PEMERINTAH KOTA SOLOK

PUSKESMAS KTK
Email: Puskesmas_ktk@yahoo.co.id
Jln.Pandan Puti, Kel.KTK, Kec.Lubuk Sikarah, Kota Solok
Kode Pos. 27315 Tlp.(0755) 22324

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KTK

NOMOR :188.45/ /Pusk-KTK/I/2017
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MENILAI KINERJA
DI PUSKESMAS KTK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KTK KOTA SOLOK

Menimbang : a. Bahwa Untuk panduan bagi puskesmas dalam melaksanakan,

perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggung
jawaban penyelenggaraan kinerja program dan pelayanan kepada
masyarakat;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a, b

perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat 1. Peraturan Pemerintah nomr 8 tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan
: Kinerja Instansi Pemerintah.

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 6 tahun 2007 tentang petunjuk

teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 79 tahun 2007 tentang Pedoman

Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;

4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 741 tahun 2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KTK NOMOR :

188.45/ / Pusk-KTK/I-2017 TENTANG PENETAPAN
 INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MENILAI KINERJA DI
PUSKESMAS KTK
Kesatu Melaksanakan pelayanan dengan mengacu pada SPM bidang Kesehatan
Puskesmas. sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;

Kedua Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di : Solok
Pada Tanggal : 23 Januari 2017
Kepala Puskesmas KTK

ERMALINDAWATI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASKTK
NOMOR :188.45/ / Pusk-KTK/I/2017
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MENILAI
KINERJA DI PUSKESMAS KTK

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MENILAI KINERJA

DI PUSKESMAS NAN KTK
A. CAKUPAN PELAYANAN
SATUAN TARGET
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN
SASARAN( T )
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 
I PROGRAM PROMKES 1. Cakupan Kelurahan siaga aktif % 100
2. Cakupan posyandu aktif % 100

II PROGRAM KESLING 1. Akses air bersih % 94

2. Akses jamban keluarga % 88

3. Pembuangan air limbah RT % 75

% 75
4. Pengelola sampah RT
% 65
5. Pengawasan TPM
% 60
6. Pengawasan TTU
% 89
7. Rumah sehat
III PROGRAM KESEHATAN IBU / ANAK DAN KB 
A KIA-IBU/KB 1. Cakupan K1 % 100
2. Cakupan K4 % 95

3. Ibu hamil resiko tinggi oleh Nakes % 20

% 10
4. Ibu hamil resiko tinggi oleh
% 90
masyarakat
% 90
5. Neonatus
% 90
6. Persalinan nakes
% 90
7. KF1 % 90
8. KF2 % 70
9. KF3
10. Cakupan peserta kb aktif
B KIA-ANAK 1. Bayi lahir hidup % 90
2. KN 1 % 90

3. KN 2 % 90
% 90
4. KN lengkap
% 100
5. Neonatus resti
 6. Kunjungan bayi lengkap % 85
7. Bayi DDTK kontak I % 90

8. Bayi DDTK kontak II % 90

% 90
9. Anak balita DDTK kontak I
% 90
10. Anak balita DDTK kontak II
% 90
11. DDTK Apras kontak I
% 90
12. DDTK Apras kontak I
IV PROGRAM GIZI 1. D/S balita % 86
2. N/D’ balita % 86

3. BGM/D % 50
% 55
4. Fe BUMIL
% 53
5. Vit.A Nifas
% 88
6. Vit.A Balita
% 44
7. ASI EKSLUSIF
% 44
8. Cakupan bayi baru lahir mendapat % 100
IMD
9. Cakupan balita gizi buruk mendapat % 8
perawatan
10. Cakupan balita ditimbang yang tidak % 2

naik berat badan (T)

11. Cakupan balita ditimbang yang tidak % 94

naik berat badan dua kali berturut-

% 65
turut (2T)
12. Cakupan rumah tangga konsumsi
% 100
garam beryodium
% 80
13. Cakupan bumil KEK mendapat
makanan tambahan % 20
14. Cakupan balita mempunyai buku % 7
KIA/KMS % 22
15. Cakupan balita kurus mendapat
makanan tambahan
16. Cakupan remaja putri mendapat TTD
17. Cakupan bayi berat lahir rendah
18. Cakupan bumil anemia
V PROGRAM P2M
A IMUNISASI 1. HbO % 95
2. BCG, % 95

3. DPTHB1 , % 95
% 95
4. DPTHB 2 ,
% 95
 5. DPTHB 3 % 95
6. Polio 1 % 95

7. Polio 2 % 95
% 95
8. Polio 3
% 95
9. Polio 4
% 95
10. Campak
% 95
11. Boster penta
12. Boster campak
B TB 1. Penemuan CDR % 14
2. Kesembuhan % 85

3. Angka % 80
% 90
4. Proporsi suspek yang diperiksa
dahaknya
C SURVEILANS 1. Penanganan kasus DBD % 100
2. Penemuan kasus Ispa Kasus

