FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : KESEHATAN KELUARGA .

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAP. CAKUPAN TARGET CAK/TARGET
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Cakupan Akses Bumil ( K1 ) Bumil 911 911 100.00% 100% 100.00%
2. Cakupan Kunjungan Bumil ke-4 ( K4 ) Bumil 911 886 97.26% 95% 100.00%
3. Cakupan Deteksi Resti oleh Nakes Bumil 182 186 102.20% 20% 100.00%
4. Cakupan Deteksi Resti oleh Masyarakat Bumil 109 150 137.61% 12% 100.00%
5. Cakupan Kunjungan Neonatal 1 Bayi 827 808 97.70% 100% 100.00%
6. Cakupan Persalinan oleh Nakes (KN lengkap) Bulin 827 797 96.37% 94% 100.00%
7. Cak. Persalinan Oleh Nakes yg memiliki kompetensi Bulin 808 804 99.50% 98% 100.00%
kebidanan
8. Cak. Komplilkasi kebidanan/Obstetri yang Bumil 182 217 119.23% 100% 100.00%
ditangani
9. Cak. Neonatal dg Komplikasi yg ditangani Bayi 124 150 120.97% 97% 100.00%
10. Cak. Pelayanan Nifas Lengkap Bufas 808 801 99.13% 95% 100.00%
11. Cak. Kunjungan Bayi Bayi 827 830 100.36% 95% 100.00%
12. Cak. Pelayanan Anak Balita Balita 3103 2461 79.31% 75% 100.00%
13. Cak. Peserta KB Aktif PUS 8105 6545 80.75% 85% 95.00%

JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8) 1295.00%

NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian ) 99.62%

Catatan :
1. Nilai Tolok Ukur Utama adalah :
Rata-rata dari Jumlah Total Kolom 8 dibagi jumlah item penilaian tolok ukur utama
2. Pada kolom 8 apabila hasil cakupan dibanding target hasilnya 100%, maka ditulis 100%

II. TOLOK UKUR PENUNJANG

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan

1 2 3 4 5
A. Administrasi tingkat Puskesmas (9 item)
1. Laporan Pelayanan MTBS dan MTBM
- Cek Buku Bantu v
2. Laporan LB Kesga
- Cek Buku Bantu v
3. Laporan PWS KIA Form 1 dan Form 2
- Cek Buku Bantu/kohort, grafik dan v
 Data sasaran tidak berubah tiap bln
4. Supervisi Bidan Koordinator ke Bides
(keg. Supervisi fasilitatif dg cheklist)
- Cek Buku bantu kunjungan lapangan v
5. Laporan Kematian Maternal, Bayi,Balita
- Cek Autopsi Verbal Kematian v
6. Tersedia Protap MTBS v
7. Tersedia Protap GDON v

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) =7
- Jumlah total item (y) =7
x 7
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 100 %
y 7

III. TOLOK UKUR TAMBAHAN

KONDISI
KEGIATAN
NO. BAIK CUKUP KURANG TIDAK BAIK NILAI KETERANGAN
Range Nilai 10 8 6 2
1 2 3 4 5 6 7 800.00%
1. Sanitasi Ruang dan Peralatan KIA V 8
(Pencegahan Infeksi)
2. Administrasi Bidan di Desa
a. Laporan Pelayanan MTBS & MTBM
dan protap MTBS V 10
b. Laporan LB Kesga V 10
c. Rencana kegiatan
- Rencana Bulanan V 10
- Rencana Tahunan V 10
d. Pencatatan :
- Kohort Ibu V 10
- Kohort Bayi V 10
- Kohort Balita V 10
- Partograf V 10
- Buku Kunjungan Rumah V 10
- Kantong Persalinan & Data Dinding V 10

Keterangan : Kolom 3, 4, 5 dan 6 diisi dengan tanda

Kolom 7 diisi dengan nilai sesuai kondisi ( 2, 6, 8 atau 10 )
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : UPAYA KESEHATAN

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET CAK/TARGET
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Cakupan Pelayanan Rawat Jalan orang 39907 25923 64.96% 15% 100.00%
2. Cakupan Pelayanan Rawat Inap *) orang 39907 1237 3.10% 1.50% 100.00%
3. Cakupan Kunjungan Puskesmas orang 39907 34760 87.10% 50% 100.00%
4. Cakupan Pelayanan Gangguan Jiwa orang 5986 30 0.50% 15% 3.34%
di Puskesmas
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8) 303.34%
NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian ) 75.84%

1. Nilai Tolok Ukur Utama adalah :

Rata-rata dari Jumlah Total Kolom 8 dibagi jumlah item penilaian tolok ukur utama
2. Pada kolom 8 apabila hasil cakupan dibanding target hasilnya 100%, maka tetap ditulis 100%

II. TOLOK UKUR PENUNJANG

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan

1 2 3 4 5
1. Administrasi Bagian BP :
a. Kartu Rawat Jalan V
b. Register Rawat Jalan V
c. Catatan Harian Data Kesakitan Rawat Jalan V
d. Buku Catatan Penderita Gangguan Jiwa V
e. Rekapitulasi Data Kesakitan Rawat Jalan V
 per Desa
f. Laporan Bulanan Data Kesakitan Rawat V
Jalan
g. Uraian Tugas V
h. Standard Operating Procedure (SOP) V
2 Administrasi Bagian Rawat Inap / Perawatan *)
a. Kartu Rawat Inap V
b. Register Rawat Inap V
c. Catatan Harian Data Kesakitan Rawat Inap V
d. Rekapitulasi Data Kesakitan Rawat Inap V
e. Laporan Bulanan Data Kesakitan Rawat Inap V
f. Uraian Tugas V
g. Standard Operating Procedure (SOP) V
3 Administrasi loket
a. Register catatan medik V
b. Buku bantu indek per desa V
c. Buku rekap kunjungan puskesmas V
d. Buku bantu pelayanan ASKES, UKS, V
Askes lain
e. Kartu rawat jalan V
f. Kartu rawat inap V
4 Kegiatan PUSLING :
a. Jadwal kegiatan PUSKESLING V
b. Buku Bantu kegiatan PUSKESLING V
c. Laporan kegiatan PUSKESLING V
5 Kegiatan PERKESMAS :
a. Jadwal kegiatan PERKESMAS V V
b. Buku Bantu kegiatan PERKESMAS V
c. Laporan kegiatan PERKESMAS V

