PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENGAS
Jalan Kenari IV Rt 04/06 Kel. Rengas, Kec. Ciputat Timur. Telp. 021-7350190

Tanggal datang : No. RM :

Jam Datang : Nama :
SKRINING VISUAL PASIEN
Asal rujukan : Tanggal Lahir :
RAWAT JALAN Alamat : Jenis Kelamin :

PEMERIKSAAN
⎕ Tampak mengantuk /
KESADARAN ⎕ Sadar penuh ⎕ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak ⎕ Tidak bernapas

RESIKO JATUH ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang ⎕ Resiko Tinggi

⎕ Nyeri dada kiri tembus

NYERI DADA ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang)
punggung
Lokasi
:

SKALA NYERI

⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik disegerakan ⎕ IGD

Antrian

Rengas. ......../......................./20....
Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)