Anda di halaman 1dari 1

RM.

08

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNGKA
Jln.Raya Mungka TlMaur KM 3 Padang Batang Kec.Mungka Kode Pos 26254

SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang: Asal Rujukan: Nama:


Jam Datang : Alamat:

Mungka,……………………

Petugas,

( )

Anda mungkin juga menyukai