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 26
- Jumlah total item (y) = 27

x 27
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 100 %
y 27
III. TOLOK UKUR TAMBAHAN A

KONDISI
NO. KEGIATAN
BAIK CUKUP KURANG TIDAK BAIK NILAI KETERANGAN
Range Nilai 10 8 6 2
1 2 3 4 5 6 7 800.00%

1. Ruang BP
a. Kebersihan Lantai V 10
b. Kebersihan Dinding V 10
c. Ventilasi Ruang V 10
d. Kebersihan Tempat Tidur Periksa V 10
e. Kebersihan Alat Kesehatan V 10
2. Ruang Loket :
a. Kebersihan Lantai V 10
b. Kebersihan Dinding V 10
c. Ventilasi Ruang V 10
d. Penyusunan kartu status dgn sistem V 10
Family Folder
3. Ruang Rawat Inap *)
a. Kebersihan Lantai V 10
b. Kebersihan Dinding V 10
c. Ventilasi Ruang V 10
d. Kebersihan Tempat Tidur Perawatan V 10
e. Kebersihan Alat Kesehatan V 10
Keterangan : Kolom 3, 4, 5 dan 6 diisi dengan tanda
Kolom 7 diisi dengan nilai sesuai kondisi ( 2, 6, 8 atau 10 )

TOLOK UKUR TAMBAHAN B

JUMLAH
NO. KEGIATAN HASIL KETERANGAN
YANG ADA BERIJIN
1 2 3 4 5 6
1. Sarana Praktik Swasta Berijin *)
a. Dokter 2 2
b. Bidan 19 19
c. BP (Balai Pengobatan) - -
d. RB (Rumah Bersalin) 1 1

CATATAN PENILAI Tonjong,

Penilai,

.
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : GIZI MASYARAKAT

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET CAK./TARGET
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Cakupan D/S Balita 3832 3320 86.64% 80% 100.00%
2. Cakupan N/D Balita 3320 2947 88.77% 80% 100.00%
3. Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif Balita 70 35 50.00% 60% 83.33%
4. Cak. Bumil Mendapat Fe 90 Tablet Bumil 910 882 96.92% 80% 100.00%
5. Cakupan Keluarga Sadar Gizi Kel. 70 35 50.00% 80% 62.50%
 6. Cakupan Vitamin A Bayi Bayi 415 415 100.00% 95% 100.00%
7. Cakupan Vitamin A Balita Balita 3103 3103 100.00% 95% 100.00%
8. Cakupan Vitamin A Bufas Bufas 809 810 100.12% 100% 100.00%
9. Balita Gizi Buruk yang Ditangani Balita 5 5 100.00% 100% 100.00%
(Balita Gizi Buruk dapat Perawatan)
10. Jumlah Desa dengan Garam Desa 7 7 100.00% 90% 100.00%
Beryodium Baik
11. Konsumsi Garam Beryodium Masy. 530 510 96.23% 90% 100.00%
Masyarakat
12. a. Pemantauan konsumsi gizi energi Masy. 2000 1936 96.80% 100.00% 96.80%
b. Pemantauan konsumsi gizi protein Masy. 52 63.1 121.35% 100.00% 100.00%
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8) 1242.63%
NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian ) 95.59%

1. Nilai Tolok Ukur Utama adalah :

Rata-rata dari Jumlah Total Kolom 8 dibagi jumlah item penilaian tolok ukur utama
2. Pada kolom 8 apabila hasil cakupan dibanding target hasilnya 100%, maka tetap ditulis 100%

II. TOLOK UKUR PENUNJANG

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan
1 2 3 4 5
1. Perencanaan :
a. Rencana Bulanan V
b. Rencana Tahunan V
2. Pencatatan dan Pelaporan
a. Pencatatan
- Pencatatan Sarana V
(Penerimaan dan distribusi obat, sarana,
formulir dll)
- Buku Rekap F II Gizi V
b. Laporan
 i. Laporan Bulanan :
- Laporan Gizi Buruk V
- Laporan FIII Gizi V
- Laporan FII Gizi V
- Laporan Status gizi balita V
- Laporan ASI Eksklusif V
- Laporan Gakin V
- Laporan Perawatan gizi buruk V
- Laporan Skrening Hypotyroid Neonatal V
- Laporan TGR Ibu hamil V
- Laporan LB III V
- Laporan Ketersediaan sarana V

ii. Laporan Semesteran :

- Laporan Vitamin A Bayi, Balita V
- Laporan Garam yg Dikonsumsi V
Masyarakat
iii. Laporan Tahunan : V

3. Pemanfaatan Data Dinding dan Informasi Kes

a. Grafik D/S V
b. Grafik N/D V
c. Grafik Fe 90 V
d. Grafik Vitamin A Bufas V
e. Grafik Vitamin A Bayi V
f. Grafik Vitamin A Balita V
g. Grafik Fe Bufas V
h. Grafik N/S V
Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :
- Jumlah item yang ada (x) = 26
- Jumlah total item (y) = 27

x 26
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 100 %
y 26
III. TOLOK UKUR TAMBAHAN SEKSI GIZI MASYARAKAT

KONDISI
KEGIATAN
NO. BAIK CUKUP KURANG TIDAK BAIK NILAI KETERANGAN
Range Nilai 10 8 6 2
1 2 3 4 5 6 7 800.00%

1. Kebersihan Ruang Pojok Gizi V 6

2. Sarana Program Gizi V 8

3. Standar Gizi Pasien Rawat Inap V 10

4. Biaya Makan Pasien Rawat Inap V 6 Standar Minimal

+ Rp. 17.500,-
JUMLAH NILAI TOLOK UKUR TAMBAHAN

Keterangan : Kolom 3, 4, 5 dan 6 diisi dengan tanda

Kolom 7 diisi dengan nilai sesuai kondisi ( 2, 6, 8 atau 10 )