3. Penanganan kasus Ispa % 100

Kasus
4. Penemuan kasus Diare
% 100
5. Penanganan kasus Diare
VI PROGRAM PENGEMBANGAN
A UKS, UKGS/UKGM dan 1. Cakupan skrining SD % 100
UKK 2. Cakupan skring SMP/SMA % 100

3. Cakupan pelaksanaan sikat gigi % 100

massal
B PERKESMAS 1. Kunjungan rumah KK resti % 100
2. Rapat koordinasi lintas program dalam % 100

pelaksanaan Perkesmas
C PTM IVA dan KTR 1. Cakupan deteksi dini Ca mamae dan Orang
servik
2. Kelainan pada kanker servik Orang

(KLINIK TANPA Cakupan klinik tanpa rokok Orang

ROKOK)
D LANSIA Cakupan kunjungan dalam dan luar
gedung
E PKPR Cakupan kunjungan dalam dan luar
gedung
F VCT 1. Cakupan penjaringan waria Orang
2. Cakupan penjaringan LSL Orang

3. Cakupan penjaringan Bumil Orang

orang
4. Cakupan penjaringan TB
G JIWA 1. Cakupan pelayanan jiwa Orang

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

VII PROGRAM PENGOBATAN
A RAWAT JALAN 1. Kunjungan Pelayanan BPJS Orang
2. Kunjungan Pelayanan Gratis Orang

B PELAYANAN 1. Pelayanan Apotik

KEFARMASIAN 2. Pelayanan Gudang Obat
C PELAYANAN 1. Pemeriksaan darah Specimen
LABORATORIUM 2. Pemeriksaan urin Specimen

3. Pemeriksaan sputum specimen

B. MANAJEMEN PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL SATUAN TARGET
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
A PERENCANAAN
1. Data Dasar Puskesmas :
a. Peta Wilayah ( yang memuat Fasi litas Dokumen Ya, terinci semuanya
Kesehatan, TTU, Spotmap distribusi penyakit )
b. Data Kependudukan Dokumen Ada,Seluruhnya

c. Data identifikasi masalah kesehatan

Dokumen Ya, terinci semuanya
 10 Besar Penyakit
Dokumen Ya, terinci semuanya
 Gambaran Status Gizi
Dokumen Ya, terinci semuanya
 Gambaran Peserta KB Dokumen Ada,Seluruhnya
d. Data Sarana Kesehatan Lingkungan dan PHB
2. Perencanaan Tk. Puskesmas (PTP) Panduan/ pedoman Ya, terinci semuanya
3 Rencana Lima Tahun Puskesmas ( Renstra ) Panduan/pedoman Ya, terinci semuanya
4 Panduan Manual Mutu Puskesmas Panduan/pedoman Ya, terinci semuanya
5 RUK Panduan/pedoman Ya, seluruhnya ada
analisa perumusan
6 RPK Panduan/pedoman Ya, terinci semuanya
B. PENGGERAKAN PELAKSANAAN
1 Lokakarya Mini tribulan ( lintas Sektor ) Kegiatan 4 kali/tahun
2 Rapat Bulanan Kegiatan 9-12 kali/tahun
3 Pedoman Kerja (Protap)/SOP Dokumen Ada,Seluruhnya
4 Pengisian buku Register Dokumen Ada,Seluruhnya
5 Kebersihan Puskesmas Monitoring Bersih seluruhnya
6 Jadwal Pembinaan ( Supervisi) Kegiatan 4 kali/tahun
7 Koordinasi Lintas Program Kegiatan 9-12 kali/tahun
C. PENGENDALIAN, PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
1. Penyajian Hasil Kegiatan (Grafik, diagram, dll ) Dokumen Ada, seluruhnya
2. Rapat triwulan/semesteran untuk evaluasi program Kegiatan 4 kali/tahun
3 Penyesuaian / penentuan target (Revisi, dll) Dokumen 4 kali/tahun
4 Pembuatan Laporan Tahunan Dokumen Ada, seluruhnya
5 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Dokumen 10-12 kali/Tahun
Kabupaten/Kota tepat waktu
II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
1 Membuat Laporan Inventaris Dokumen Ya, seluruhnya
2 Membuat kartu inventaris Ruangan Dokumen 81-100% ruang
3 Melakukan kalibrasi alat medis Puskesmas Dokumen Ya, seluruhnya
4 Melaksanakan up dating daftar inventaris alat Dokumen Ya, seluruhnya
5 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Dokumen Ya, seluruhnya
unit pelayanan
6 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat.bahan di Dokumen Ya, seluruh item obat
gudang obat secara rutin
7 Menerapkan FIFO dan FEFO Dokumen Ya, seluruh item obat
III MANAJEMEN KEUANGAN
1 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam Dokumen Ya, setiap bulan
buku kas
2 Menyusun rencana anggaran keuangan puskesmas Dokumen > 1x setahun
(DUK)
3 Melakukan Audit kinerja keuangan Puskesmas Dokumen 4 kali/tahun

