Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU RAYA
Jl. Kenanga Desa Batu Raya I Kecamatan Gunung Timang

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO : 135/PKM-BRY/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Batu Raya menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama : Hetty Susilawati


Tempat Tanggal Lahir : Batu Raya, 28 September 1992
Alamat : Desa Batu Raya I, RT. 005 RW. 002

Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Anggota KPPS
Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

TB : 152 cm
BB : 44 Kg
Tensi : 120/80 mmHg
Mata Ka/Ki : Tidak dilakukan pemeriksaan
Telinga Ka/Ki : Tidak dilakukan pemeriksaan
Buta Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

Dokter UPT Puskesmas Batu Raya


Kecamatan Gunung Timang

dr. Ramadhoni Finsa


NRPTTD 62.1.1.1.0074
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU RAYA
Jl. Kenanga Desa Batu Raya I Kecamatan Gunung Timang

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO : 136/PKM-BRY/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Batu Raya menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama : Hary Setiawan


Tempat Tanggal Lahir : Buntok, 29 November 1992
Alamat : Desa Batu Raya I, RT. 001 RW. 001

Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Anggota KPPS
Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

TB : 161,5 cm
BB : 55 Kg
Tensi : 110/80 mmHg
Mata Ka/Ki : Tidak dilakukan pemeriksaan
Telinga Ka/Ki : Tidak dilakukan pemeriksaan
Buta Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

Dokter UPT Puskesmas Batu Raya


Kecamatan Gunung Timang

dr. Ramadhoni Finsa


NRPTTD 62.1.1.1.0074

Anda mungkin juga menyukai