Brebes
CATATAN PENILAI : Penilai,

 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : KESEHATAN GIGI DAN MULUT

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET CAK/TARGET
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Cakupan Pembinaan UKGS SD/MI 37 37 100% 80% 100.00%
2. Cakupan Pembinaan UKGMD
a. Cakupan Desa Binaan UKGMD Desa 7 6 86% 60% 100.00%
b. Cakupan Posyandu Posyandu 52 35 67% 60% 100.00%
3. Cakupan Pelayanan
a. Cakupan Penderita yang dilayani orang 39907 2926 7% 4% 100.00%
b. Cakupan Ibu Hamil orang 995 749 75% 50% 100.00%
c. Cakupan Anak Prasekolah orang 768 441 57% 50% 100.00%
4. Efektifitas
a. Ratio tambal dan cabut gigi 245 173 71% 100.00% 70.61%
b. Rata-rata kunjungan pasien/hari orang 3795 3795 100% 9% 100.00%
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8) 770.61%
NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian ) 96.33%

1. Nilai Tolok Ukur Utama adalah :

Rata-rata dari Jumlah Total Kolom 8 dibagi jumlah item penilaian tolok ukur utama
2. Pada kolom 8 apabila hasil cakupan dibanding target hasilnya 100%, maka tetap ditulis 100%

II. TOLOK UKUR PENUNJANG

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan
1 2 3 4 5
1. Pencatatan dan Pelaporan :
a. Pencatatan
- Register V
- Kartu Status Pasien V
- Buku Bantu UKGS (TK,SD, V
SMP, SMA)
- Buku Bantu UKGMD V
- Buku Daftar Inventaris Alat / V
Obat Gigi
- Buku Ekspedisi Laporan V
- Rencana Kerja Kegiatan V
b. Pelaporan
- Arsip Laporan Bulanan V Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :
- Arsip Laporan Semester dan V Jumlah item yang ada (x) = 14
Tahunan Jumlah total item (y) = 14
2. Pemanfaatan Data :
a. Grafik Kunjungan Pasien Lama-Baru V 14
b. Grafik Prosentase Kunjungan anak V Nilai = ----------- x 100% : 100 %
sekolah dibandingkan dengan 14
kunjungan anak sekolah ke KIA
 c. Grafik Prosentase Kunjungan V
ibu hamil dibandingkan dengan
kunjungan ibu hamil ke KIA
d. Grafik Data Morbiditas V
e. Grafik Penderita yang Dilayani V

III. TOLOK UKUR TAMBAHAN

KONDISI
NO. KEGIATAN
BAIK CUKUP KURANG TIDAK BAIK NILAI KETERANGAN
Range Nilai 10 8 6 2
1 2 3 4 5 6 7 800.00%
1. Pemeliharaan Peralatan Dental Unit V 10
2. Pemeliharaan Peralatan Kes. gigi V 10
3. Ruang BP Gigi :
a. Sirkulasi Udara V 8
b. Pencahayaan V 8
c. Kebersihan V 8
d. Pembuangan Limbah (air kumur) V 10
e. Ketersediaan tempat cuci tangan V 8
f. Ketersediaan media informasi V 8
(Poster, Model, Pamflet, Leaflet dll)

Keterangan : Kolom 3, 4, 5 dan 6 diisi dengan tanda

Kolom 7 diisi dengan nilai sesuai kondisi ( 2, 6, 8 atau 10 )
Brebes,
CATATAN PENILAI : Penilai,

.
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARKAT

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET CAK/TARGET
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Cakupan UKBM
- Posyandu Purnama dan Mandiri 15 0 0.00% 30% 0.00%
- Jumlah Posyandu 53 53 100.00% #DIV/0!
2. Cakupan Desa Siaga 75% 0.00%
- Jumlah Desa 7 2 28.57%
- UKBM yang ada 7 7 100.00%
Jumlah FKD
- yang ada/Ber-SK 2 2 100.00%
- Jumlah Bidan di Desa 4 4 100.00%
- Jumlah FKD yg melakukan pertemuan 2 2 100.00%
- Jumlah Kader Desa Siaga 8 8 100.00%
3. Cakupan Penjaringan Kesehatan 52 51 98.08% 100% 98.08%
anak sekolah Kelas 1 SD/MI, SMP
dan SLTA/MA
4. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 52 51 98.08% 80% 122.60%
Berkala Anak Sekolah SD/MI Kls II s/d VI,
SLTP/MTs, SLTA/MA
5. Upaya Penyuluhan P3 NARKOBA 15 15 100.00% 100% 100.00%
oleh Petugas di SLTP/MTs & SLTA/MA (1 kali se th.)
6. Cakupan Desa/Instansi yang mendapat 7 7 100.00% 80% 125.00%
Penyuluhan
7. Cak. Kelompok Masyarakat (PKK atau 7 7 100.00% 80% 125.00%
Pengajian) yg mendapat penyuluhan
8. Cakupan PHBS Desa / Desa yang 2 2 100.00% 55% 181.82%
disurvey PHBS
9. Cakupan PHBS Rumah Tangga #DIV/0! 55% #DIV/0!
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8)
NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian )

II. TOLOK UKUR PENUNJANG (SEKSI PROMKES)

NO. Kegiatan Jumlah Nilai Keterangan
1 2 4 5 6
1. Pencatatan :
a. Jumlah Sekolah
- Jumlah TK
- Jumlah SD/MI 37
- Jumlah SLTP/MTs 10
- Jumlah SLTA/MA/SMK 4
b. Jumlah Siswa :
- Jumlah Siswa TK/PAUD/RA
- Jumlah Siswa SD/MI Kelas 1 710
- Jumlah Siswa SD/MI Kls 2 s/d 6 3474
- Jumlah Siswa SLTP/MTs Kls 1 897
- Jumlah Siswa SLTP/MTs Kls 2 s/d 3 1812
- Jumlah Siswa SLTA/MA/SMK Kelas 1 580
- Jumlah Siswa SLTA/MA/SMK Kls 2 s/d 3 1137
Buku Catatan
c. Kegiatan Pelatihan
Dokter Kecil/PMR/KKR
2. Buku Catatan Kegiatan
- Battra
- UKK
- Poskestren
- SBH
- Desa Siaga/FKD

III. TOLOK UKUR TAMBAHAN

No. KEGIATAN Ada Tidak Ada Nilai Keterangan
1. Materi Penyuluhan (Leaflet, Lembar balik, V
Buku-buku)
2. Wereles/ Radio cassete / VCD V
3. LCD / Laptop / Komputer V
JUMLAH NILAI TOLOK UKUT TAMBAHAN

