PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PIR BUTONG
JL. A.Dj. Nihin No. 1 Desa Bukit Sawit Kecamatan Teweh Selatan

FORMULIR PERENCANAAN PASIEN PULANG

(DISCHARGE PLANNING)

No. RM : Ruang Rawat :

Nama : Tanggal Masuk :
Tanggal Lahir : Tanggal Pulang :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :
Aktifitas dan Istirahat :

Obat Pulang :

Tanggal / Tempat Kontrol :

Dipulangkan dari Puskesmas dengan keadaan

□ Sembuh
□ Meneruskan dengan rawat jalan
□ Rujuk ke RS
□ Pulang Paksa
□ Meninggal
Lain – Lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PIR BUTONG
JL. A.Dj. Nihin No. 1 Desa Bukit Sawit Kecamatan Teweh Selatan
Bukit Sawit, .......................
Pasien / Keluarga Perawat / Bidan

( ) ( )