Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jalan Gajahmada Nomor 14 Mataram, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Telepon (0370) 620 736 E - mail puskesmaskarangpule@gmail.com Kode Pos :
83116
LEMBAR KONSUL PASIEN
DENGAN TELEPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA

NAMA : ALAMAT :
TGL LAHIR : NO. RM :

SBAR (SITUATION, BACKGROUND, TBK (TULIS, BACA ULANG,


ASSESEMENT, RECOMMENDATION KONFIRMASI)
Tgl : Jam : Tgl : Jam :

NAMA : TULIS LENGKAP

RUANG PERAWATAN :
T ADVISE DOKTER
SITUATION

KELUHAN SAAT INI :

DIAGNOSA TULIS LENGKAP

HARI PERAWATAN
B ADVISE DOKTER
BACKGROUND

PEMERIKSAAN FISIK

B
LABORATORIUM

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN

TULIS ANALISA HASIL PENGKAJIAN KONFIRMASI

K
ASSESEMENT

A
SBAR TBK
TGL : TGL :

RECOMENDATION
JAM : JAM :

Anda mungkin juga menyukai