CATATAN PENILAI : Brebes,

Penilai,

.
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAP. CAKUPAN TARGET Cak/target
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Angka Rujukan Rata-rata Perbulan Rujukan 140000 88.16666667 14,61 % 12% 121.75%
2. Angka Utilisasi (visit rate) Rata-rata Kunjungan 13801 8500 61,59 % 15% 410.60%
Perbulan
3. Cakupan Pemeriksaan / Pelayanan
a. Kehamilan (K4) Maskin Ibu Hamil 827 774 93,59 % 100% 93.59%
b. Persalinan Maskin oleh Nakes Ibu Bersalin 750 768 102,4 % 100% 102.40%
c. Perawatan bayi baru Lahir Bayi 752 761 101,19 % 100% 101.19%
Maskin (KN2)

JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8)

NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian )

II. TOLOK UKUR PENUNJANG (SEKSI PEMBIAYAAN DAN JAMKESMAS)

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Ket

1 2 4 5
1. Perencanaan [ 2 item ] :
a. Buku Notulen Lokakarya Mini V
b. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (POA) V
Jamkesmas

2. Pelaporan [ 4 item ] :
a. Laporan Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan V
Kesehatan Jamkesmas
b. Laporan 10 diagnosa penyakit terbanyak V
Jamkesmas
c. Laporan Keuangan jamkesmas
d. Laporan Penanganan Pengaduan Masyarakat V

JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG 5 1

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 5
- Jumlah total item (y) = 6

5
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 83,33 %
6
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : FARMASI DAN PERALATAN KESEHATAN

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAP. CAKUPAN TARGET Cak/Target
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Pelayanan Penyediaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan
a. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan 101 95 94% 60% 133.00%
b. Ketersediaan Narkotika dan 8 8 100% 100% 75.00%
Psikotropika sesuai Kebutuhan
2. Pelayanan Penggunaan Obat Generik
a. Penulisan Resep Obat Generik 23292 18168 78% 78% 100.00%
3. Penyediaan Prasarana (Peralatan
Kesehatan) di Puskesmas
a. Ketersediaan peralatan kesehatan
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8) 308.00%
UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian ) 98,09%

II. TOLOK UKUR PENUNJANG

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Ket
1. Permintaan Obat [ 3 item ] :
a. Menghitung Rata-rata per Bulan V
b. Menghitung Stok Optimum - V
c. Mengerti Kapan Melakukan Permintaan V
2. Penerimaan Obat [3 item ] :
a. Pemeriksaan Jumlah V
b. Pemeriksaan Mutu V
c. Mencatat Dokumen/Buku Penerimaan Barang V
3. Penyimpanan Obat [4 item ] :
a. Cara Penyusunan, Pengamanan dan Pencatatan V
b. Gudang Obat terpisah dengan Ruang Pelayanan V
c. Jumlah Obat sesuai dengan Kapasitas Gudang Obat V
d. FEFO dan FIFO V
4. Pendistribusian [ 4 item]
a. Rencana dan Distribusi Obat ke Sub Unit - V
b. Pengecekan Permintaan, Catatan Pengeluaran V
Penyiapan dan Pengiriman
c. LPLPO/Permintaan Sub Unit ditandatangani petugas sub V
unit pengelola obat puskesmas & Ka. Puskesmas
d. Catatan Pengeluaran Barang V
5. Persiapan Pelayanan Obat [ 3 item ] :
a. Penyiapan Tempat V
b. Penyiapan Peralatan Kerja V
c. Merapikan & mengunci kembali lemari & ruang obat V
6. Penerimaan Resep [ 3 item ] :
a. Penerimaan, Pemeriksaan, Pemberlakuan Resep V
b. Penyimpanan resep disesuaikan kelompok V
c. Arsip resep disimpan minimal 3 tahun V
7. Penyiapan Obat [ 5 item ] :
a. Konsultasi untuk obat tidak ada/resep tidak jelas V
b. Memeriksa kadaluwarsa dan kualitas obat V
c. Menghitung jumlah obat sesuai resep V
d. Menghitung obat menggunakan spatula/sarung tangan V
e. Menutup kembali wadah obat V
8. Penyerahan obat dan pemberian informasi [ 3 item ] :
a. Pengemasan dan pemberian etiket V
b. Informasi cara penggunaan obat V
c. Informasi cara penyimpanan obat V
9. Kartu Stok Obat [ 4 item ] :
a. Informasi Terbaru dan Benar tentang Persediaan Obat V
b. Kartu stok diletakkan di dekat obat V
c. Selalu dicatat setiap ada transaksi V
d. Pencacahan fisik dilakukan secara periodik V

10. Pencatatan dan Pelaporan [ 4 item ] :

a. LPLPO tepat data dan tepat waktu V
b. LPLPO disimpan dan diarsipkan dengan baik V
c. Catatan penerimaan dan pemakaian obat V
d. Bukti penerimaan barang diarsipkan dengan baik V
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG 35 3

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 35 35
- Jumlah total item (y) = 38 Nilai = ----------- x 100% = ------------------ x 100% = 92,1 %
38
 III. TOLOK UKUR TAMBAHAN SEKSI FARMASI DAN ALKES

KONDISI
NO. KEGIATAN
BAIK CUKUP KURANG TIDAK BAIK NILAI KET.
Range Nilai 10 8 6 2
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Kondisi Gudang Penyimpanan Obat
a. Kebersihan V 8
b. Penerangan V 8
c. Kelembaban V 6
d. Lantai, Atap dan Dinding V 8
e. Luas Gudang (minimal 4 x 3 m) V 8
f. Keamanan (teralis, kunci, lemari) V 6
2. Kondisi kelengkapan gudang
penyimpanan obat
a. Lemari V 10
b. Palet Kayu V 10
c. Lemari Pendingin
d. Rak Kayu/Besi
3. Prasarana ruang pelayanan obat
a. Tempat meja & Peralatan kerja V 10
b. Dispenser/Pelarut Sirup Kering V V 10
4. Kondisi Prasarana/Peralatan Kes
a. Kondisi alat kedokteran umum V 8
b. Kondisi alat kedokteran gigi V 10
c. Kondisi alat kebidanan V 8
d. Kondisi alat penyimpanan vaksin V 8
(refrigenerator) & sistem cold
chain
118

Keterangan : Kolom 3, 4, 5 dan 6 diisi dengan tanda

Kolom 7 diisi dengan nilai sesuai kondisi ( 2, 6, 8 atau 10 )

