PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIROKEH
Jl. Raya Jatirokeh – Songgom No 135 Jatirokeh, Kec.Songgom, Brebes 52266
Telepon 08112701108/085870248626
Email : puskesmas.jatirokeh@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH

NOMOR : 019 /SK/I/2023

TENTANG
INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PUSKESMAS JATIROKEH

KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan

secara efektif dan efisien, perlu disusun indikator dan
standar kinerja yang jelas di Puskesmas Jatirokeh,
dimonitor dan dievaluasi sebagai bahan untuk
perbaikan;
b. bahwa Keputusan Kepala Puskesmas Jatirokeh Nomor
018/SK/I/2022 tentang Indikator Dan Standar
Kinerja Puskesmas Jatirokeh perlu adanya perubahan
menyesuaikan perkembangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, agar dapat
dilaksanakan dengan baik, tertib dan berhasil guna,
perlu ditetapkan Indikator Dan Standar Kinerja
Puskesmas Jatirokeh dengan keputusan Kepala
Puskesmas Jatirokeh;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
 7. Peraturan Bupati Brebes Nomor 011 Tahun 2011
tentang Standar Pelayanan Publik di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/2692 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Kabupaten Brebes;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/171 Tahun 2017 tentang Indikator
Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja di
Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH

TENTANG INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
PUSKESMAS JATIROKEH.
KESATU : Indikator dan Standar Kinerja Puskesmas Jatirokeh
sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Semua penanggung jawab upaya dan pelaksana
kegiatan, dalam melaksanakan kegiatan wajib mengacu
pada Indikator dan Standar Kinerja sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU surat keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas Jatirokeh.
KEEMPAT :
Pada saat Keputusan ini diberlakukan, Keputusan
Kepala Puskesmas Jatirokeh Nomor 018/SK/I/2022
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal tetapkan,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jatirokeh
Pada tanggal : 06 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH,

AMMAH MUSTOFIYAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
JATIROKEH
NOMOR 019/SK/I/2023
TENTANG
INDIKATOR DAN STANDAR
KINERJA PUSKESMAS JATIROKEH

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PUSKESMAS JATIROKEH

A. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UKM

No Program Indikator Standar/Target
1 KIA dan KB PROGRAM IBU
a. Ibu hamil yang
mendapatkan
ANC minimla 4 66,5 %
kali sesuai
standar (11T)
atau ANC
terpadu
b. Cakupan K1 100 %
c. Cakupan K4 90,5 %
d. KB aktif 88,5 %
e. Cakupan KF1 99,97 %
f. Cakupan KF3 99 %
g. Persalinan di
fasilitas 100 %
pelayanan
Kesehatan
terstandar
h. Persalinan oleh 100 %
tenaga
Kesehatan
i. Komplikasi
kebidanan yang 100 %
tertangani
j. Desa yang
melaksanakan 100 %
kelas ibu hamil
k. Deteksi resiko
dan komplikasi 31 %
oleh
masyarakat

PROGRAM ANAK
a. Kunjungan 100 %
Neonatal 1
(KN1)
b. Kunjungan
Neonatal 99%
lengkap (KN3)
c. Neonatal
komplikasi yang 100%
tertangani
 d. Kunjungan bayi
e. Bayi BBLR 99 %
tertangani
f. Pelayanan 100%
Kesehatan
balitasesuai 88%
standar
g. Balita di MTBS
100%

