Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIROKEH
Jl. Raya Jatirokeh – Songgom No 135 Jatirokeh, Kec.Songgom, Brebes 52266
Telepon 08112701108/085870248626
Email : puskesmas.jatirokeh@yahoo.co.id

LEMBAR KONSUL PASIEN


DENGAN TELPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. RM :

FORMULIR TBAK (TULIS, BACA ULANG, KONFIRMASI)

Tanggal : Jam :

T
Tulis Lengkap
Advis Dokter

B
Baca Ulang
Advis Dokter

K Konfirmasi

Anda mungkin juga menyukai