Brebes,
CATATAN PENILAI : Penilai,

 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :TONJONG
KECAMATAN :TONJONG
PROGRAM : PENGENDALIAN PENYAKIT

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET TARGET Cak/Target
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Persentase Penderita Kusta Selesai 12 90%
Berobat
2. Persentase Penemuan Penderita 70%
TB Paru
3. Persentase TB Paru Sembuh 85%
4. Persentase Balita dengan Pneumonia 1 60%
yang ditangani
5. Persentase Klien yg mendapatkan 100%
penanganan HIV / AIDS
6. Persentase Penderita DBD yang 100%
Ditangani
7. Angka Bebas Jentik (ABJ) *) 60%
8. Persentase Penderita Malaria yang 100%
Diobati
9. Persentase Kasus Filariasis yang 100%
Ditangani
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8)
NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian )

II. TOLOK UKUR PENUNJANG (SEKSI P2)

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan

1 2 3 4 5
1. Pencatatan dan Pelaporan :
a. TBC :
- TB 01 V
- TB 02 V
- TB 04 V
- TB 05 V
- TB 06 V
- TB 09 *) V
- TB 10 *) V
b. Kusta : *)
- Laporan Triwulanan Kusta V
- Monitoring Pengobatan PB V
- Monitoring Pengobatan MB V
- Monitoring Pencegahan Cacat V
- Monitoring Penggunaan Prednison V
- Pencatatan Obat V
c. DBD : *)
- Laporan Bulanan DBD V
- Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) V
d. Malaria : *)
- Laporan Bulanan Malaria V
e. Laporan Bulanan ISPA V
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG 17 1

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 17 Brebes,
- Jumlah total item (y) = 18 Penilai,

x 17
Nilai = ----------- x 100% = --------------- x 100% = 94,44 %
y 18 .
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :TONJONG
KECAMATAN :TONJONG
BIDANG : P2PL

II. TOLOK UKUR PENUNJANG (SEKSI P2)

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan
1 2 3 4 5
1. Pencatatan dan Pelaporan :
a. TBC :
- TB 01 V
- TB 02 V
- TB 04 V
- TB 05 V
- TB 06 V
- TB 09 *) V
- TB 10 *) V
b. Kusta : *)
- Laporan Triwulanan Kusta V
- Monitoring Pengobatan PB V
- Monitoring Pengobatan MB V
- Monitoring Pencegahan Cacat V
- Monitoring Penggunaan Prednison V
- Pencatatan Obat V
c. DBD : *)
- Laporan Bulanan DBD V
- Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) V
d. Malaria : *)
- Laporan Bulanan Malaria V
e. Laporan Bulanan ISPA V
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG 16 1

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 16
- Jumlah total item (y) = 17

x 16
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 94,11 %
y 17

II. TOLOK UKUR PENUNJANG (SEKSI P2P KLB)

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan

1 2 3 4 5

1. Pencatatan dan Pelaporan :

a. PWS Imunisasi V
b. PWS Penyakit V
c. Pelacakan Pasca Haji V
d. Tim Epidemiologi KLB dan V
Penanggulangan Bencana
e. Peta Kategori Masalah Imunisasi V
f. Peta Rawan PD3I
g. Laporan Bulanan Penanggula- V
ngan Bencana
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG 3 3

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) =3
- Jumlah total item (y) =6

x 3
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 50 %
y 6
 II. TOLOK UKUR PENUNJANG (SEKSI PL)

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan

1 2 3 4 5
1. Pencataan :
a. Pencatatan Data Tempat dan V
Jumlah Tenaga Kerja pada
Pekerja Formal
b. Register Pasien Klinik Sanitasi V
c. Data TTU V
d. Data TPM V
e. Data TP3 V
f. Kunjungan Petugas ke Lapangan V
2. Laporan
a. Laporan Bulanan Lengkap V
b. Benar dan tepat waktu
3. Manajemen Kesling
a. Rencana kerja bulanan V
b. Rencana kerja tahunan V
4. Pemanfaatan Data Dinding dan
Informasi Kesehatan
a. Data Dasar Tahunan V
b. Data Urutan Penyakit Berbasis V
Lingkungan
c. Grafik Laju Pertumbuhan SAB V
d. Grafik Laju Pertumbuhan SPAL V
e. Grafik Laju Pertumbuhan Jamban V
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG 14

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang : Brebes,

- Jumlah item yang ada (x) = 14 Penilai,
- Jumlah total item (y) = 14

x 14
Nilai = ----------- x 100% = ---------------- x 100% = 100 % .
y 14
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :TONJONG
KECAMATAN :TONJONG
PROGRAM : PENCEGAHAN PENYAKIT DAN PENGENDALIAN KLB

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET Cak/Target
SASARAN
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap 761 798 105% 95%
2. Cakupan Imunisasi Campak 761 798 105% 95%
3. Imunisasi DPT 1 Pada Bayi 761 795 104% 95%
4. Imunisasi HB 0 < 7 hari 761 792 104% 95%
5. Imunisasi TT 2 + WUS 830 776 93% 80%
6. BIAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 705 698 99% 98%
7. BIAS Campak anak kelas 1 SD/MI 705 703 100% 98%
8. Imunisasi TT pada anak SD/MI 1429 1416 99% 98%
Kelas 2 dan 3
9. Persentase Desa UCI 7 7 100% 100%
10. Persentase Kelengkapan Laporan 7 7 100% 100%
Bulanan Imunisasi
11. Persentase Ketepatan Laporan 12 11 92% 100%
Bulanan Imunisasi
12. Persentase Kelengkapan Laporan 52 52 100% 100%
Mingguan W2
13. Persentase Ketepatan Laporan 52 52 100% 100%
Mingguan W2
14. Persentase Kelengkapan Laporan 12 0% 100%
C1 Campak
15. Persentase Ketepatan Laporan 12 0% 100%
C1 Campak
16. Persentase Kelengkapan Laporan 12 0% 100%
Bulanan SST
17. Persentase Kelengkapan Laporan PTM 12 0% 100%
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8)
NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian )

II. TOLOK UKUR PENUNJANG (SEKSI P2P KLB)

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan

1 2 3 4 5
1. Pencatatan dan Pelaporan :
a. PWS Imunisasi V
b. PWS Penyakit
c. Pelacakan Pasca Haji
d. Tim Epidemiologi KLB dan
Penanggulangan Bencana
e. Peta Kategori Masalah Imunisasi V
f. Peta Rawan PD3I
g. Laporan Bulanan Penanggula-
ngan Bencana