2 Promosi a. Rumah tangga 600 rumah

Kesehatan sehat tangga
b. Institusi
Pendidikan 67 sekolah
yang memenuhi
15 indikator
PHBS 10 balai
c. Kegiatan pengobatan/
intervensi pada polindes dan
institusi puskesmas
Kesehatan
d. Posyandu 72 pos
purnama dan
mandiri 10 desa terpadu
e. Posbindu 22 kegiatan
f. Penyuluhan
NAPZA 10 desa
g. Cakupan desa
siaga aktif
h. Penjaringan 100 %
SD/MI program
UKS
3 Gizi a. Prevalensi anak 2,5 %
balita BB
rendah
b. Prevalensi balita 27 %
stunting
c. Bayi 0-6 bulan 65%
dapat ASI
ekslusif
d. Cakupan 80%
penimbangan 0-
59 bulan di
posyandu (D/S)
e. Cakupan 75 %
keluarga sadar
gizi
f. Balita gizi
buruk 100%
mendapatkan
penanganan
g. Balita gizi 100%
buruk
mendapat
perawatan
 h. Prevalensi gizi 0,26 %
buruk
i. Cakupan desa 90%
dengan garam
baik
j. Cakupan balita 87%
yang naik berat
badam (N/D)
k. Cakupan balita 100%
yang
mempunyai
buku KIA (K/S)
l. Cakupan balita 46%
yang naik berat
badan sebagai
keberhasilan
program (N/S)
m. Bayi baru lahir 93%
mendapatkan
IMD
n. Cakupan
remaja putri 47%
dapat tablet
tambah darah
o. Cakupan bayi 100%
6-11 bulan
mendapat
vitamin A
p. Cakupan balita 99,5%
12-59 bulan
mendaptakan
vitamin A
q. Cakupan ibu 100%
nifas dapat
vitamin A 2
kapsul dan TTD
42 tablet
r. Cakupan rumah 95%
tangga yang
mengkonsumsi
garam
beryodium
s. Ibu hamil dapat
tablet tambah 96%
darah 90 tablet
t. Penjaringan
kesehatan 100%
4 Kesehatan a. Desa/ 25 %
Lingkungan kelurahan
STBM
b. Jumlah Desa 25%
kelurahan
sehat/ KKS
c. Pengawasan Air 72%
minum
 d. Fasyankes yang
melakukan 100%
pengelolaan
limbah medis
sesuai standar
e. Pelayanan 100%
fasyankesling
f. TPP MS 80%
g. TFU MS 77%

5 Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit :
a. Imunisasi a. IDL (Imunisasi 100 %
Dasar Lengkap
b. UCI desa 100%
c. Imunisasi PCV 80%
3
d. Imunisasi TT 2+ 80 %
pada Ibu hamil
e. Imunisasi DPT 100%
HB HIB pada
Baduta
f. Imunisasi MR 100%
pada Baduta
g. Imunisasi DT 98%
pada anak kelas
1 SD
h. Imunisasi 98%
Campak pada
kelas 1 SD
i. Imunisasi TD 98%
pada anak kelas
2 dan 5 SD

b. P2 TB a. Estimasi 211 penderita

insiden TBC
b. Target CDR 194 penderita
90%
c. Target CMR per 242 penderita
100.000
d. Target terduga 148 penderita
TBC

4. P2 Diare a. Pelayanan diare

balita 100 %
b. Penggunaan
oralit pada 100%
balita diare
c. Penggunaan
zinc pada balita 100%
diare
 d. Pelaksanaan 100%
kegaiatan
layanan
rehidrasi oral
aktif atau RLOA

5. PTM a. Penderita HT
mendapat 100 %
pelayanan sesuai
standar
b. Penderita DM
100 %
mendapat
pelayanan sesuai
standar

6. HIV/ADIS a. ODV ditemukan

dari estimasi 95%
b. Yang
mendapatkan
pengobatan 95%
ARV

7. Surveilans DEMAM BERDARAH

DENGUE (DBD)
a. Angka bebas 95%
jentik atau ABJ
b. Penderita DBD 100%
di tangani
c. PE kasus DBD 100%

MALARIA
a. Penderita 100%
malaria yang
dilakukan
pemeriksaan SD
b. Penderita postif
malaria yang 100%
diobati
c. Penderita positif
malaria yang 100%
follow up

PENCEGAHAN dan
PENANGGULANGAN
RABIES
a. Cuci luka
terhadap kasus
gigitan HPR 100%
 b. Vaksinasi
terhadap kasus 100%
gigitan HPR

