FORMULIR SKRINING PASIEN

No.RM :
Nama :
Umur :
Alamat :

Tanggal :
Jam :

PENILAIAN AWAL

1.Primary Survey
A B C D E Keterangan
A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
Beri Tanda Ceklist bila Clear E. Exposure
Beri Tanda Silang Bila TidakClear

2. Secondary Sursvey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki
uraikan dengan lengkap dan jelas apa yang di temukan termasuk TTV,
dan riwayat penyakit , pengobatan sebelumnya

KLASIFIIKASI PASIEN

Bedah Non Bedah IGD Poliklinik

TRIASE

Merah Kuning Hijau Hitam

Pilih salah satu dengan memberi tanda ciklist

Petugas
1. Dokter :

2. Perawat :

3. Petugas lainya :