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) =3
- Jumlah total item (y) =7

x
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 42,85 %
y
III. TOLOK UKUR TAMBAHAN (SEKSI P2P KLB)

KONDISI
KEGIATAN
NO. BAIK CUKUP KURANG TIDAK BAIK NILAI KETERANGAN
Range Nilai 10 8 6 2
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Ruang Imunisasi :
a. Lemari Pendingin V 10
b. Penataan Vaksin V 10
c. Pencatatan Grafik Suhu V 10
d. Pencatatan Vaksin pada buku V 10
Stok Vaksin
e. Pencatatan Penggunaan ADS V 10
dan Safety Box
f. Jadwal Pelayanan Imunisasi V 10
h. Penanganan Limbah ADS V 10
i. Data Sasaran Program V 10
JUMLAH NILAI TOLOK UKUR TAMBAHAN 80

Keterangan : Kolom 3, 4, 5 dan 6 diisi dengan tanda

Kolom 7 diisi dengan nilai sesuai kondisi ( 2, 6, 8 atau 10 )

Brebes,
CATATAN PENILAI : Penilai,

 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : PENYEHATAN LINGKUNGAN

I. TOLOK UKUR UTAMA A

TARGET SASARAN Memenuhi

NO. INDIKTOR KINERJA CAKUPAN TARGET Cak/Target
SASARAN YG DIPERIKSA Syarat
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Sanitasi Tempat Tempat Umun :
a. Persentase TTU Sarana 1 1 1 100% 72% 138.89%
Transportasi yg Memenuhi Syarat
b. Persentase TTU Sarana Ibadah 44 42 34 81% 77% 105.13%
yang Memenuhi Syarat
c. Persentase TTU Sarana Sosial 97 81 69 85% 72% 118.31%
Ekonomi yang Memenuhi Syarat
d. Persentase TTU Sarana Wisata 0 0 0 #DIV/0! 76% #DIV/0!
yang Memenuhi Syarat
2. Sanitasi Tempat Pengolahan
Makanan Minuman (TPM)
a. Persentase Rumah Makan / 11 9 8 89% 81% 109.74%
Restoran yang Memenuhi Syarat
b. Persentase Industri Rumah 8 8 7 88% 76% 115.13%
Tangga Pangan (IRTP) yang
Memenuhi Syarat
3. Persentase TP3 (Tempat 4 4 2 50% 73% 68.49%
Pengolahan & Penjualan Pestisida)
yang memenuhi syarat
4. Cakupan Pelayanan Kesehatan 60 58 58 100% 65% 153.85%
Kerja pada Pekerja Formal
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8)
NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian )

TOLOK UKUR UTAMA B

TARGET TARGET CAKUPAN

NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN
SASARAN DIBANDING TARGET
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7 8 = 6/7 x 100%
1. Cakupan Rumah yang Memiliki SAB Rumah 13311 10903 82% 80% 102.39%
2. Cakupan Pemanfaatan Jamban Rumah 13311 8153 61% 70% 87.50%
3. Cakupan Rumah dengan Saluran Rumah 13311 5547 42% 70% 59.53%
Air Limbah
4. Cakupan Rumah Sehat Rumah 13311 8150 61% 70% 87.47%
5. Cak. Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi Sarana
Sarana Air Bersih (SAB)
6. Persentase DAMIU (Depot Air Buah 8 8 100% 100% 100.00%
Minum Isi Ulang) yang Dibina
7. Kunjungan Klinik Sanitasi Orang 4310 132 3% 15% 20.42%

JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8)

NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian )

Catatan :
1. Nilai Tolok Ukur Utama adalah :
Rata-rata dari Jumlah Total Kolom 8 dibagi jumlah item penilaian tolok ukur utama
2. Pada kolom 8 apabila hasil cakupan dibanding target hasilnya 100%, maka tetap ditulis 100%
3. TOLOK UKUR UTAMA SUDAH DIISI OLEH PETUGAS DI DINAS (TIDAK DIISI PADA SAAT PENILAIAN DI PUSKESMAS)
 II. TOLOK UKUR PENUNJANG

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan

1 2 3 4 5
1. Pencataan :
a. Pencatatan Data Tempat dan V
Jumlah Tenaga Kerja pada
Pekerja Formal
b. Register Pasien Klinik Sanitasi V
c. Data TTU V
d. Data TPM V
e. Data TP3 V
f. Kunjungan Petugas ke Lapangan V
2. Laporan
a. Laporan Bulanan Lengkap V
3. Manajemen Kesling
4. Pemanfaatan Data Dinding dan
Informasi Kesehatan
a. Data Dasar Tahunan V
b. Data Urutan Penyakit Berbasis V
Lingkungan
c. Grafik Laju Pertumbuhan SAB V
d. Grafik Laju Pertumbuhan SPAL V
e. Grafik Laju Pertumbuhan Jamban V
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG 12

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 12
- Jumlah total item (y) = 12

x 12
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 100 %
y 12

III. TOLOK UKUR TAMBAHAN

KONDISI
KEGIATAN
NO. BAIK CUKUP KURANG TIDAK BAIK NILAI KETERANGAN
Range Nilai 10 8 6 2
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Kondisi Fisik Bangunan Puskesmas
a. Atap V 10
b. Dinding V 10
c. Lantai V 10
d. Jendela V 10
e. Ventilasi V 10
f. Pencahayaan
2. Lingkungan Puskesmas
a. Saluran Pembuangan Air Limbah V 10
b. Sarana Air Bersih V 10
c. Tempat Pembuangan Sampah V 8
Sementara
d. Kamar Mandi / WC V 10
Jumlah 78

Keterangan : Kolom 3, 4, 5 dan 6 diisi dengan tanda

Kolom 7 diisi dengan nilai sesuai kondisi ( 2, 6, 8 atau 10 )
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