PENGAMATAN
PENYAKIT
(SURVEILANS
EPIDEMIOLOGI)
a. Laporan STP 85%
yang tepat
waktu
b. Kelengkapan 85%
laporan STP
c. Laporan CI 85%
tepat waktu
d. Kelengkapan 85%
laporan CI
e. Laporan SKDR/ 93%
Sistem
Kewaspadaan
Dan
Kelengkapan
lapran SKDR/
W2
f. Grafik trend
mingguan 100%
penyakit
potensial
g. Desa atau
keluarahan 100%
yang mengalami
KLB

6 Perawatan PROGRAM LANSIA

Kesehatan a. Pelayanan 50%
masyarakat kesehatan
lansia
b. PMT lansia 25 %
c. Posyandu lansia 32,5%

7 UKM a. Puskesmas 100%

Pengembangan Melaksanakan
pelayanan
KESJAOR
sesuai jadwal
b. Cakupan SD 80%
UKGS
c. Cakupan Desa
Binaan UKGMD 80%
d. Lansia
Mendapatkan 8.169 jiwa
Pelayanan
Kesehatan
minimal 1 kali
dalam setaun
 e. Ponpes 100%
mendapatkan
pendampingan
Kesehatan
sesuai indicator
PHBS
f. Jumlah ODGJ
mendapat 60%
pelayanan
Kesehatan
sesuai standar
g. Jumlah sekolah
tingkat SMP 10 sekolah
dan SMA
melaksankan
posyandu
remaja
h. 15 % total
kunjungan 100%
pasien rajal dan
ranap ya g
dilakukan
askep
i. Pendataan
keluarga miskin
dengan katogori 219 KK
pra sehat dan
tidak sehat
j. Jumlah
kelompok
masyarakat 1 kelompok
binaan
perkesmas
k. Jumlah desa
binaan yang 10 desa
terintegrasi
dengan PIS-PK

B. INDIAKTOR DAN STANDAR KINERJA UKP

JENIS STANDAR/
NO INDIKATOR
PELAYANAN TARGET
KRITERIA INDIKATOR
1 Pelayanan Input 1. Pemberi 100%
gawat pelayanan
darurat kegawatdaruratan
yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACL
S/PPGD) yang
masih berlaku
2. Ketersediaan tim 1 Tim
Penanggulangan
bencana
 Proses 3. Jam buka 24 jam
pelayanan gawat
darurat
4. Waktu tanggap ≤ 5 menit
pelayanan dokter setelah
di Gawat Darurat pasien
datang
Output 5. Ketepatan ≥ 80%
pelayanan triase
Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 70%
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan 100%
Rawat Jalan dokter sesuai
standar
Permenkes
No.75/2014
Proses 2. Jam buka 08.00 s/d
pendaftaran 12.00 WIB
pasien dengan setiap hari
ketentuan kerja kecuali:
Jum’at
08.00-10.00
WIB
Sabtu 08.00
– 11.00 WIB

3. Waktu tunggu 60 menit

rawat jalan (tanpa
tindakan dan
pemeriksaan
penunjang)
Output 4. Peresepan obat 100%
sesuai
formularium
Outcome 5. Kepuasan pasien ≥ 80%
3. Pelayanan Input 1. Pemberi Sesuai
Rawat Inap pelayanan di perhitungan
Rawat Inap pola
ketenagaan
2. Tempat tidur 100%
dengan
pengaman
3. Kamar mandi 100%
dengan
pengaman
pegangan tangan
Proses 4. Dokter 100%
penanggung
jawab pasien
rawat inap
5. Ketepatan waktu ≥ 90%
jam visite dokter
6. Tidak adanya 100%
kejadian pasien
 jatuh yang
berakibat cacat
atau kematian
Output 7. Kejadian pulang ≤ 20%
atas permintaan
sendiri
8. Pasien dirawat ≤ 5%
lebih dari 5 hari
Outcome 9. Kepuasan pasien ≥80%
4. Pelayanan Input 1. Ketersediaan 100%
tindakan peralatan bedah
bedah minor minor
2. Ketersediaan Sesuai
ruang tindakan dengan
bedah minor permenkes
75/2014
3. Ketersediaan Sesuaidenga
dokter/dokter gigi npermenkes
untuk melakukan 75/2014
bedah minor
Proses 4. Tidak adanya 100%
kejadian operasi
salah sisi
5. Tidak adanya 100%
kejadian operasi
salah orang
6. Tidak adanya 100%
kejadian salah
tindakan pada
operasi
7. Tidak adanya 100%
kejadian
tertinggalnya
benda asing/lain
pada tubuh
pasien setelah
operasi
8. Pemantauan 100%
kondisi pasien
selama dan
sesudah
operasi/anestesi
9. Komplikasi ≤ 6%
anestesi
Output 10. Kejadian infeksi ≤ 5%
luka operasi
Outcome 11. Kepuasan ≥ 80%
pelanggan
6. Persalinan Input 1. Ketersediaan 100 %
tenaga dokter dan
bidan untuk
pertolongan
persalinan
normal
 2. Ketersediaan tim 1 Tim
PONED
Proses 3. Pertolongan Sesuai
persalinan dengan APN
normal
4. Konseling peserta 100%
KB MKJP oleh
bidan terlatih
Output 5. Tidak terjadinya 100 %
kematian ibu
karena persalinan
Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 80 %

