh seperti melakukan assessmen
resiko jatuh, memasang bedside rail, sticker resiko jatuh.
Study (S) Pada 3 bulan terakhir capaian kapatuhan pencegahan resiko
jatuh masih dibawah 100%
Action (A) 1. Sosialisasi berkala upaya pencegahan resiko pasien jatuh
melalu SPO pasien jatuh
2. Monitoring dan evaluasi penerapan kepatuhan
pencegahan pasien jatuh seperti melakukan assessmen
resiko jatuh, memasang bedside rail, sticker resiko jatuh.
3. Evaluasi hasi output

18
B. CAPAIAN MUTU UNIT KERJA
Capaian indikator mutu unit kerja RS bulan Januari-Maret 2019 dapat
digambarkan dengan grafik sebagai berikut:
1. Emergency Respon time ( Waktu Tanggap pelayanan Gawat Darurat ≤ 5
Menit)

EMERGENCY RESPON TIME

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar
Target % 100 100 100
Capaian % 53.7 58.9 70.2

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% waktu tanggap pelayanan

Gawat Darurat ≤ 5 menit
Do (D) 3. Monitoring dan evaluasi kepatuhan kehadiran tepat
waktu dokter umum
4. Pelatihan Gadar bagi tenaga kesehatan
5. Rekomendasi pada komite medik untuk menghindari
tugas overlapping dokter jaga, seperti menggantikan
visite DPJP saat bertugas di IGD dan peran ganda
sebagai dokter ruangan.
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, waktu tanggap pelayanan Gawat
Darurat ≤ 5 menit 100%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi kepatuhan kehadiran tepat
waktu dokter umum
2. Evaluasi Hasil output

2. Kematian Pasien di IGD

ANGKA KEMATIAN PASIEN IGD

3

2.5

1.5

0.5

0
Jan Feb Mar
Target % 2.5 2.5 2.5
Capaian % 1.56 0.6 0.8

19
 Plan (P) Mengupayakan capaian 0,5% angka kematian pasien IGD
Do (D) 1. Sosialisasi ulang pelaksanaan Triase IGD
2. Pelatihan Gadar pasien IGD
3. Sosialisasi SPO rujukan pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, penurunan angka kematian sudah
mencapai target
Action (A) 1. Sosialisasi ulang pelaksanaan Triase IGD
2. Pelatihan Gadar pasien IGD
3. Sosialisasi SPO rujukan pasien

3. Waktu tunggu rawat jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

70
60
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
Target (Minute) 60 60 60
Capaian (Minute) 65.4 58.9 49.8

Plan (P) Mengupayakan capaian < 60 menit waktu tunggu

pelayanan rawat jalan
Do (D) 1. Peningkatkan Penyedian berkas rawat jalan pasien
2. Sosialisasi regulasi mengenai waktu tunggu pasien
rawat jalan
3. Meningkatkan kedisiplinan petugas kesehatan
4. Meningkatkan koordinasi kerja antar staff (petugas
rekam medis, perawat poli klinik, dokter)
5. Meningkatkan kesadaran akan pentingnya penurunan
waktu tunggu terhadap tingkat kepuasaan pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir sudah tercapai penurunan waktu
tunggu pelayanan rawat jalan < 60menit
Action (A) 1. Pelatihan Staff klinis
2. Monitoring kinerja petugas kesehatan
3. Memonitoring ketepatan hadir dokter spesialis agar
sesuai dengan jam pelayanan poli klinik

20
4. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

KEPATUHAN JAM VISITE DPJP

81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
Jan Feb Mar
Target % 80 80 80
Capaian % 74.6 77.3 77.7

Plan (P) Mengupayakan capaian 80% jam visite dokter spesialis

Do (D) Catatan khusus bagi RS swasta

Study (S) Pada 3 bulan terakhir, kepatuhan jam visite dokter spesialis
masih dibawah 80%
Action (A) Catatan khusus bagi RS swasta

5. Kejadian Reaksi transfuse

REAKSI KEJADIAN TRASFUSI

5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Jan Feb Mar
Target % 2 2 2
Capaian % 4.4 3.19 1.17

Plan (P) Mengupayakan capaian < 2% angka kejadian reaksi

transfusi pada pasien rawat inap
Do (D) 1. Sosialisasi SPO pemberian produk darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
memberikan produk darah
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, kepatuhan jam visite dokter spesialis
masih dibawah 80%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pemberian produk darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
memberikan produk darah

21
6. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir

KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN IMD

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Jan Feb Mar
Target % 0.5 0.5 0.5
Capaian % 8.69 6.9 3.7

7. Pemeriksaan ulang radiologi

PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI

4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Jan Feb Mar
Target % 0.5 0.5 0.5
Capaian % 3.7 3.06 2.72