II. TOLOK UKUR PENUNJANG

NO. KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Pencatatan :
a. Pembuatan DP3 Setiap Tahun untuk PNS dan PTT V
(Lihat Bukti Fisik)
b. Penyusunan Daftar Urutan Kepegawaian (DUK) V
Puskesmas Setiap Tahun sesuai Format (Lihat Bukti Fisik)
c. Pengisian Buku Ketatausahaan Puskesmas
1. Buku Induk PNS V
2. Buku Nominatif PNS, Honda, Wiyata Bhakti V
menurut Kepangkatan
3. Buku Nominatif PNS Berdasarkan Urutan NIP V
4. Buku Catatan ttg Permintaan Karpeg PNS V
5. Buku Penjagaan Kenaikan Gaji Berkala dan Realisasinya V
6. Buku Catatan Mutasi/Pindah PNS V
7. Buku Catatan tentang Cuti PNS V
8. Buku Catatan ttg PNS yg Dikenakan Hukuman V
9. Buku Catatan Pensiun PNS dan Realisasinya V
10. Buku Catatan Penjagaan Kenaikan Pangkat & Realisasinya V
11. Buku Catatan CPNS/PNS yang telah memiliki NPWP V
12. Buku Catatan usulan pengajuan Karis/Karsu bagi V
PNS di Lingkungan Puskesmas
d. Terdapat File Kepegawaian per orang V
(Jika ada, Lengkap atau Tidak )
2 Pelaporan :
a. Pengiriman Laporan Bulanan Absensi
- Pengisian Data sesuai Format V
- Dikirim Secara Rutin (Lihat Bukti Fisik) V
b. Pengiriman Laporan Bulanan Mekanisme V
Kepegawaian :
- Dikirim Secara Rutin (Lihat Bukti Fisik) V
- Data PNS sesuai Urutan NIP V
- Data Tenaga Honorer, Wiyata Bhakti, Kontrak V
Pemda dan PTT menurut pengangkatan
- Bukti Fisik (SK/SPT) V
c. Pengiriman RUKP setiap semester (6 bulan) V
d. Laporan/Pengusulan pensiun bagi PNS setiap tahun V
3 Pemanfaatan Data Dinding :
a. Data dinding kepegawaian (lengkap & terbaru) V
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG 23 1

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 23
- Jumlah total item (y) = 24

x 23
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 95,83
y 24

CATATAN PENILAI : Brebes,

Penilai,

.
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : ADMINISTRASI UMUM

NO. KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5
I PENGURUSAN SURAT (KEARSIPAN)
1. Surat Masuk
a. Mencatat pada lembar disposisi V
b. Mencatat pada buku agenda V
c. Mencatat pada kartu kendali rangkap 3 (tiga) V
d. Membubuhi paraf pada kartu kendali lembar II dan lembar III untuk V
pengolah, kemudian lembar II disimpan bersama surat oleh
pengolah dan lembar I disimpan berdasarkan nomor urut
2. Surat Keluar
a. Mencatat naskah dinas dalam kartu kendali surat keluar rangkap 3 V
b. Menyimpan konsep dan kartu kendali lembar II oleh pengolah V
berdasarkan pengelompokan kode yang diterima dari bagian
kearsipan (pengendali)
c. Menyimpan kartu kendali lembar I dan lembar III V
di bagian kearsipan (pengendali)
3. Surat Rahasia Masuk
a. Apakah ada pencatatan khusus surat keluar / masuk? V
b. Apakah sudah mencatat tanda-tanda yg terdapat pada naskah V
dinas rahasia dalam lembar pengantar rangkap 2?
c. Meneruskan naskah dinas rahasia ke TU/Pimpinan V
dan menyimpan lembar pengantar ke-1
d. TU menyimpan lembar pengantar ke-2 V
4. Surat Rahasia Keluar
a. Apakah pengolah mencatat naskah dinas ke dalam V
kartu kendali rangkap 3 ?
b. Memberi nomor urut pada kendali V
c. Menyerahkan naskah dinas tertutup ke unit kearsipan untuk
dikirim disertai 3 lembar kartu kendali
d. Menyimpan kartu kendali lembar 3 beserta konsep V
e. Menyimpan kartu kendali lembar 1 & 2 yg telah dibubuhi cap V
5. Penataan berkas
Apakah dalam penyimpanan arsip surat berdasarkan V
pokok, sub urusan, dan sub-sub dalam filling cabinet?
6. Penyusutan / retensi arsip V
Apakah secara bertahap telah melaksanakan penilaian atas dasar
nilai guna dan jangka waktu penyuimpanan surat-suarat/arsip
naskah dinas ?
II Pencatatan / Pengelolaan Barang Daerah
1. Apakah sudah melaksanakan register model :
a. Buku Inventaris V
b. KIB A (Kartu Inventaris Tanah) V
c. KIB B (Kartu Inventaris Peralatan dan Mesin) V
d. KIB C (Kartu Inventaris Gedung dan Bangunan) V
e. KIB D (Kartu Inventaris Jalan, Irigasi dan Jaringan) V
f. KIB E (Kartu Inventaris Aset tetap lainnya) V
g. KIB F (Kartu Inventaris Konstruksi dan Pengerjaan) V
h. KIR (Kartu Inventaris Ruangan) V
2. Apakah barang-barang yang dibeli, diterima dan dikeluarkan telah V
dicatat pada register oleh bendaharawan barang?
3. Apakah Puskesmas sudah melaksanakan penempelan stiker yang V
diberi nomor kode barang & kode lokasi pada setiap barang inventaris?
4. Laporan daftar mutasi barang :
a. Laporan 3 bulan-an V
b. Laporan Tahunan V
III. Pengelolaan Benda-benda Berharga
1. Apakah dalam mengambil barang / benda-benda berharga sudah V
menggunakan surat pengantar ?
2. Apakah sudah melaksanakan pencatatan keluar / masuk benda-benda V
berharga ?
3. Apakah sudah melaporkan penggunaan dan penerimaan benda-benda V
berharga setiap bulan ?
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG

ADMINISTRASI UMUM
Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :
- Jumlah item yang ada (x) '= 26
- Jumlah total item (y) = 33

x 17
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 78,78 %
y 33
Brebes,
Penilai,