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas (DUK Dokumen Ada, semua pegawai
dan Bazeting )
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap Dokumen Ada, semua
petugas
3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas Dokumen petugas Ada, semua
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggungjawab petugas
4. Membuat penilaian SKP tepat waktu Dokumen Ada, semua
5 Pembinaan Staf ( Tegoran Tertulis, dll) Kegiatan Ada,Seluruhnya
6 Struktur Organisasi Dokumen Ya, terinci semuanya

Kepala Puskesmas KTK

ERMALINDAWATI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KTK
NOMOR :188.45/ /Pusk-KTK/I/2017
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK
MENILAI KINERJA DI PUSKESMAS KTK

TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DAN METODE PENILAIAN

DI PUSKESMAS NAN KTK

A. PENGERTIAN
Penilaian kinerja puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil kinerja
yang dilaksanakan puskesmas yang selanjutnya oleh kabupaten/kota tingkat kinerja puskesmas-
puskesmas dalam wilayah akan dikelompokkan menjadi 3 kelompok puskesmas.
Kelompok I : Kelompok puskesmas dengan tingkat kinerja baik
Kelompok II : Kelompok puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
Kelompok III : Kelompok puseksmas dengan tingkat kinerja kurang
Pelaksanaan penilaian di mulai dari tingkat puskesmas, sebagai instrument mawas diri dari hasil
pencapaian cakupan dan manajemen kegiatan termasuk mutu pelayanan.

B. TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Penanggung Jawab : drg.Ermalindawati
Ketua Pelaksana : Evi Fitria,SKM
Sekretaris : Dahrizal
Pengolah Data Umum : Rolies Eka Putra,SKM
Anggota : dr. Helmilia Febriel
 : drg. Yuniarti
: dr,Rahmi Dhani
: NS.AM.Oliza,S,Kep
: Iswardi,SKM
: Rita Janewanti, SKM
: Elyfma Sahara,Amd.Kep
: Renny Fitri,Amd.Keb

C. PENGUMPULAN DATA
1. Pengolahan Data
Setelah proses pengumpulan data selesai, dilanjutkan dengan penghitungan sebagaimana
berikut di bawah ini :
a. Penilaian Cakupan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Cakupan sub variable (SV) dihitung dengan membagi hasil pencapaian (H) dengan
H
target sasaran (T) dikalikan 100 atau SV (%)= x 100%
T
Cakupan variable (V) dihitung dengan menjumlah seluruh nilai sub variable (∑SV)
∑SV
kemudian dibagi dengan jumlah variabel (n) atau V (%) =
n
Jadi nilai cakupan kegiatan pelayanan kesehatan adalah rerata per jenis kegiatan. Kinerja
cakupan pelayanan kesehatan dikelompokkan menjadi tiga, yaitu :
1. Kelompok I (kinerja baik) : Tingkat pencapaian hasil > 91 %
2. Kelompok II (kinerja cukup) : Tingkat pencapaian hasil 81-90 %
3. Kelompok III (kinerja kurang) : Tingkat pencapaian hasil < 80 %

b. Penilaian Kegiatan Manajemen Puskesmas

Penilaian kegiatan manajemen puskesmas dikelompokkan menjadi empat kelompok :
1. Manajemen Operasional Puskesmas
2. Manajemen alat dan obat
3. Manajemen keuangan
4. Manajemen ketenagaan

Penilaian kegiatan manajemen puskesmas dengan mempergunakan skala nilai sebagai

berikut :
 Skala 1 nilai 4
 Skala 2 nilai 7
 Skala 3 nilai 10

Cara penilaian :
1. Nilai manajemen dihitung sesuai dengan hasil pencapaian Puskesmas dan
dimasukkan ke dalam kolom yang sesuai.
 2. Hasil nilai skala di masukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variable.
3. Hasil rata-rata dari penjumlahan nilai variable dalam manajemen merupakan nilai
akhir manajemen.
4. Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik : Nilai rata-rata > 8,5
Cukup : Nilai 5,5 – 8,4
Kurang : Nilai < 5

c. Penilaian mutu pelayanan

Cara penilaian :
1. Nilai mutu dihitung sesuai dengan hasil pencapaian Puskesmas dan dimasukkan ke
dalam kolom yang sesuai.
2. Hasil nilai skala di masukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel.
3. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
4. Nilai mutu dikelompokkan menjadi :
 Baik : Nilai rata-rata > 8,5
 Cukup : Nilai 5,5 – 8,4
 Kurang : Nilai < 5

Ditetapkan di : Solok
Pada Tanggal : 23 Januari 2017
Kepala Puskesmas KTK
Kecamatan Lubuk Sikarah Kota Solok

Ermalindawati