Pelayanan Input 1. Penanggung 100 %

laboratorium jawab
laboratorium
sesuai dengan
Permenkes No
75/2014
2. Fasilitas dan 100 %
peralatan
laboratorium
sesuai Permenkes
75/2014
Proses 3. Waktu tunggu ≤ 80 menit
hasil pelayanan
laboratorium
4. Tidak adanya 100 %
kejadian tertukar
specimen
pemeriksaan
5. Kemampuan Sesuai
melakukan standar
penapisan klinik VCT
(screening) HIV –
AIDS
6. Kemampuan Tersediatena
Mikroskopis TB ga, peralatan,
Paru dan reagenu
ntuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
Output 7. Tidak adanya 100%
kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
8. Kesesuaian hasil 100%
pemeriksaan
baku mutu
eksternal
Outcome 9. Kepuasan ≥ 80%
pelanggan
Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai
Farmasi farmasi persyaratan
Permenkes
No 75/2014
2. Fasilitas dan Sesuai
peralatan persyaratan
pelayanan farmasi Permenkes
No 75/2014
3. Ketersediaan Tersedia dan
formularium updated
paling lama 3
thn

Proses 4. Waktu tunggu ≤ 30 menit

pelayanan obat
jadi
5. Waktu tunggu ≤ 60 menit
pelayanan obat
racikan
Output 6. Tidak adanya 100 %
kejadian kesalahan
pemberian obat
Outcome 7. Kepuasan ≥ 80 %
pelanggan
Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai
Gizi gizi dengan
2. Ketersediaan penghitunga
pelayanan n pola
konsultasi gizi ketenagaan
Tersedia
3. Ketepatan waktu ≥ 80 %
pemberian
makanan pada
pasien
4. Tidak adanya 100 %
kejadian kesalahan
pemberian diit
Output 5. Sisa makanan ≤ 30 %
yang tidak
dimakan oleh
pasien
Outcome 6. Kepuasan ≥ 80 %
pelanggan
Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai
rekam medik rekam medik dengan
persyaratan
Permenkes
No 75/2014
Proses 2. Waktu penyediaan ≤ 10 menit
dokumen rekam
medik rawat jalan
3. Waktu penyediaan ≤ 15 menit
dokumen rekam
medik pelayanan
 rawat inap
Output 4. Kelengkapan 100%
pengisian rekam
medik 24 jam
setelah selesai
pelayana (rawat
inap), sebelum jam
tutup pelayanan
(rawat jalan)

5. Kelengkapan 100%
Informed Concent
setelah
mendapatkan
informasi yang
jelas
Outcome 6. Kepuasan ≥ 80%
pelanggan
Pengelolaan Input 1. Adanya 100%
limbah penanggung jawab
pengelola limbah
Puskesmas
2. Ketersediaan Sesuai
fasilitas dan peraturan
peralatan perundangan
pengelolaan
limbah : padat,
cair
Proses 3. Pengelolaan Sesuai
limbah cair peraturan
perundangan
4. Pengelolaan Sesuai
limbah padat peraturan
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah a.BOD< 30
cair mg/l
b.COD< 80
mg/l
c.TSS< 30
mg/l
d.PH 6-9

C. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA MANAJERIAL

JENIS
NO PELAYANA INDIKATOR NILAI
N KRITERIA INDIKATOR
1 Administra Input 1. Kelengkapan ≥ 90 %
sidan pengisian
manajemen jabatan sesuai
persyaratan
kompetensi
dalam struktur
organisasi
Puskesmas
 2. Adanya Ada
peraturan
internal
Puskesmas
3. Adanya Ada
peraturan
karyawan
Puskesmas
4. Adanya daftar Ada
urutan
kepangkatan
karyawan
5. Adanya Ada
perencanaan
strategi bisnis
Puskesmas
6. Adanya Ada
perencanaan
pengembangan
SDM
Proses 7. Tindaklanjut 100 %
penyelesaian
hasil lokakarya
mini
8. Ketepatan 100 %
waktu
pengusulan
kenaikan
pangkat
9. Ketepatan 100 %
waktu
pengurusan
gaji berkala
10. Pelaksanaan ≥ 90 %
rencana
pengembangan
SDM
11. Ketepatan 100 %
waktu penyusunan
laporan keuangan
12. Kecepatan waktu ≤ 2 jam
pemberian
informasi tagihan
pasien rawat inap
Output 13. Kelengkapan 100 %
pelaporan
akuntabilitas
kinerja
14. Karyawan ≥ 60 %
mendapat
pelatihan minimal
20 jam pertahun
 15. Ketepatan 100 %
waktu pemberian
jasa pelayanan
Pelayanan Input 1. Ketersediaan 24 jam
ambulans pelayanan
ambulans
2. Penyedia supir
pelayanan ambulans
ambulan terlatih
Proses 3. Kecepatan ≤ 30 menit
memberikan
pelayanan
ambulans
4. Waktu tanggap ≤ 30 menit
pelayanan (DO mulai
ambulans masyarakat
kepada meminta
masyarakat sampai
yang dengan
membutuhkan ambulan
berangkat
dari
Puskesmas)
Output 5. Tidak 100 %
terjadinya
kecelakaan
ambulans yang
menyebabkan
kecacatan atau
kematian
Pelayanan Input 1. Ketersediaan
laundry pelayanan
laundry
2. Adanya
Penanggungjaw
ab pelayanan
laundry
3. Ketersediaan
fasilitasdan
peralatan
laundry
Proses 4. Ketepatan
waktu
penyediaan
linen untuk
ruang rawat
inap dan ruang
persalinan
5. Ketepatan
pengelolaan
linen infeksius
Output 6. Ketersediaan
linen
Pemelihara Input 1. Adanya
an fasilitas Penanggungjaw
dan utilitas ab fasilitas dan
Puskesmas utilitas
Puskesmas

Proses 2. Ketepatan
waktu
pemeliharaan
alat sesuai
jadwal
pemeliharaan

3. Ketepatan
waktu kalibrasi
alat

Output 4. Alat
pemeriksaan
medis dan
laboratorium
yang digunakan
mempunyai
bukti kalibrasi
yang masih
berlaku

Pencegaha Input 1. Adanya anggota ≥ 75%

n dan tim pencegahan
pengendali dan
an infeksi pengendalian
infeksi yang
terlatih

2. Ketersediaan ≥80%
APD di setiap
unit pelayanan
klinis

3. Rencana Ada
program
pencegahan
dan
pengendalian
infeksi di
Puskesmas

Proses 4. Pelaksanaan 100 %

program
sesuairencana
5. Penggunaan 100%
APD saat
melaksanakan
tugas
Output 6. Kegiatan ≥ 75%
pencatatan dan
pelaporan
infeksi
nosokomial/he
alth care
associated
infection (HAI)
di Puskesmas.

Ditetapkan di : Jatirokeh
Pada tanggal : 06 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH,

AMMAH MUSTOFIYAH