.
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : ADMINISTRASI KEUANGAN

NO. KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5
1. Pendapatan [ 10 item ] :
a. Realisasi pendapatan V
b. Format K3 / setoran V
c. Buku Per Obyek V
d. Buku Harian V
e. Buku Mingguan V
f. Laporan Bulanan V
g. Laporan Triwulan V
h. Pendapatan
- Kegiatan pelayanan kesehatan penduduk miskin di puskesmas V
dan jaringannya
2. Belanja [ 5 item] :
a. Buku Kas Umum Intern V
b. Buku Per Obyek, buku panjar V
c. Laporan Pemeriksaan Triwulan oleh bendahara pengeluaran dinas V
d. Buku Pajak PPN dan PPH
- Kegiatan pelayanan kesehatan penduduk miskin di puskesmas V
dan jaringannya
- Kegiatan pelayanan kesehatan di puskesmas V
dan jaringannya
LAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 10
- Jumlah total item (y) = 13

x 10
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 76,9 %
y 13

CATATAN PENILAI : Brebes,

Penilai,

.
51.51515
76.92308
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :TONJONG
KECAMATAN :TONJONG
BIDANG : PERENCANAAN PROGRAM & PENGEMBANGAN SUMBER DAYA KESEHATAN (PPSDK)

NO. KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. FUNGSI PERENCANAAN
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
a. Rencana Kerja Bulanan V
b. Rencana Kerja Tahunan (Musrenbang Tk Kec.)
* Rencana Usulan Kegiatan (RUK) V
* Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) V
2. FUNGSI PENGORGANISASIAN
a. Struktur Organisasi Puskesmas V
b. Uraian Tugas Staf V
c. Pembagian wilayah kerja/daerah binaan V
3. FUNGSI PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN
a. Loka Karya Mini Puskesmas ( Linprog/Linsek )
* Notulen rapat V
b. Peningkatan Mutu Pelayanan
* Kotak Saran V
* Survey Kepuasan Pelanggan V
* Tindak lanjut Kotak Saran / Survey Kepuasan V
Pelanggan
4. FUNGSI PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(Evaluasi program tahunan secara komprehensif)
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
a. Pemanfaatan data profil kesehatan Puskesmas V
untuk evaluasi kinerja
b. File backup dari aplikasi SP3 V
c. Arsip (prinout) SP3 V
d. Pemanfaatan data SDM Kesehatan V
e. Pemanfaatan Data Sarana dan Prasarana Puskesmas V
JUMLAH ITEM TOLOK UKUR PENUNJANG

Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :

- Jumlah item yang ada (x) = 12
- Jumlah total item (y) = 15

x 12
Nilai = ----------- x 100% = ------------------------ x 100% = 80 %
y 15

CATATAN PENILAI : Brebes,

Penilai,

.
 FORM PENILAIAN LOMBA PUSKESMAS BERPRESTASI DI KABUPATEN BREBES TAHUN 2013

PUSKESMAS : TONJONG
KECAMATAN : TONJONG
PROGRAM : KESEHATAN GIGI DAN MULUT

I. TOLOK UKUR UTAMA

TARGET TARGET
NO. INDIKTOR KINERJA SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN
SASARAN 2008
1 2 3 4 5 6 = 5/4 X 100% 7
1. Cakupan Pembinaan UKGS SD/MI 39 80%
2. Cakupan Pembinaan UKGMD
a. Cakupan Desa Binaan UKGMD Desa 7 5 60%
Cakupan
b. Posyandu Posyan 52 60%
Cakupan
3. Pelayanan
a. Cakupan Penderita yang dilayani orang 39162 4%
b. Cakupan Ibu Hamil orang 480 50%
Cakupanc. Anak Prasekolah orang 607 50%
4. Efektifitas
a. Ratio tambal dan cabut gigi 261 1:1
Rata-rata b.
kunjungan pasien/hari orang 298 9 orang/hr
JUMLAH NILAI (JUMLAH TOTAL KOLOM 8)
NILAI TOLOK UKUR UTAMA ( Jumlah Nilai dibagi jumlah item penilaian )
1. Nilai Tolok Ukur Utama adalah :
Rata-rata dari Jumlah Total Kolom 8 dibagi jumlah item penilaian tolok ukur utama
2. Pada kolom 8 apabila hasil cakupan dibanding target hasilnya 100%, maka tetap ditulis 100%

II. TOLOK UKUR PENUNJANG

NO. Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan
1 2 3 4 5
1. Pencatatan dan Pelaporan :
a. Pencatatan
- Register V
- Kartu Status Pasien V
- Buku Bantu UKGS (TK,SD, V
SMP, SMA)
- Buku Bantu UKGMD V
- Buku Daftar Inventaris Alat / V
Obat Gigi
- Buku Bantu tentang Laporan V
- Rencana Kerja Kegiatan V
b. Pelaporan
- Arsip Laporan Bulanan V Jumlah Nilai Tolok Ukur Penunjang :
- Arsip Laporan Semester dan V Jumlah item yang ada (x
Tahunan Jumlah total item (y)
2. Pemanfaatan Data :
a. Grafik Kunjungan Pasien Lama-Baru V 14
b. Grafik Prosentase Kunjungan anak V Nilai = ----------- x 100%
sekolah dibandingkan dengan 14
kunjungan anak sekolah ke KIA 14
c. Grafik Prosentase Kunjungan V Nilai = ------------------------ x 100%
ibu hamil dibandingkan dengan 14
kunjungan ibu hamil ke KIA
d. Grafik Data Morbiditas V = 100 %
e. Grafik Penderita yang Dilayani V

III. TOLOK UKUR TAMBAHAN

KONDISI
KEGIATAN
NO. BAIK CUKUP KURANG TIDAK BAIK NILAI
NO. NILAI
Range Nilai 10 8 6 2
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeliharaan Peralatan Dental Unit V 8
2. Pemeliharaan Peralatan Kes. gigi V 10
3. Ruang BP Gigi :
a. Sirkulasi Udara V 8
b. Pencahayaan V 8
c. Kebersihan V 8
d. Pembuangan Limbah (air kumur) V 6
e. Ketersediaan tempat cuci tangan V 8
f. Ketersediaan media informasi V 8
(Poster, Model, Pamflet, Leaflet dll)

Keterangan : Kolom 3, 4, 5 dan 6 diisi dengan tanda

Kolom 7 diisi dengan nilai sesuai kondisi ( 2, 6, 8 atau 10 )
Brebes,
Penilai,

.
 CAKUPAN
DIBANDING TARGET 2008
8 = 6/7 x 100%

9 orang/hr

ai Tolok Ukur Penunjang :

= 14
= 14

---------- x 100%

14
---------------------- x 100%
14

KETERANGAN
 KETERANGAN

rebes,
Penilai,