8. Kerusakan sample darah

KERUSAKAN SAMPLE DARAH

0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Jan Feb Mar
Target % 0.5 0.5 0.5
Capaian % 0.67 0.37 0.21

Plan (P) Mengupayakan capaian < 0,5% kerusakan sample darah

Do (D) 1. Sosialisasi SPO pengambilan darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
pengambilan sample darah

22
 Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka kerusakan sample darah
mencapai standar < 0,5%
Action (A) 1. Sosialisasi berkala SPO pengambilan darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
pengambilan sample darah

9. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

KETIDAKMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500-2500gr

30

25

20

15

10

0
Jan Feb Mar
Target % 20 20 20
Capaian % 28.5 20 20

Plan (P) Mengupayakan capaian < 20 ketidakmampuan menangani

BBLR 1500-2500gr
Do (D) 1. Sosialisasi SPO BBLR
2. Monitoring dan evaluasi penanganan pasien BBLR
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka
Action (A) 1. Sosialisasi SPO BBLR
2. Monitoring dan evaluasi penanganan pasien BBLR

10. Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium < 30 menit

WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM < 30MENIT

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar
Target % 100 100 100
Capaian % 78.9 81.8 75

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium < 30 menit
Do (D) 3. Sosialisasi SPO pelaporan hasil tes kritis pada perawat
di ruangan < 30 Menit
4. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan
petugas laboratorium dan tenaga perawat dalam

23
 pelaporan hasil tes kritis

Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka kerusakan sample darah

mencapai standar < 0,5%
Action (A) 3. Sosialisasi SPO pelaporan hasil tes kritis pada perawat
di ruangan < 30 Menit
4. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan
petugas laboratorium dan tenaga perawat dalam
pelaporan hasil tes kritis

11. Pasien rehabilitasi medis yang drop out

PASIEN REHABILITASI MEDIK YANG DROP OUT

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Jan Feb Mar
Target % 0 0 0
Capaian % 40.6 39.2 36.3

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% pasien rehabilitasi medis yang

drop out
Do (D) 1. Peningkatan fasilitas dan SDM pelayanan fisioterapi
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan fisioterapi terutama
upaya edukasi pada pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka pasien rehabiltasi medis yang
drop out masih melebihi standar nasional%
Action (A) 1. Peningkatan fasilitas dan SDM pelayanan fisioterapi
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan fisioterapi terutama
upaya edukasi pada pasien

12. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

24
 KESALAHAN PENYERAHAN PERBEKALAN FARMASI
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Jan Feb Mar
Target % 0 0 0
Capaian % 3.01 2.4 2.7

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% kesalahan penyerahan

perbekalan farmasi
Do (D) 1. Sosialisasi SPO penanganan kesalahan pemberian
perbekalan farmasi pada pasien
2. Membuat SPO kelengkapan penulisan resep untuk
mencegah prescribing error
3. Monitoring dan evaluasi pada staf farmasi untuk
mencegah transcribing error, dispending error dan
administration error
Study (S) Pada 3 bulan terakhir kesalahan penyerahan perbekalan
farmasi belum mencapai standar, yakni diatas 0%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO penanganan kesalahan pemberian
perbekalan farmasi pada pasien
2. Membuat SPO kelengkapan penulisan resep untuk
mencegah prescribing error
5. Monitoring dan evaluasi pada staf farmasi untuk
mencegah transcribing error, dispending error dan
administration error

13. Kesalahan diit pasien

KESALAHAN DIIT PASIEN

0.2
0.18
0.16
0.14
0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
Jan Feb Mar
Target % 0 0 0
Capaian % 0.18 0 0

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% kesalahan pemberian diit

pasien

25
 Do (D) 1. Sosialisasi SPO pemberian makanan pada pasien rawat
inap
2. Monitoring kinerja staff gizi dalam pelabelan makanan
dan distribusi makanan rawat inap
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka insiden kesalahan pemberian
diit pasien sudah memenuhi standar.
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pemberian makanan pada pasien rawat
inap
2. Monitoring kinerja staff gizi dalam pelabelan makanan
dan distribusi makanan rawat inap

14. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIS PASIEN (KLPCM)

10
9
8
7
Axis Title

6
5
4
3
2
1
0
Jan Feb Mar
Target % 9.4 8.57 8.82
Capaian % 1 1 1

Plan (P) Mengupayakan capaian 1% angka ketidaklengkapan

catatan medis pasien
Do (D) 1. Sosialisasi berkala SPO pengisian rekam medis
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan dokter dan perawat
melakukan pengisian berkas rekam medis
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka insiden kesalahan pemberian
diit pasien sudah memenuhi standar.
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pengisian rekam medis
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan dokter dan perawat
melakukan pengisian berkas rekam medis

15. Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat

KETEPATAN JADWAL PENGAKUTAN LIMBAH PADAT

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar
Target % 100 100 100
Capaian % 75 81.2 82.5

26
 Plan (P) Mengupayakan capaian 100% Ketepatan jadwal
pengakutan limbah padat
Do (D) 1. Sosialisasi SPO pengangkutan sampah
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas cleaning
service melakukan pengakutan sampah sesuai jadwal
yang telah ditentukan
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, ketepatan jadwal pengakutan limbah
padat pada pasien operasi elektif Masih dibawah 100%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO secara berkala
2. Evaluasi hasil output

16. Keterlambatan pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS DI RS

25

20

15

10

0
Jan Feb Mar
Target % 3 3 3
Capaian % 22.85 17.9 12.5

Plan (P) Mengupayakan capaian <3% Keterlambatan pelayanan

ambulans di RS
Do (D) 1. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
2. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
3. Monitoring dan evaluasi respon time pelayanan petugas
ambulan hadir < 15 menit
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
2. Monitoring dan evaluasi respon time pelayanan petugas
ambulan hadir < 15 menit

17. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN ALAT

60
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
Target % 5 5 5
Capaian % 52.3 47.05 27.2

27
 Plan (P) Mengupayakan capaian 5% Keterlambatan waktu
menangani kerusakan alat
Do (D) 1. Sosialisasi pemiliharaan dan perbaikan alat medis
2. Penambahan Staff IPRS
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan waktu menangani
kerusakan alat melebihi batas target < 5%
Action (A) 1. Sosialisasi pemiliharaan dan perbaikan alat medis
2. Penambahan Staff IPRS

18. kejadian linen hilang

KEJADIAN LINEN HILANG

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0
Jan Feb Mar
Target % 0 0 0
Capaian % 0 0 0

Plan (P) Mengupayakan capaian <0% kejadian linen hilang

Do (D) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
perencanaan linen, pelaksanaan linen dan pengelolaan
linen
2. Pelatihan staf unit laundry
3. Dibuat pengkodean linen yang lebih baik meliputi
nama rumah sakit,nama ruang, jenis linen, jenis bahan
linen
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
perencanaan linen, pelaksanaan linen dan pengelolaan
linen
2. Pelatihan staf unit laundry

19. Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril

KESALAHAN PADA PROSES PACKING DAN LABELING ALAT

STERIL
2

1.5

0.5

0
Jan Feb Mar
Target % 0 0 0
Capaian % 1.79 1.6 1.15

28
Plan (P) Mengupayakan capaian <0% kesalaham pada proses packing dan
labeling alat steril
Do (D) 1. Sosialisasi berkala SPO CSSD
2. Monitoring dan evaluasi proses packing dan labeling alat
steril di CSSD
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
Sosialisasi berkala SPO CSSD
2. Monitoring dan evaluasi proses packing dan labeling alat
steril di CSSD

29
 BAB V
HASIL EVALUASI

A. Hasil Capaian Mutu Prioritas

1. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian pertriwulan yang telah
tercapai target adalah :
a. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
b.Ketidaklengkapan laporan operasi pada pasien pasca operasi
c. Insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi
d.Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada pasien pasca operasi
e. Ketersediaan obat – obat emergensi di ruang operasi
f. Kepatuhan pemberian label obat high alert

2. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per triwulan yang
belum tercapai atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar tercapai
sesuai target adalah :
a. Kelengkapan asesmen pre anastesi
b.Keterlambatan operasi sectio caesarea
c. Penundaan Operasi Elektif
d.Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke instalasi laundry
e. Kepuasan pasien dan Keluarga
f. Kepatuhan identifikasi pasien
g.Kepatuhan pelaksanaan TBAK Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi
h.Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
i. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan
j. Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat
inap

B. Hasil Capaian Mutu Unit Kerja

1. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian pertriwulan yang telah
tercapai target adalah :
a. Kematian Pasien di IGD
b. Waktu tunggu rawat jalan
c. Kejadian Reaksi transfuse
d. Kerusakan sample darah
e. Kesalahan diit pasien
f. kejadian linen hilang

2. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per triwulan yang
belum tercapai atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar tercapai
sesuai target adalah:
a. Emergency Respon time ( Waktu Tanggap pelayanan Gawat Darurat ≤ 5
Menit)
b. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
c. Keterlambatan operasi sectio caesarea
d. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir
e. Pemeriksaan ulang radiologi
f. Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium < 30 menit
g. Pasien rehabilitasi medis yang drop out
h. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
30
i. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
j. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
k. Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat
l. Keterlambatan pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
m. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
n. Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril

31